全胃肠外营养整理
全胃肠外营养(TPN)
㈡需补给量： ● 10% Cal. Gluconate：10 ～ 20ml ● 25% Mag. Sulfate：5 ～ 10ml ●甘油磷酸钠：10ml ●5% Sod.Bicarbonate(mmol):(12mmol=1.0g) (22-HCO3-)×0.2W(kg)
生长激素
●高代谢贮氮功能低患者 ●增加蛋白质合成，增强免疫功能
TPN适应证
首选适应证
●肠瘘 ●短肠综合征 ●大面积烧伤 ●急性肾衰 ●肝功能衰竭
次选适应证
●大手术围手术期 ●急性重症胰腺炎 ●放化疗严重胃肠道反应 ●放射性肠炎 ●术后肠梗阻 ●Crohn病 ●溃疡性结肠炎
途径与方法
㈠途径： ①经周围静脉：短于２周 ②经中心静脉(PICC)：护理！ ㈡方法： 无菌配制三升袋 输液泵24h递增量静滴
病例分析
病例1：患者男，67岁，60kg，因“突发剑突 下痛８小时”入院，既往胆囊结石病史，诊断为 急性胆源性胰腺炎(重症)，APACHEⅡ评分12分， 急诊行胆囊切除＋T管引流术。 术后第２天，T39oC ，术后第1天尿量1100ml， 胃肠减压量900ml，T管引流量400ml，血[K+][Na+] 分别为4mmol/L、140mmol/L。拟今日行TPN，请开 出TPN配方。其中抗生素使用如下： Inj.N.S. 50ml i.v. Inj.Ceftazidime 1.0 B.i.d Inj.Tinidazole 100ml i.v 50ml 1500ml 250ml 250ml 750ml 250ml 60ml 1Vial 18u
i.v.drop
all-in-one 150 ～ 200ml/h
思考题
病例2：患者女，67岁，50kg，结肠癌术后 (T4 N2 M0 ) 3周，行开普拓＋5-氟脲嘧啶＋亚叶酸 钙方案化疗，既往无特殊病史，今为化疗第2天， 精神食欲差，昨呕吐5次含胆汁胃内容物约1000ml， 腹泻8次量约500ml，尿量800ml。因完全不能进食， 拟行TPN，试给出配方。提示： ●总补液量＝生理需要量2.0L＋额外丢失量1.5L ●总能量需要：50kg×25kcal/kg=1250kcal ●能量比：脂肪乳/葡萄糖＝5:5 、4:6 、3:7 ●非蛋白热卡/氨基酸：1250÷150×6.25=52g
肠外营养
肠外营养【定义】全胃肠外营养（ total parenteral nutrion，TPN，以下称肠外营养）系指通过非消化道（静脉）途径提供完整和充足的营养素，包括水、碳水化物、氨基酸、脂肪、矿物质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。
【适应症】（－）医院内肠外营养1、因疾病或治疗需要不能经消化道补充营养者胃肠道消化和吸收功能障碍、消化道梗阻、重症胰腺炎、短肠综合征、腹膜炎、放射性肠炎、严重腹泻不宜手术的小肠缺血性疾病、硬皮病、系统性红斑狼疮和类胶原血管病等。
2、不宜经消化道补充营养时急性胰腺炎，消化道瘘，肠道炎性疾病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎、出血性肠炎），肝、肾功能衰竭，难治性腹泻，咽部瘘，消化道出血等。
3、不易经消化道摄食时神经性厌食、妊娠呕吐或其他顽固性呕吐、肿瘤放疗或化疗出现消化道反应、骨髓移植、严重口腔溃疡或损伤。
4、经消化道摄食可能产生并发症时昏迷、脑血管意外、吞咽反射差、气管食管瘘、破伤风、辅助呼吸。
5、较大的手术前后:预计术后可能出现并发症或术后5～7d内不能恢复正常饮食者、腹腔残余脓肿和伤口裂开等。
6、中、重度应激者：创伤、灼伤、神经系统损伤、严重感染和高分解代谢状态。
7、肿瘤辅助治疗。
8、蛋白质-热量营养不良。
9、致婴幼儿营养不良的疾病：低体重儿或不能正常摄食的早产儿、重度营养不良、难治性腹泻、坏死性小肠结肠炎、先天性胃肠道畸形、破伤风（其余参照成人适应证）。
（二）家庭肠外营养：病情稳定但需长期肠外营养支持者：包括蛋白质-热量营养不良、短肠综合征、肠道炎性疾病、消化和吸收功能障碍、不完全性肠梗阻、部分肿瘤患者。
【营养支持的基本需要量】（一）营养支持的基本需要量1、热量每日105～125kJ（25～30kcal）/kg.也可自Harris和Benedict 公式计算基础热能消耗（BEE）来估计基本需要量,所得千卡（kcal）×4.18=千焦耳（kJ）.长期禁食状态下能量消耗将减少10%～15%.当存在发热、应激、活动等因素时，热量需要增加，称之为实际总热量消耗。
全胃肠外营养与全合一
全胃肠外营养与全合一(TPN & AIO)一、TPN的概况全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition, TPN) 是指通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。
目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。
由于TPN 所供给的营养素不需要经过胃肠道即可直接被机体组织所利用，所以也称TPN为人工胃肠道。
自20世纪60年代末TPN在国际上广泛用于外科，并迅速发展，被公认为20 世纪近代外科的重大进展之一。
根据美国肠内肠外营养学会(ASPEN)统计，全美有60万人/年在使用营养支持治疗，并且TPN已经走出医院，进入家庭，每年约有7000人进行家庭TPN。
我国开展TPN也已有二十多年历史，并且创造了靠TPN维持妊娠全过程并获得分娩成功的首例世界记录。
随着医药事业的发展，TPN 在我国的临床应用也日益广泛，不但外科和儿科开展肠外营养，而且普及到内科、妇产科、肿瘤科等等。
TPN具有双重含义。
一是Pareteral即肠外之义，它是指当胃肠道不能用于供给营养或不能供给足够的营养，就必须从胃肠外供给，所以TPN 的概念在理论上包括从静脉、动静脉导管、肌肉、皮肤，甚至腹（膜）腔提供营养。
另一含义也许是更重要的，即Total（完全），要求输入的营养素的“质”和“量”能满足一个正常人或病人所需的“全部”营养。
不能低于正常而达不到营养支持的效果；也不能“过高”，“过高”反而给病人带来许多危害。
TPN对其适应症患者有显著效果，可降低死亡率，提高治愈率，加快康复，缩短住院时间。
但在应用过程中，尤其行中心静脉输入的TPN从中心导管的插入和维护，营养液的配制，液体输入速度的控制，到代谢方面的监测，不良反应的防治等都必须严格按操作规程执行，一个环节上的失误就可能发生严重的并发症，甚至危及病人的生命。
所以有必要系统学习和掌握TPN这一门现代技术。
二、TPN的营养成份（一）碳水化合物是供能的基本物质，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能量。
全胃肠外营养的配置与使用
举例说明TPN液计算方法
一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、 无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般配方
王晓波
步骤一：首先计算总热量
总热量：25-35Kcal/Kg/d 一般取最低：50×25=1250 Kcal
王晓波
步骤二：先计算氨基酸
有两种算法： ①按公斤体重：0.8-1.2g/kg/d 本患按第一种算法：0.8×50=40g ②按热氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25 第二种算法：1250/150=8.3，8.3×6.25=51.9g
众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险
王晓波
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证
TPN输入途径
1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）
王晓波
王晓波
王晓波
王晓波
配制肠外营养液的环境和设备要求
肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室， 甚至院外的病人使用。在我国目前情况下多在病区中配制， 病人和（或）其家属经专门培训后在家中自行配制所需的 肠外营养液。
30~35
1.5~2.0
90~120:1
烧伤面积 ＞ 40％ 35~40
2.0~2.5
90~120:1
NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
王晓波
总热量
总热量 25-35Kcal/Kg/d
轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的 Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发
pediatric patients. 2007,JPEN
全胃肠外营养护理
学习目标：
能描述肠外营养的概念 列出肠外营养营养适应症和禁忌症 能阐明营养状况的评定指标、营养不良的分类及能量需
要 概括肠外营养的营养制剂、途径和方法 运用相关知识，实施肠外营养病人的护理
肠外营养
全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）
• 实验室检测
➢内脏蛋白 ：血清清蛋白(白蛋白)、转铁蛋白及前白 蛋白
➢氮平衡
➢免疫指标
✓营养物质的需要量
• 基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE） • 静息能量消耗（resting energy expenditure, REE） • 实际能量消耗（actual energy expenditure, AEE） • 简易估算：基本需要量为25~30kcal/(kg·d)
健康教育 1、长期摄入不足或因慢性消耗性疾病导致营
养不良的病人应及时到医院检查和治疗。 2、病人出院时，若营养不良尚未完全纠正，
应继续增加饮食摄入，病定期到医院复诊。
谢谢！
(二)肠外营养禁忌症
胃肠功能正常、适用肠内营养或5天可恢复胃肠功能者 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 严重代谢紊乱需要控制者
营养状态的评定与营养风险筛查
• 健康史
• 人体测量
➢体重
近期体重变化（√）
➢体质指数（body mass index, BMI）
➢三头肌皮褶厚度 、上臂肌围
（三）肠外营养液的输注方法
✓ 持续输注法
• 全营养混合液（total nutrient admixture, TNA）
✓ 单瓶输注ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肠外营养（TNA）
完全胃肠外营养名词解释
完全胃肠外营养名词解释完全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN），又称全静脉营养，是指通过静脉输注的方式，将所有营养物质直接输送到患者体内，以维持患者的营养供应。
TPN常用于无法通过口服或肠道摄入营养的病患，如重症脑损伤、胃肠道手术、肠梗阻等。
TPN提供的营养物质包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质和微量元素等。
其中，蛋白质是构成人体组织的基本成分，用于修复和维护组织功能。
脂肪是能量来源，同时也是脂溶性维生素的运载体。
碳水化合物是主要能量来源，能提供思维、运动等活动所需的能量。
维生素和矿物质是人体正常代谢所必需的物质，可以维持身体的正常功能。
TPN的制备需要严格的操作规范，并通过专业人员配制，确保配制液的营养成分的质量和安全性。
一般来说，TPN的制备过程包括计算配方、准备成分、混合和储存等环节。
在计算配方时，需要根据患者的营养需求和体重情况，合理确定蛋白质、脂肪和碳水化合物的比例，并补充足够的维生素和矿物质。
准备成分时，需要使用无菌仪器和器具，确保成分的无菌和安全。
在混合过程中，需要严格控制成分的比例和混合的时间，以保证配方的均匀性和稳定性。
最后，制备好的TPN配方需要储存在合适的环境条件下，以防止微生物的污染。
TPN的使用需要密切监测患者的营养状况和生化指标，并根据需要进行调整。
常见的监测指标包括体重、血糖、电解质、肝功能、肾功能等。
同时，也需要注意患者的排泄情况，确保充分的水分摄入和排泄，以维持正常的水电解质平衡。
总的来说，TPN是一种通过静脉输注的方式，将所有营养物质直接注入患者体内的营养支持方法。
它的使用需要严格控制配方的质量和安全，并且需要密切监测患者的营养状况和生化指标，以提供合适的营养支持。
全胃肠外营养
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TPN的组成-----谷氨酰胺
在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰 腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物， 促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的 合成。
水溶性差，目前应用二肽物质 （丙氨酰－谷氨酰胺）
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肠内及肠外营养临床诊疗指南
常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨 酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和 免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较
脂肪乳氨基酸葡萄糖（卡文）
三升袋配方
普通外科术后
• • • • • • • • • • • • • • 10%葡萄糖 1000ml 50%葡萄糖 200ml 30%脂肪乳 250ml 8.5%乐凡命 750ml 丙氨酰谷氨酰胺 100ml 水乐维他 1支 安达美 10ml 维他利匹特 10ml 格利福斯（有机磷酸盐） 10ml 10%氯化钠 80ml 10%Kcl 40ml 10%葡萄糖酸钙 10ml 25%硫酸镁 10ml 胰岛素 24u
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TPN的组成-----氨基酸
• • • • 是肠外营养的唯一氮源。 成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d） TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d 热量与氮之比为100~150:1 ，此时氨基酸利 用最佳。
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外科病人能量和蛋白质需要量
病人条件 正常-中度营养不良 中度应激 高代谢应激 烧伤 能量Kcal/kg/d 20-25 25-30 30-35 35-40 NPC:N 150:1 120:1 90-120:1 90-120:1
配制三升袋时注意事项
• 混合顺序：电解质、胰岛素加入葡萄糖中；水溶性维生素 加入氨基酸中；脂溶性维生素加入脂肪乳中。将氨基酸、 葡萄糖、盐水加入三升袋后将脂肪乳加入三升袋内。在此 过程中应轻轻摇动三升袋，使袋内的药液充分混合均匀， 混合应不间断地一次完成。 • 营养液中不要加入其他药物； • 营养液应现配现用； • 钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。加入氨基酸 再次检查袋内有无沉淀，如确认无沉淀，再加入脂肪乳液 体。 配好的营养液袋上写明床号，姓名，配置时间。 •
外科补液+全胃肠道外营养
外科补液+全胃肠外静脉营养（TNA）一、外科补液：0.9%NS(生理盐水),5%GNS(糖盐),5%GS(葡萄糖)【原则：液体量、成分（钠、钾、热量）、速度】正常成年人日常生理需要（液体）量：2000ml~2500ml /天日需要钠量：4.5g Na+【5% GNS 500 ml或0.9% NS 500 ml可以补足】日需要（热能）能量：25-30 Kcal / Kg（千卡路里）任何一种氨基酸含氮量都是16%临床上：【氮/热量（比）：1/100~1/25，按1/100计算为最少日需要氮量】【1g葡萄糖含4卡路里cal】【1g蛋白质含4卡路里cal】【1g脂肪酸含9卡路里cal】日补液总量=日常生理需要量+额外丢失量（气管切开、出汗）+1/2已丢失量（公式）钠（17mmol Na＋＝1gNacl）补钠公式：简易公式：轻度低钠：0.5g/Kg (假如60Kg体重轻度低钠，需要补30g钠/天)中度低钠：0.5g~0.75g/Kg重度低钠：>0.75g/Kg重度低钠＜120mmol/L，中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L（低钠）需补充的钠量（mmol）＝【血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）】×kg×0.6（女性为0.5）（当天先补1/2量＋正常日需量4.5g＝补钠量）（临床上常用3% Nacl 250 ml）（高钠）补水量（ml）=【血钠测得值（mmol/L）－血钠的正常值（mmol/L）】×kg×4（等渗）补等渗盐水量（L）=HCT红细胞压积上升/HCT正常×kg×0.25对已有低容量性休克（失血性休克），说明失去细胞外液达5%，血液占细胞外液的1/4，即体重的5%按60Kg来计算，需马上补充含钠等渗液60Kg×5%=3000g=3000ml(1g=1ml),临床上常用NaHCO3与Nacl、糖的复合液【休克血压：收缩压<90mm Hg，舒张压<60 mm Hg，脉压差<30 mm Hg】【失血量（缺氧临界值：HCT30％-35％）】低于总血量10％=500ml 【可代偿】达总血量10％-20％= 500-1000ml【根据有无容量不足临床症状，一般可代偿，适当补液】达总血量20％=1000ml 【补液，适当输红细胞】总血量<30％=1500ml【不输全血】总血量>30％=1500ml【输全血和红细胞各半】总血量>50％=2500ml【输大量库存血，其他特殊成分】【输血并发症－溶血反应】1）抗休克：晶体、胶体液及血浆以扩容2）保护肾功能：5％NaHCO3溶液250ml静滴【碱化尿液】3）DIC明显：肝素治疗4）血浆交换治疗。
a完全胃肠外营养
力太(丙氨酰谷氨酰胺 50ml:10g) 适应于肿瘤、免疫缺陷、高分解状态、TPN病人(0.35~0.5g/kg) －但重症 患者使用谷氨酰胺要谨慎。应避免单独输注，应 在TPN时全合一输注或单独补充时应与氨基酸混合输注。
尤文（ω3鱼油脂肪乳注射液）：50ml 100ml 精制鱼油 5.0g 10.0g二十碳五烯酸(EPA) 0.625-1.41g 1.25-2.82g二十二碳六烯酸(DHA) 0.72-1.545g 1.44-3。具有抗炎、免疫调节、 抗癌作用。可用于肿瘤患者、炎症性疾病、手 术或创伤应激、 危重症患者等 。只有当ω6/ω-3保持一定比例时才能保证适当的 免疫应 答，最合理的ω-6/ω-3比值似乎是2:1-4:1。
➢ 危重患者
低热高蛋白：总热量:20~25kcal/kg，平衡氨基酸:1.5~2.0g/kg
在严重创伤、感染等应激初期，机体循环、呼吸系统及内循环多不稳定，需积极纠正休克、酸碱及电解 质失衡，在机体循环、呼吸系统及内循环稳定后再开始考虑营养支持。因此，危重患者发病初期，以补 充单纯液体、电解质及100-200g葡萄糖为佳。病情稍稳定后，如需营养支持，非蛋白热卡控制在 20kcal/kg左右。进入平稳期后，非蛋白热卡增至25~30kcal/kg。
平衡氨基酸：80g 脂肪：90g（结构脂肪乳+鱼油）， 葡萄糖：200g 非氮热卡 1610KCal， 脂肪供热 50.3% 丙氨酰谷氨酰胺 20g
肠外营养配方3
肠外营养配方4
➢ 特殊患者的营养支持
危重患者 心功能不全的患者 肾功能不全的患者 肝功能不全的患者 呼吸功能不全的患者 肿瘤的患者 肥胖的患者 高脂血症的患者 老年的患者 再喂养综合征的患者
肠外营养
肠外营养【定义】全胃肠外营养（ total parenteral nutrion，TPN，以下称肠外营养）系指通过非消化道（静脉）途径提供完整和充足的营养素，包括水、碳水化物、氨基酸、脂肪、矿物质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。
【适应症】（－）医院内肠外营养1、因疾病或治疗需要不能经消化道补充营养者胃肠道消化和吸收功能障碍、消化道梗阻、重症胰腺炎、短肠综合征、腹膜炎、放射性肠炎、严重腹泻不宜手术的小肠缺血性疾病、硬皮病、系统性红斑狼疮和类胶原血管病等。
2、不宜经消化道补充营养时急性胰腺炎，消化道瘘，肠道炎性疾病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎、出血性肠炎），肝、肾功能衰竭，难治性腹泻，咽部瘘，消化道出血等。
3、不易经消化道摄食时神经性厌食、妊娠呕吐或其他顽固性呕吐、肿瘤放疗或化疗出现消化道反应、骨髓移植、严重口腔溃疡或损伤。
4、经消化道摄食可能产生并发症时昏迷、脑血管意外、吞咽反射差、气管食管瘘、破伤风、辅助呼吸。
5、较大的手术前后:预计术后可能出现并发症或术后5～7d内不能恢复正常饮食者、腹腔残余脓肿和伤口裂开等。
6、中、重度应激者：创伤、灼伤、神经系统损伤、严重感染和高分解代谢状态。
7、肿瘤辅助治疗。
8、蛋白质-热量营养不良。
9、致婴幼儿营养不良的疾病：低体重儿或不能正常摄食的早产儿、重度营养不良、难治性腹泻、坏死性小肠结肠炎、先天性胃肠道畸形、破伤风（其余参照成人适应证）。
（二）家庭肠外营养：病情稳定但需长期肠外营养支持者：包括蛋白质-热量营养不良、短肠综合征、肠道炎性疾病、消化和吸收功能障碍、不完全性肠梗阻、部分肿瘤患者。
【营养支持的基本需要量】（一）营养支持的基本需要量1、热量每日105～125kJ（25～30kcal）/kg.也可自Harris和Benedict公式计算基础热能消耗（BEE）来估计基本需要量,所得千卡（kcal）×4.18=千焦耳（kJ）.长期禁食状态下能量消耗将减少10%～15%.当存在发热、应激、活动等因素时，热量需要增加，称之为实际总热量消耗。
胃肠外营养需要了解的基础知识
胃肠外营养需要了解的基本知识：一、概念：全胃肠外营养（TPN total parenteral nutrition）由美国Dudrick 和Wilmore在1967年提出，也称全静脉营养（TEN），是指通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。
目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。
使病人在不进食的状况下可以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合，幼儿可以继续生长和发育。
二、目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱。
三、原则：①支持的营养物质由氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素、电解质和水混合组成；②减少葡萄糖负荷，30-50%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；③每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；④液体总量、非蛋白热卡、总氮、热氮比、渗透压及pH值四、适应证:任何原因导致的4-5天不能经胃肠进食的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等。
相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。
五、每日所需热量的计算一种方法是根据较经典的Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）值，又称基础代谢率（basal metabolic rate，BMR），所得为千卡，乘以4.18，可换算为千焦耳（kJ）。
男：BEE=66+5H+13.8W-6.8A 女：BEE=655+1.9H+9.6W-4.7A式中H为身高（cm），W为体重（kg），A为年龄（岁）实际能量消耗的计算：AEE=BMR×AF×IF×TFAF（activity factor）为活动因素：完全卧床时为 1.1，卧床+活动为1.2，正常活动为1.3。
IF（injury factor）为手术创伤、感染因素：根据手术创伤和感染程度不同，系数各异，如中等手术为1.1，败血症为1.3，腹膜炎为1.4等。
全胃肠道外营养支持
全胃肠道外营养支持对不能自胃肠道供给足够营养物质的患儿可经静脉途径给予机体所需的营养物质，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素、微量元素、电解质和水，称为全胃肠道外营养(totalparenteral nutrition，TPN)，又称全静脉营养。
如患儿可经胃肠道获得部分营养物质，尚需经静脉补充不足，则称为部分胃肠道外营养(PPN)。
国内外众多研究和临床实践证明，TPN对于提高危重患儿的救治成功率，改善患儿的生活质量有显著作用。
一、原理在严重创伤和重症感染后，患儿出现高代谢和高分解状态，糖原消耗及脂肪动员，可出现负氮平衡，血浆蛋白降低，抗体形成减少，全身抵抗力低下，形成难以控制的感染症、细胞功能损害，甚至恶病质。
营养支持是适应机体高代谢、高分解反应的特点，满足机体代谢能量和蛋白质需要量的增加，维持或增强机体对抗感染的防御机制以及促进损伤后期组织的修复。
二、适应证危重患儿如不能由胃肠道得到足够的营养供应时，即应考虑给予静脉营养：1.处于应激或高代谢状态的危重症患儿如严重感染、烧伤、多器官功能衰竭。
2.患儿营养状况良好，但预计2周或更长时间内不能进食(包括鼻饲)。
3.患儿营养状况差，5天以上不能经胃肠道提供营养或3～5天内经胃肠道提供营养少于需要量的80%，或每天经胃肠道提供营养少于需要量的60%，持续1个月以上。
4.重度营养不良。
三、操作步骤全合一TPN营养液的配制：近年来认为全合一营养液不影响疗效，且更实用方便。
1.用物准备根据医嘱备好药物、一次性全静脉营养输液袋、不同规格一次性注射器数支(一种药物用1支注射器，不能混用)、消毒用物、无菌手套、无菌纱布、无菌棉签、弯盘等。
2.配制①常规消毒药物。
②将电解质(10%氯化钾注射液等)加入氨基酸溶液或葡萄糖液中，充分混匀。
③注射用水溶解水溶性维生素和脂溶性维生素，水溶性维生素加入氨基酸溶液或葡萄糖液中，脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。
或将水溶性维生素溶解至脂溶性维生素中，充分混匀后加入脂肪乳剂中，混匀。
全胃肠外营养与全合一
全胃肠外营养与全合一(TPN & AIO)一、TPN的概况全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition, TPN) 是指通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。
目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。
由于TPN 所供给的营养素不需要经过胃肠道即可直接被机体组织所利用，所以也称TPN为人工胃肠道。
自20世纪60年代末TPN在国际上广泛用于外科，并迅速发展，被公认为20 世纪近代外科的重大进展之一。
根据美国肠内肠外营养学会(ASPEN)统计，全美有60万人/年在使用营养支持治疗，并且TPN已经走出医院，进入家庭，每年约有7000人进行家庭TPN。
我国开展TPN也已有二十多年历史，并且创造了靠TPN维持妊娠全过程并获得分娩成功的首例世界记录。
随着医药事业的发展，TPN 在我国的临床应用也日益广泛，不但外科和儿科开展肠外营养，而且普及到内科、妇产科、肿瘤科等等。
TPN具有双重含义。
一是Pareteral即肠外之义，它是指当胃肠道不能用于供给营养或不能供给足够的营养，就必须从胃肠外供给，所以TPN 的概念在理论上包括从静脉、动静脉导管、肌肉、皮肤，甚至腹（膜）腔提供营养。
另一含义也许是更重要的，即Total（完全），要求输入的营养素的“质”和“量”能满足一个正常人或病人所需的“全部”营养。
不能低于正常而达不到营养支持的效果；也不能“过高”，“过高”反而给病人带来许多危害。
TPN对其适应症患者有显著效果，可降低死亡率，提高治愈率，加快康复，缩短住院时间。
但在应用过程中，尤其行中心静脉输入的TPN从中心导管的插入和维护，营养液的配制，液体输入速度的控制，到代谢方面的监测，不良反应的防治等都必须严格按操作规程执行，一个环节上的失误就可能发生严重的并发症，甚至危及病人的生命。
所以有必要系统学习和掌握TPN这一门现代技术。
二、TPN的营养成份（一）碳水化合物是供能的基本物质，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能量。
全胃肠外营养
TPN 组成
氨基酸������
5.分平衡型和特殊型。 6.芳香氨基酸(aromaticamino-acids, AAA)
包括苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在 肝脏代谢。
支链氨基酸(branched chain amino-acids, BCAA)包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸， 属EAA，主要在肌肉代谢，可通过血脑屏 障，在肝性脑病时应
TPN 组成
氨基酸 1.是肠外营养的唯一氮源。 2.蛋白质含氮量:16% ,蛋白质系数:6.25;成人在基
础需要量的情况下，每日最低供应量为氮 0.1~0.2g/kg/d，即复方氨基酸0.7g/kg/d； 3.实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日 至少应供应复方氨基酸1g/kg/d； 4.热量与氮之比为100~150:1 ，此时氨基酸利用 最佳。
全胃肠外营养
Total Parenteral Nutrition 林海燕
全胃肠外营养 （Total ParenteralNutrition，TPN）
又称静脉高营养（Intravenous Hyperlimentation，IVH），即不经口也不 经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养 液来供应病人所需要的全部营养物质。
������ ①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％。 ������ ②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 ������ ③放射性肠炎。 ������ ④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。
3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，
若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。
TPN 组成
TPN 的并发症
TPN 的并发症
TPN 的并发症
全胃肠外营养名词解释
全胃肠外营养名词解释全胃肠外营养（TotalParenteralNutrition，简称 TPN）是指不经胃肠道而直接静滴输入患者体内的营养支持，通常用于治疗患者营养缺乏的病情。
全胃肠外营养的术语意思是“非肠道的营养支持”，它直接把营养物质注入到血液中，亦可称为“全身性营养状态”或“非肠道性营养支持”。
全胃肠外营养是一种特殊的营养支持措施，它可以快速和有效地恢复或维持患者的营养水平。
这种治疗方式能够改善患者的营养状况，增加其免疫功能，从而改善患者的康复过程。
研究表明，全胃肠外营养能够改善患者住院的时间，减少患者的护理成本，提高患者的生存率。
全胃肠外营养的营养组成主要包括蛋白质、脂肪和碳水化合物。
蛋白质是机体内重要的物质，可以促进细胞再生，维持正常的新陈代谢。
脂肪有助于促进新陈代谢，通过细胞脂新陈代谢促进生长和发育，维持正常的消化系统功能。
碳水化合物是机体内具有重要活动作用的物质，如果患者摄入不足可能引起贫血，影响治疗效果。
全胃肠外营养的其他成分包括矿物质和维生素，以及一些药物。
矿物质参与体内许多生理过程，如新陈代谢、控制水和电解质平衡等。
维生素是一类对机体健康极为重要的物质，它们参与蛋白质、碳水化合物和脂肪代谢，促进机体正常活动，延缓衰老过程。
一些药物，如利尿剂、抗凝药和补液剂，也可以通过全胃肠外营养的方式使用，以改善患者的身心状况。
因为外科手术、烧伤、肠道受损和营养缺乏等原因，患者可能需要接受全胃肠外营养支持。
接受全胃肠外营养支持的患者在住院期间要接受严格的监测，包括护士每日测量体重，定期给予抗生素，全面评估患者营养状况。
全胃肠外营养也存在一些不足，其中最常见的有感染、血栓形成和生理机能失调。
此外，全胃肠外营养长期使用会增加患者因肝损害、营养失衡和代谢障碍而死亡的风险。
全胃肠外营养存在广泛的应用，它在治疗元营养不良，慢性疾病，重症疾病以及恢复期等等方面都有重要作用。
但是，由于上述不足，它必须与其他治疗方式相结合，以达到最佳效果。
全胃肠外营养
Total Parenteral Nutrition
Hale Waihona Puke 配制中的混合������先将胰岛素加入葡萄糖或氨基酸溶液中;
������ 将微量元素(复方安达美)制剂加入氨基酸内;
������磷制剂加入氨基酸或葡萄糖中; ������ 电解质加入葡萄糖溶液中;
������高渗葡萄糖或高渗盐水, 分别加入葡萄糖或空瓶;
������ 用脂溶性维生素溶解水溶性维生素粉剂后, 加入脂肪乳 剂中。将加了成分的氨基酸、葡萄糖, 分别经过滤输 注管, 滤入至3 L袋内。在滤入混合过程中, 轻轻摇动, 并用肉眼检查袋中有无沉淀和变色等现象。确认无误 后, 再将脂肪乳加入3 L 袋内。过滤完毕后, 排净3 L 袋内的空气, 关闭过滤管道开关, 拔除过滤管道, 用无 菌纱布封好接头, 贴上标签(科别、病区、床号、姓名、 液体总量、主要电解质、胰岛素、配制时间、配制人 员、需特殊的说明等)。
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全胃肠外营养（TPN）的临床应用〖查阅：365次〗〖发布时间：2008年6月27日〗〖返回〗〖关闭页面〗全胃肠外营养（TPN）的临床应用1967年StanleyDudrick与DouglasWilmore采用中心静脉输入高热能与氮源在临床获得成功，提出了全静脉营养(Total Parenteral Nutrition，简称TPN)也称全胃肠外营养的理论。
TPN治疗技术对提高危重患者的治愈率及重大手术的成功率有积极作用。
它可以保护和支持器官、组织的结构与功能，维护细胞的正常代谢，参与机体生理功能和免疫功能的调控与修复，促进患者康复，从而缩短住院时间和康复时间。
近年来，TPN作为一种特殊而有效的营养支持方式越来越受到肯定。
为了强调所提供营养的完整性和有效性，保证机体组织的利用和合成，1983年又提出了以全营养混合液(Total Nutrition Admixture，简称TPN)方式应用于肠外营养支持的概念。
TPN又称“全合一(All mOne，简称AIO)”，是将机体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等7大营养要素在无菌条件下，按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管的方式直接输入机体的注射液。
采用TPN的方式消除了传统配液方式的某些弊端，具有以下优点：一次性无菌条件下配制，减少污染机会；以较佳的热氮比和多种营养物质组合后同步进入体内，可提高氮的利用，提高营养支持的效果；减少诸如高血糖、脂血症等并发症的发生；简化护士操作，便于管理等。
随着TPN的应用越来越广，它在临床营养实践中的不少问题也暴露出来。
例如对机体代谢特点缺乏了解，特别是对处于病理状态时的特点缺乏了解，以至制定的配方有不妥之处；对各种成分制剂问配伍变化缺乏前瞻性的掌握，以致影响TPN溶液的稳定；不熟悉各种营养制剂的特点，未能恰当地选择使用等。
本文就TPN应用中存在的上述问题进行简要综述。
1.TPN的成分和作用1.1碳水化合物碳水化合物的主要作用是提供能量和生物合成所需的碳原子。
其中葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，因此是TPN热能的主要来源。
1 g葡萄糖提供4 kcal热量。
目前较常用有5％、10％、25％、50％等规格的注射液。
70％葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。
但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病、手术或创伤所致的胰岛素不足的病人需要补充外源性胰岛素。
其它的糖类物质如果糖，麦芽糖，醇类如山梨醇、木糖醇，乙醇等也可酌情选用。
最新研究表明，在应激状态下，如术后、严重感染及烧伤患者，葡萄糖、果糖加木糖醇按8：4：2的比例混合供给，能达到最好的代谢效应。
这是因为输液的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成。
目前，日本已有2种这样的混合制剂出现。
我国目前尚无该类制剂，但其有效控制血糖水平的优点已经受到瞩目。
1.2脂肪以乳剂形式用于临床，是TPN中重要的营养物质。
它含热量高，氧化lg脂肪可提供9 kcal的热量，同时还可为机体提供必须脂肪酸，并促进脂溶性维生素的吸收。
根据脂肪乳中甘油三酯碳链的长短，可分为长链脂肪乳(LCT，14～24个碳原子)、中链脂肪乳(MCT，6～12个碳原子)及短链脂肪乳(2～4个碳原子)。
LCT脂肪乳能提供人体的必需脂肪酸，但其氧化代谢速度较慢；与之相比，MCT具有代谢速率较快、基本不在组织内沉积、较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能等优点，因而特别适用于危重患者和肝功能不良者，用于新生儿的治疗也较安全。
不过，MCT不能提供必需脂肪酸，大量输注还会产生毒性，因此临床一般应用LCT与MCT各占50％的物理混合制剂，以达到扬长避短的效果。
短链脂肪酸尚处于动物实验和临床试验阶段。
目前，临床上TPN支持中应用最广泛的脂肪乳剂是英脱利匹特(无锡华瑞)，它以精制大豆油为甘油三酯来源，卵磷脂为乳化剂，甘油为张力剂组成，属长链脂肪乳剂，其中约60％的脂肪酸是必需脂肪酸。
脂肪乳基本上是等渗液，可适用于外周静脉营养，具有热量高、不需胰岛素参与、无高渗性利尿等优点。
临床上有10％、20％、30％等规格，主要用于急性坏死性胰腺炎、肾功能衰竭、创伤及其他重症患者的营养，也可用于早产儿的治疗。
此外，中，长链混合制剂在临床的应用也较广泛。
在肠外营养中应用葡萄糖和脂肪“双重能量系统”给患者提供平衡热量输入有多个优点：脂肪乳是等渗的，单位体积含热量高；双重能量系统比单一能量系统更为有效，更具省氮效应；能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖和渗透压增高、肝脏脂肪浸润等并发症；CO2产出减少，可减轻肺组织负荷；水钠潴留显著减少；可防止必需脂肪酸的缺乏。
肠外营养治疗时作为提供能源的碳水化合物和脂肪的理想配比尚未完全确定，一般主张脂肪乳剂提供热量不要多于总热量的50％。
复旦大学附属中山医院的研究结果显示，在术后早期的TPN中，采用2：1的糖脂热量比例可获得最佳的氮平衡，且不影响肝功能。
1.3氨基酸氨基酸是构成蛋白质的基本单元，用以纠正机体蛋白质供应不足所引起的恶性循环，是TPN的氮源，而不是主要的供能物质。
人体所需的氨基酸按生理功能可分为必需氨基酸，半必需氨基酸和非必需氨基酸三类。
目前TPN选用的氨基酸多为平衡型氨基酸溶液，它适用于普通成人的营养支持。
此种氨基酸液含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，同时还要多提供非必需氨基酸，其中必需氨基酸应占到总供氮量的40％以上，才能具有较高的生物值。
某些氨基酸含量不足时，蛋白质合成将受到影响，多余时又将作为能量消耗而造成浪费。
目前，国内主要有天津的8.5％氨复命14S、无锡华瑞的7％凡命、8.5％及11.4％乐凡命等。
另外，针对有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中的某一氨基酸，已研制出专科或专病用氨基酸制剂作为氮源。
主要包括肝病用氨基酸溶液(15·氨基酸800、安肝平等)、肾病用氨基酸溶液(肾必安等)、创伤用氨基酸溶液(15·氨基酸HBC)、小儿专用氨基酸溶液(如上海的小儿氨基酸注射液、天津的爱咪特)等。
还有一些处方中另外添加了谷氨酰胺(商品名：力太)，谷氨酰胺具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素进入血液的作用，对危重病人、长期肠外营养者有较好疗效。
但因价格昂贵，使临床使用受到限制。
1.4电解质电解质的功能为维持血液的酸碱平衡和机体细胞正常的生理功能，保持机体内环境的稳定。
用于TPN的电解质包括Na+、K+、Mg2+、Ca2+、PO43-、Cl-，常用的制剂有10％氯化钠、10％氯化钾，10％葡萄糖酸钙、25％硫酸镁等。
钠、钙、镁等电解质可按每日需要量供给。
由于高渗糖的代谢与蛋白质合成都需要钾的参与，故钾的需要量可大些。
磷的补充不容忽视，否则易出现低磷性昏迷或失口觉异常等。
磷的填加分无机磷和有机磷两类，无机磷在配制中与Mg2+、Ca2+易形成沉淀，所以一般不用，而使用有机磷制剂如格利福斯，可避免沉淀。
每天10ml(10ml／支)能满足成人对磷的代谢需求，但严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。
当然电解质日补充量并非是固定不变的，主要是根据机体每日丢失的量再结合生化检测数据，进行综合分析加以调整，以满足机体所需。
电解质补充原则应突出“平衡”的特点。
1.5维生素维生素可维持人体正常代谢和生理功能。
三大营养成分的正常代谢以及某些生化生理功能的进行都需要有各种维生素的参与。
处于应激状态(手术、烧伤、败血症等)的危重病人，维生素的需要量则显著增加。
人体所需的维生素有脂溶性和水溶性两大类。
目前临床上常用的水溶性维生素制剂是水乐维他，内含9种维生素(维生素B1、B2、B3、B12、维生素C、生物素、烟酰胺、泛酸及叶酸)，脂溶性维生素为维他利匹特，内含4种维生素(维生素A、D2、E、K1)，在应用时须注意：(1)脂溶性维生素在体内具有蓄积性。
(2)该制剂大多数为商品化的复合制剂，均按每日推荐量配比。
(3)在感染、手术等应激状态下，对维生素C、维生素B6需要量增加。
l.6微量元素微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要和特殊的生理功能。
微量元素是某些酶、维生素和激素的活性因子，主要参与氧的贮存和电子传递，遗传和自由基的调节。
长期应用TPN会发生微量元素缺乏，应及时补充。
临床上最常用的微量元素制剂是安达美，内含铁、锌、锰、铬、铜，硒、钼、氟、碘等10种元素。
类别通用名商品名规格其他葡萄糖5%GS、10%GS、5%GNS 100 ml～500 ml 1G=4Kcal50%GS 20 ml、250 ml25%GS 20 ml氨基酸复方氨基酸（18AA-Ⅱ）乐凡命8.5%×250 ml 总氨基酸85 g /L脂肪乳脂肪乳英脱利匹特20%×250 ml20%250ML=500Kcal30%×250 ml30%250ML=500Kcal卡路20%×250 ml维生素脂溶性维生素维他利匹特10 ml水溶性维生素水乐维他冻干制剂维生素C 2.5 g维生素B6 50 mg其他微量元素注射液安达美10 mlKCL 1 g葡萄糖酸钙 1 g10%氯化钠 1 g脂肪乳氨基酸（17）卡文1920 ml 11%葡萄糖1180ml；氨基酸(凡命18 Novum)400ml；脂肪乳(英脱利匹特20%)340ml；总能量( kcal )1400克灵麦氨基酸葡萄糖注射液2000 ml 葡萄糖（11％）注射液力太N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 ml 每100 ml相当于L-丙氨酸8.20g；L-谷氨酰胺13.46g2.TPN的适应症TPN适应症很广，凡在疾病过程中发生营养障碍、口服营养不充分需要营养支持者均可为适应症。
临床可将TPN的适应症归纳为以下四类：2.1 无法从胃肠道正常摄食，TPN作为基本疗法，且疗效满意的患者(1) 胃肠道瘘尤其是上消化道高流量瘘（上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道，瘘流量大于2000ml/24hr），由于大量消化液丢失，常造成严重水电解质和酸碱平衡紊乱，低营养状态，继发感染，为三大死亡原因，处理十分困难。
TPN的治疗作用为：维持营养、纠正负氮平衡和低营养状态，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；减少消化液的分泌和抑制肠蠕动，使消化道及其腺体处于休息状态；促进瘘口闭合，降低死亡率。
(2) 短肠综合征小肠广泛切除后，由于消化吸收面积不足，营养不能维持，病者很难长期生存，TPN可延长全小肠切除病人的存活期。
2.2 消化道需要安静、休息的患者(1) 急性胰腺炎和胰瘘TPN是急性重症胰腺炎的基本治疗措施之一，其作用有以下几个方面：使病人在高代谢状态下维持较好的营养状况；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；使消化道及其腺体处于几乎完全休息的状态，胰腺外分泌几乎停止，分泌液中酶含量也降低，使胰酶导致的自身消化过程得以平静下来；重症胰腺炎并发肠麻痹以及胰腺周围炎性粘连导致十二指肠圈和高位空肠梗阻时维持病人营养。