全胃肠外营养整理

全胃肠外营养（TPN）的临床应用

〖查阅：365次〗〖发布时间：2008年6月27日〗〖返回〗〖关闭页面〗

全胃肠外营养（TPN）的临床应用

1967年StanleyDudrick与DouglasWilmore采用中心静脉输入高热能与氮源在临床获得成功，提出了全静脉营养(Total Parenteral Nutrition，简称TPN)也称全胃肠外营养的理论。TPN治疗技术对提高危重患者的治愈率及重大手术的成功率有积极作用。它可以保护和支持器官、组织的结构与功能，维护细胞的正常代谢，参与机体生理功能和免疫功能的调控与修复，促进患者康复，从而缩短住院时间和康复时间。近年来，TPN作为一种特殊而有效的营养支持方式越来越受到肯定。为了强调所提供营养的完整性和有效性，保证机体组织的利用和合成，1983年又提出了以全营养混合液(Total Nutrition Admixture，简称TPN)方式应用于肠外营养支持的概念。TPN又称“全合一(All mOne，简称AIO)”，是将机体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等7大营养要素在无菌条件下，按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管的方式直接输入机体的注射液。采用TPN的方式消除了传统配液方式的某些弊端，具有以下优点：一次性无菌条件下配制，减少污染机会；以较佳的热氮比和多种营养物质组合后同步进入体内，可提高氮的利用，提高营养支持的效果；减少诸如高血糖、脂血症等并发症的发生；简化护士操作，便于管理等。随着TPN的应用越来越广，它在临床营养实践中的不少问题也暴露出来。例如对机体代谢特点缺乏了解，特别是对处于病理状态时的特点缺乏了解，以至制定的配方有不妥之处；对各种成分制剂问配伍变化缺乏前瞻性的掌握，以致影响TPN溶液的稳定；不熟悉各种营养制剂的特点，未能恰当地选择使用等。本文就TPN应用中存在的上述问题进行简要综述。

1.TPN的成分和作用

1.1碳水化合物

碳水化合物的主要作用是提供能量和生物合成所需的碳原子。其中葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，因此是TPN热能的主要来源。1 g葡萄糖提供4 kcal热量。目前较常用有5％、10％、25％、50％等规格的注射液。70％葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病、手术或创伤所致的胰岛素不足的病人需要补充外源性胰岛素。

其它的糖类物质如果糖，麦芽糖，醇类如山梨醇、木糖醇，乙醇等也可酌情选用。最新研究表明，在应激状态下，如术后、严重感染及烧伤患者，葡萄糖、果糖加木糖醇按8：

4：2的比例混合供给，能达到最好的代谢效应。这是因为输液的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成。目前，日本已有2种这样的混合制剂出现。

我国目前尚无该类制剂，但其有效控制血糖水平的优点已经受到瞩目。

1.2脂肪

以乳剂形式用于临床，是TPN中重要的营养物质。它含热量高，氧化lg脂肪可提供9 kcal的热量，同时还可为机体提供必须脂肪酸，并促进脂溶性维生素的吸收。

根据脂肪乳中甘油三酯碳链的长短，可分为长链脂肪乳(LCT，14～24个碳原子)、中链脂肪乳(MCT，6～12个碳原子)及短链脂肪乳(2～4个碳原子)。LCT脂肪乳能提供人体的必需脂肪酸，但其氧化代谢速度较慢；与之相比，MCT具有代谢速率较快、基本不在组织内沉积、较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能等优点，因而特别适用于危重患者和肝功能不良者，用于新生儿的治疗也较安全。不过，MCT不能提供必需脂肪酸，大量输注还会产生毒性，因此临床一般应用LCT与MCT各占50％的物理混合制剂，以达到扬长避短的效果。短链脂肪酸尚处于动物实验和临床试验阶段。

目前，临床上TPN支持中应用最广泛的脂肪乳剂是英脱利匹特(无锡华瑞)，它以精制大豆油为甘油三酯来源，卵磷脂为乳化剂，甘油为张力剂组成，属长链脂肪乳剂，其中约60％的脂肪酸是必需脂肪酸。脂肪乳基本上是等渗液，可适用于外周静脉营养，具有热量高、不需胰岛素参与、无高渗性利尿等优点。临床上有10％、20％、30％等规格，主要用于急性坏死性胰腺炎、肾功能衰竭、创伤及其他重症患者的营养，也可用于早产儿的治疗。此外，中，长链混合制剂在临床的应用也较广泛。

在肠外营养中应用葡萄糖和脂肪“双重能量系统”给患者提供平衡热量输入有多个优点：脂肪乳是等渗的，单位体积含热量高；双重能量系统比单一能量系统更为有效，更具省氮效应；能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖和渗透压增高、肝脏脂肪浸润等并发症；CO2产出减少，可减轻肺组织负荷；水钠潴留显著减少；可防止必需脂肪酸的缺乏。肠外营养治疗时作为提供能源的碳水化合物和脂肪的理想配比尚未完全确定，一般主张脂肪乳剂提供热量不要多于总热量的50％。复旦大学附属中山医院的研究结果显示，在术后早期的TPN中，采用2：1的糖脂热量比例可获得最佳的氮平衡，且不影响肝功能。

1.3氨基酸

氨基酸是构成蛋白质的基本单元，用以纠正机体蛋白质供应不足所引起的恶性循环，是TPN的氮源，而不是主要的供能物质。人体所需的氨基酸按生理功能可分为必需氨基酸，半

必需氨基酸和非必需氨基酸三类。目前TPN选用的氨基酸多为平衡型氨基酸溶液，它适用于普通成人的营养支持。此种氨基酸液含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，同时还要多提供非必需氨基酸，其中必需氨基酸应占到总供氮量的40％以上，才能具有较高的生物值。某些氨基酸含量不足时，蛋白质合成将受到影响，多余时又将作为能量消耗而造成浪费。目前，国内主要有天津的8.5％氨复命14S、无锡华瑞的7％凡命、8.5％及11.4％乐凡命等。

另外，针对有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中的某一氨基酸，已研制出专科或专病用氨基酸制剂作为氮源。主要包括肝病用氨基酸溶液(15·氨基酸800、安肝平等)、肾病用氨基酸溶液(肾必安等)、创伤用氨基酸溶液(15·氨基酸HBC)、小儿专用氨基酸溶液(如上海的小儿氨基酸注射液、天津的爱咪特)等。

还有一些处方中另外添加了谷氨酰胺(商品名：力太)，谷氨酰胺具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素进入血液的作用，对危重病人、长期肠外营养者有较好疗效。但因价格昂贵，使临床使用受到限制。

1.4电解质

电解质的功能为维持血液的酸碱平衡和机体细胞正常的生理功能，保持机体内环境的稳定。用于TPN的电解质包括Na+、K+、Mg2+、Ca2+、PO43-、Cl-，常用的制剂有10％氯化钠、10％氯化钾，10％葡萄糖酸钙、25％硫酸镁等。钠、钙、镁等电解质可按每日需要量供给。由于高渗糖的代谢与蛋白质合成都需要钾的参与，故钾的需要量可大些。磷的补充不容忽视，否则易出现低磷性昏迷或失口觉异常等。磷的填加分无机磷和有机磷两类，无机磷在配制中与Mg2+、Ca2+易形成沉淀，所以一般不用，而使用有机磷制剂如格利福斯，可避免沉淀。每天10ml(10ml／支)能满足成人对磷的代谢需求，但严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。

当然电解质日补充量并非是固定不变的，主要是根据机体每日丢失的量再结合生化检测数据，进行综合分析加以调整，以满足机体所需。电解质补充原则应突出“平衡”的特点。

1.5维生素

维生素可维持人体正常代谢和生理功能。三大营养成分的正常代谢以及某些生化生理功能的进行都需要有各种维生素的参与。处于应激状态(手术、烧伤、败血症等)的危重病人，维生素的需要量则显著增加。人体所需的维生素有脂溶性和水溶性两大类。

目前临床上常用的水溶性维生素制剂是水乐维他，内含9种维生素(维生素B1、B2、B3、B12、维生素C、生物素、烟酰胺、泛酸及叶酸)，脂溶性维生素为维他利匹特，内含4种维生素(维生素A、D2、E、K1)，在应用时须注意：(1)脂溶性维生素在体内具有蓄积性。(2)

该制剂大多数为商品化的复合制剂，均按每日推荐量配比。(3)在感染、手术等应激状态下，