护理文件书写PDCA
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
2015年第一季度护理文件书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温提前录入17 10.49% 32.08% 32.08%未及时完成病历15 9.26% 28.30% 60.38%医护记录不一致10 6.17% 18.87% 79.25% 医嘱单中执行人漏签字7 4.32% 13.21% 92.45%药物试敏结果未记录 2 1.23% 3.77% 96.23%交班报告诊断写错 1 0.62% 1.89% 98.11%手写签名笔色错误 1 0.62% 1.89% 100%2015年第一季度护理文件书写不规范情况171510721132.08%60.38%79.25%92.45%96.23%98.11%100%0481216202428323640体温提前录入未及时完成病历医护记录不一致医嘱单中执行人漏签字药物试敏结果未记录交班报告诊断写错手写签名笔色错误项目0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%例数累计百分比三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心80%为何护理文件不规范率高？人环法电子病历使用不熟责任心不强电子病历系统不完善未严格执行查对制度护理文书考核标准不完善护理文书书写规范不健全督察不足工作时间安排不合理计算机数量相对不足料相关考核过少工作繁重易分心周围环境影响四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写合格率P D C AThis manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。
4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。
5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。
护士长和责任组长加强督查。
7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。
病历质控护士加强质控。
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。
运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量
运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环是一种常用的管理方法，用来实现持续改进和质量管理。
在居家养老护理工作中，书写质量的提升对于护理人员来说尤为重要。
本文将从运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量的角度展开讨论。
第一步：计划（Plan）在开始改进之前，护理人员需要对自己的书写质量进行仔细分析，并确定需要改进的方向。
在这个阶段，可以采用以下方法进行计划：1.1 确定改进目标：护理人员可以明确书写质量的目标，比如提高文字清晰度、减少错字错词、提高书写规范等。
1.2 分析问题：护理人员可以仔细分析自己的书写习惯，找出导致书写质量不高的原因，比如匆忙书写、不注重细节等。
1.3 制定改进计划：根据分析的结果，护理人员可以制定具体的改进计划，包括改进方法、时间节点和评估指标等。
第二步：实施（Do）2.1 规范书写步骤：护理人员可以根据改进计划，规范自己的书写步骤，比如先进行草稿书写，然后再进行整理。
2.2 减少匆忙书写：护理人员可以在书写文件时尽量避免匆忙，确保书写过程中有足够的时间进行思考和校对。
2.3 提高书写技巧：护理人员可以通过练习书写技巧和参加相关培训，提高自己的书写质量。
第三步：检查（Check）3.1 沟通反馈：护理人员可以向同事或主管索取反馈意见，了解自己书写质量的改进情况。
3.2 自我评估：护理人员可以对自己的书写文件进行自我评估，发现存在的问题，并及时加以改进。
3.3 收集数据：护理人员可以通过收集书写文件的数据，比如错别字的数量、书写清晰度等指标，进行定量分析。
第四步：行动（Act）在检查阶段得出改进成果后，护理人员需要根据实际情况进行相应的行动。
在这个阶段，可以采用以下方法进行行动：4.1 持续改进：护理人员可以根据反馈意见和自我评估结果，对书写质量进行持续改进，不断提高自己的书写水平。
4.2 定期评估：护理人员可以制定定期评估计划，对书写质量进行定期检查，确保改进成果得以巩固。
PDCA护理文书持续改进
优质参考文档提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100分，》95分为优质参考文档护理文件书写不合格率评估合格。
2、根据三甲评审条款5311.1，按照《病历书写基本规范》书写护理 文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、20PP 年1月-3月质控资料:(1) 20PP 年 1月-3月护理文件书写合格率评估资料 表3护理文件书写不合格率评估(20PP 年 1月-3月)时间检查份数 不合格份数 不合格率(% 20PP 年1月54 0 0 20PP 年2月54 3 5.6 20PP 年3月54 3 5.6 总计1 ------------------------------------- 162 6 1 3.7护理文件书写不合格率评估图1护理文件书写不合格率趋势图(2) 存在问题:根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图:优质参考文档输血记录单空项及填写错误问题原因分析: ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统 使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
护理文件书写PDCA ppt课件
2020/11/13
体温单医漏嘱项单执行不及护时理记录不规病范情变化跌无倒记/压录疮评分交不班准报确告填写不完善
7
制定目标
护理文件书写不合格率从44.64%下降到15%
2020/11/13
8
原因分析
改善前柏拉图确定改善重点
2016年4月护理病历不合格率
平均每周错误例数
18.00 16.00 14.00 12.00 10.00
主要原因
护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够
对策内容： 1.科室组织学习护理病例书写规范 2.强调书写护理记录后一定要预览，确保无误 3.制定护理记录模板，并不断修订 4.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到
护理记录的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
及问题，及时反馈整改
6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
对策处置： 实施效果良好，继续维持
体温单漏项 年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺 对策实施： 负责人：孙俭云 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
对策效果确认：体温单漏项不合格率由改 善前的20.83％下降至5.13％。
2020/11/13
现状把握
2016年4月护理文件书写不规范情况
项目
例数 不合格率 所占百分比 累计百分比
体温单漏项
35
20.83%
46.67%
46.67%
医嘱单执行不及时
15
8.93%
20.00%
66.67%
护理记录不规范
10
5.95%
13.33%
80.00%
病情变化无记录
7
4.17%
护理文件书写pdca
制定改进措施计划
措施一：制定统一的护理文件书写规范。
• 建立全院统一的护理文件书写标准，包括文件格式、 内容要求、用词规范等，确保护理人员在书写过程中 有明确的指导。
措施二：开展护理文件书写培训。
• 组织专业的文件书写培训课程，提升护理人员的书写 技巧和专业素养，确保书写内容的准确性和完整性。
措施三：建立护理文件书写质量监控机制。
2023-11-22
护理文件书写pdca
汇报人：
目录
• PDCA循环简介 • 计划（Plan）阶段 • 执行（Do）阶段 • 检查（Check）阶段 • 处理（Act）阶段
01
PDCA循环简介
PDCA的定义与含义
总结词
持续改进模型。
详细描述
PDCA是Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（处理）的首字母 缩写，是一种持续改进的模型。它强调在不断地循环迭代中，通过计划、执行 、检查和处理的步骤，实现过程的持续优化和改进。
02
03
04
• 部分护理人员对书写规范 的掌握程度仍需进一步提 高。
• 在某些紧急情况下，护理 文件书写的质量可能受到 影响。
• PDCA循环的执行和监管力 度还有待加强。
制定下一轮PDCA循环的计划和目标
计划 • 针对本轮循环中发现的问题，制定相应的培训计划。
• 加强与医疗团队的沟通，确保护理文件书写的准确性和一致性。
推广标准化模板
模板制定：结合护理文件书写 规范和临床实际，制定标准化
的护理文件书写模板。
推广应用：通过培训、宣传等 多种途径，向护理人员推广标
准化模板的使用。
持续优化：根据护理人员使用 情况和反馈，对标准化模板进 行持续优化和改进。
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
2015年第一季度护理文件书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温提前录入17 10.49% 32.08% 32.08%未及时完成病历15 9.26% 28.30% 60.38%医护记录不一致10 6.17% 18.87% 79.25% 医嘱单中执行人漏签字7 4.32% 13.21% 92.45%药物试敏结果未记录 2 1.23% 3.77% 96.23%交班报告诊断写错 1 0.62% 1.89% 98.11%手写签名笔色错误 1 0.62% 1.89% 100%2015年第一季度护理文件书写不规范情况171510721132.08%60.38%79.25%92.45%96.23%98.11%100%0481216202428323640体温提前录入未及时完成病历医护记录不一致医嘱单中执行人漏签字药物试敏结果未记录交班报告诊断写错手写签名笔色错误项目0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%例数累计百分比三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心80%为何护理文件不规范率高？人环法电子病历使用不熟责任心不强电子病历系统不完善未严格执行查对制度护理文书考核标准不完善护理文书书写规范不健全督察不足工作时间安排不合理计算机数量相对不足料相关考核过少工作繁重易分心周围环境影响四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。
4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。
5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。
护士长和责任组长加强督查。
7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。
病历质控护士加强质控。
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。
3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。
4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
护理文件书写PDCA
及时调整和补充
在书写过程中，及时调整 和补充内容，确保信息的 及时性和准确性。
检查阶段（Check）
检查书写质量
对书写的内容进行认真检查，确 保信息的准确性和完整性，及时
发现和纠正错误。
评估护理效果
根据记录的护理措施和效果，评估 护理效果，发现问题并及时采取措 施进行改进。
反馈与改进
在检查过程中，及时将发现的问题 反馈给相关人员，并提出改进意见 和建议，不断完善护理文件书写。
保障患者权益
在医疗纠纷和诉讼中，护理文件作为重要的医疗记录，可 以为患者提供证据支持，保护患者的合法权益。
护理文件书写的现状及问题
01
02
03
书写不规范
部分护士对护理文件的书 写规范掌握不够准确，容 易出现书写不规范、不清 晰的情况。
信息不准确
由于工作繁忙或粗心大意 ，部分护士在书写护理文 件时可能存在信息不准确 、遗漏重要信息的问题。
提高书写规范性和完整性
确保书写格式统一
通过制定标准的护理文件书写规范， 包括格式、用词、表达方式等，使护 士在书写过程中能够遵循统一的标准 ，提高文件的规范性和易读性。
完善文件内容
应用PDCA循环不断优化护理文件书 写内容，确保文件涵盖所有重要信息 ，包括患者病情、治疗措施、护理操 作等，使文件更加完整和详实。
提高工作效率
通过PDCA循环，护理人员可以 更加高效地记录和整理护理文 件，减少不必要的工作负担。
增强可读性
PDCA循环鼓励使用简洁明了的 语言和结构化的方式书写护理 文件，使得文件易于阅读和理 解。
促进团队协作
PDCA循环强调团队成员之间的 沟通与协作，有助于提高整个 护理团队的凝聚力和工作效率 。
PDCA之提高护理病例书写质量
提高护理文件书写质量一、发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款，要按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进一、现状调查分析过程：注：九月份每日抽查在架病历4份，共检查在架病例120次（包含重复病历）2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥98%；计划完成时间2015.10.1—10.303、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名；②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗；③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细；④N1N0级护士对使用电子病历系统不够熟悉；⑤质控护士没有起到督促作用4、鱼骨图解析：三、拟定改进方案1、改进目标：十月份护理文件书写完善率力争达到100%，合格率达到95%2、改进措施：①护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字；②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的体温单，下班前检查有无漏项；③高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板；④加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在周会上重点强调，要求全科引起重视；⑤成立以高年资护士及质控护士组成的护理文件质控小组，每日抽查2—4份病历；⑥建立《护理文件检查缺陷登记本》，有护理文件质控小组负责缺陷登记，各当班护士及时翻阅并订正错误四、实施过程：1、2015.10.1开始按上述方案进行护理文件书写及质控2、3、注：十月中下旬每日抽查在架病历4份，共检查在架病例60次（包含重复病历）护理文件质控持续改进前后对比见下图六、小结、再优化：1、在架病历护理文件书写完善率大幅提高；2、定期对全科室尤其新护士进行护理文件书写培训；3、工作负荷大时宣教单及评估单仍有漏写现象，此点可以继续PDCA进行持续改进。
PDCA护理文书书写
Plan（计划）主题选定、原因分析、目标设定3月20日选题来源：1.在护理抢救工作中的文书书写不够规范。
2.对于病情稳定后的护理记录时间不统一（有些15分钟记录一次，有些30分钟记录一次。
3.书写过程中出现错别字时涂改方法错误。
4.部分护士采用12小时制记录抢救时间。
原因分析：未给全体护士进行系统的文书书写规范培训，护士对书写要求不够全面了解。
标准未统一。
目标设定：在2个月内经过规范化培训和指导，全体护士都能按规范标准书写抢救护理文书。
统一病情稳定后的护理记录时间及错别字涂改方法，并规定采用24小时制记录护理抢救单。
出错率0%。
Do (对策执行) 完善并落实执行文书书写制度、加强培训完善护理文书书写规范流程，统一记录的时间标准及错别字修改方式和记录的时间制度。
改进后效果良好的话形成标准化。
负责人：陈雁时间：2019.4.2 周二地点：小会议室方式：小讲课讲课主题及内容：急诊抢救护理文书书写基本要求1.护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。
2.护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3.护理文书的书写应当使用蓝黑墨碳素墨水，需要复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。
4.护理文书的书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5.护理文书的书写过程中出现错别字时，应当同双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
6.护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
7.护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
8.抢救过程中应5分钟记录一次生命体征及病情情况，病情有变化应随时记录。
护理文件书写PDCA
89.33% 80.00% 66.67% 8.75 46.67% 3.75 2.50
96.00%
1.75
1.25
0.75
善
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
平均每周错误例数
范
项
现状把握
2016年4月护理文件书写不规范情况 项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比
体温单漏项
医嘱单执行不及时
35
15
20.83%
8.93%
46.67%
20.00%
46.67%
66.67%
护理记录不规范
病情变化无记录 跌倒/压疮评分不准确 交班报告填写不完善 合计
10
7 5 3 75
5.95%
对策效果确认：医嘱单执行不及时由改善前的 8.93％下降至3.21％。
对策拟定
对策三 问题 主要原因 护理记录单不规范 护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够
对策内容： 1.科室组织学习护理病例书写规范 2.强调书写护理记录后一定要预览，确保无误 3.制定护理记录模板，并不断修订 4.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到 护理记录的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
工作量大，急 于完成工作
为 何 护 理 文 件 合 格 率 低
环境
制度
对策拟定
对策一 问题 主要原因 对策内容： 1.科室组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识 到体温单的重要性 2.针对体温单错误类型进行体温单书写规范培训 3.强调录入体温单后预览是否正确 4.随身携带记事本，随时记录，集中录入电脑 5.成立体温单质控小组，收集体温单中出现的缺陷 及问题，及时反馈整改 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩 对策处置： 实施效果良好，继续维持 体温单漏项 年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺 对策实施： 负责人：孙俭云 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
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护士
责任心差， 法律意识淡
护理记录无标准 模板
工作电脑紧张， 无法及时记录
年轻护士对书 写规范不掌握
漠
为
何
查对制度落实不到位
护
工作时间安排不合理
理 文
件
病房噪音大干扰多 注意力不集中
奖惩措施未落实 病人多
工作量大，急
科室带教培 训力度不够
科室督查力 度不够
合 格 率 低
于完成工作ห้องสมุดไป่ตู้
环境
制度
对策拟定
对策一
对策效果确认：医嘱单执行不及时由改善前的 8.93％下降至3.21％。
对策拟定
对策三
问题
护理记录单不规范
主要原因
护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够
对策内容： 1.科室组织学习护理病例书写规范 2.强调书写护理记录后一定要预览，确保无误 3.制定护理记录模板，并不断修订 4.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到
制定目标
护理文件书写不合格率从44.64%下降到15%
原因分析
改善前柏拉图确定改善重点
平均每周错误例数
2016年4月护理病历不合格率
18.00 16.00 14.00 12.00 10.00
8.00 6.00 4.00 2.00 0.00
8.75
96.00% 100.00%
89.33%
90.00%
降低护理文件书写不合格率
泌尿二区
选题背景
2015年 第二版《病历书写规范》下发要 求：书写内容应当客观、真实、准确、 及时、完整。
在护理部、大科质控中发现，我科护理 文件书写水平整体不高，亟待改善。
科室自查：2016年4月份共查看在院病历 168例，发现护理文件书写存在很多的问 题。
现状把握
护理记录不规范
5.95%
改善前
1.92% 改善后
效果评价
2016年5月护理文件书写不规范情况
项目
例数 不合格率 所占百分比 累计百分比
体温单漏项
8
医嘱单执行不及时
5
护理记录错别字
3
病情变化无记录
2
跌倒/压疮评分不准确 1
交班报告填写不完善 0
合计
19
5.13% 3.21% 1.92% 1.28% 0.64%
5
2.98%
6.67%
96.00%
交班报告填写不完善
3
合计
75
1.79% 44.64%
4.00%
100.00%
全体人员开会讨论
•分析原因 •确定目标 •制定计划
现状把握
改善前柏拉图
2016年4月护理病历不合格率
平均每周错误例数
18.00 16.00 14.00 12.00 10.00
8.00 6.00 4.00 2.00 0.00
80.00%
80.00%
66.67%
70.00% 60.00%
46.67%
50.00% 40.00%
3.75
2.50
1.75
1.25
0.75
30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
体温单医漏嘱项单执行不及护时理记录不规病范情变化跌无倒记/压录疮评分交不班准报确告填写不完善
原因分析
方法
仪器设备
2016年4月护理文件书写不规范情况
项目
例数 不合格率 所占百分比 累计百分比
体温单漏项
35
20.83%
46.67%
46.67%
医嘱单执行不及时
15
8.93%
20.00%
66.67%
护理记录不规范
10
5.95%
13.33%
80.00%
病情变化无记录
7
4.17%
9.33%
89.33%
跌倒/压疮评分不准确
8.75
96.00% 100.00%
89.33%
90.00%
80.00%
80.00%
66.67%
70.00% 60.00%
46.67%
50.00% 40.00%
3.75
2.50
1.75
1.25
0.75
30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
体温单医漏嘱项单执行不及护时理记录不规病范情变化跌无倒记/压录疮评分交不班准报确告填写不完善
问题
主要原因
对策内容：
1.科室组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识
到体温单的重要性
2.针对体温单错误类型进行体温单书写规范培训
3.强调录入体温单后预览是否正确
4.随身携带记事本，随时记录，集中录入电脑
5.成立体温单质控小组，收集体温单中出现的缺陷
及问题，及时反馈整改
6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
对策处置： 实施效果良好，继续维持
体温单漏项 年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺 对策实施： 负责人：孙俭云 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
对策效果确认：体温单漏项不合格率由改 善前的20.83％下降至5.13％。
对策拟定
对策二
问题
主要原因
对策内容： 1.科室组织学习医嘱执行流程标准 2.强调临时医嘱（如急查血，病情变化用药）应及时
护理记录的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
对策实施： 负责人：刘楠 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
对策处置： 实施效果良好，继续维持
对策效果确认：护理记录不规范由改善前的 5.95％下降至1.92％。
7.00% 6.00% 5.00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 0.00%
0.00% 12.18%
42.11% 26.32% 15.79% 10.53% 5.26%
0.00%
42.11% 68.42% 84.21% 94.74% 100.00%
100.00%
上述措施有效。
•提出新问题：降低住院患者口服药漏服率。 进入下一PDCA循环。
再见
执行（5-10分钟之内） 2.随身携带记事本，下班前再次查看变动医嘱有无
未执行 3.若发现她人错误，应及时告知并更正 4.提高法律意识，认识到医嘱执行单的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
对策处置： 实施效果良好，继续维持
医嘱单执行不及时（漏执行、执行时间不正确） 护士对医嘱执行安全意识缺乏 对策实施： 负责人：吕翠礼 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区