山西省家庭医生签约服务协议书修改后
2023家庭医生式签约服务协议书
家庭医生式签约服务协议书1. 协议背景为了更好地提供医疗服务，解决人们在就医过程中的难题，本协议由医生与病人（简称“双方”）双方自愿签订，旨在建立家庭医生式签约服务关系。
2. 协议内容2.1 服务范围根据病人的需求和医生的专业背景，双方约定服务范围：•为病人提供常见疾病的诊断和治疗•提供慢性病管理服务，包括定期随访、药物调整等•为病人提供健康咨询和日常医疗指导•根据病人的需求，接受方式咨询、在线咨询等服务•定期为病人进行健康体检和健康风险评估•提供必要的医疗报告和病历记录•其他双方协商一致的医疗服务内容2.2 服务费用•病人每年支付固定的签约费用作为家庭医生式服务费用•对于一些额外的医疗服务，双方可以另行协商收费标准2.3 协议期限本协议自双方签字并生效之日起，有效期为一年。
协议期满后，可以根据双方意愿进行续签。
2.4 服务责任•医生责任：医生将提供专业的医疗服务，及时响应病人的需求，保证医疗服务的质量和安全。
•病人责任：病人需如实告知自己的病情和健康情况，积极配合医生的治疗和管理，遵守医生的医嘱和指导。
2.5 解除协议•双方一致同意解除协议•一方违反协议条款，经提醒后不改正的•双方协商一致解除协议3. 知情同意领会协议全部内容后，双方愿意遵守协议，自愿签署该协议。
4. 协议生效和变更本协议一式两份，双方各执一份。
自双方签字之日起生效。
任何一方如需变更协议内容，应提前以书面形式通知对方，经双方协商一致后，视为修改协议。
5. 合同解释和争议解决对于本协议的解释和履行，双方应友好协商解决。
如协商不能达成一致，应向有管辖权的法院提起诉讼。
6. 其他条款本协议未尽事宜，双方可以另行协商确定。
协议内容如有变动，双方应及时进行书面补充协议。
双方确认，在理解协议内容并自愿签署之前，已经阅读并了解了本协议的全部条款。
签署日期：________________病人签名：________________医生签名：________________。
家医签约服务协议书
家医签约服务协议书
甲方（家庭医生服务团队）：__________
乙方（签约居民）：__________
一、服务内容
1. 甲方将为乙方提供家庭医生签约服务，包括但不限于定期健康体检、慢性病管理、健康咨询等服务。
2. 乙方享有甲方提供的家庭医生服务，包括电话咨询、家庭访视等。
二、服务费用
1. 乙方签约家庭医生服务不收取任何费用。
2. 乙方需自行承担因疾病治疗所产生的费用，甲方不承担任何医疗费用。
三、服务期限
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，至乙方解除协议或甲方终止服务之日止。
2. 双方均有权在提前30天书面通知的情况下终止本协议。
四、服务承诺
1. 甲方承诺提供优质的家庭医生服务，保障乙方的健康权益。
2. 乙方承诺如实告知个人健康状况，积极配合甲方提供的医疗服务。
五、保密条款
1. 双方在履行本协议过程中获悉的对方的商业秘密和个人隐私信息，应当予以保密，不得向第三方透露。
2. 未经对方书面同意，任何一方不得将本协议约定的内容向外界披露。
六、争议解决
本协议如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有关部门申请调解或通过法律途径解决。
七、其他事项
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
甲方（盖章）：__________ 乙方（签字）：__________
日期：__________ 日期：__________。
23年家庭医生签约服务协议书(范本文)
23年家庭医生签约服务协议书范本一、背景与目的本协议是由医生和签约患者之间签订的，用于约定双方的权利和义务，明确服务内容和方式，提供家庭医生签约服务的相关事宜。
二、服务内容1.定期随访：医生将根据患者的健康状况和需求，定期上门或方式随访，进行病情评估、生活指导等工作，帮助患者及时了解自身健康状况，提供相应的医疗建议和健康管理方案。
2.慢性病管理：针对签约患者的慢性疾病，医生将根据患者的病情，制定个性化的慢病管理方案，进行定期随访、评估病情，调整治疗方案。
3.紧急救援：签约患者遇到紧急情况或突发事件时，可随时联系家庭医生进行咨询或请求救援，医生将及时提供相应的援助和指导。
4.健康档案管理：医生将负责签约患者的健康档案管理，包括患者的个人基本信息、病历资料、药物处方等，确保健康档案的及时、准确和完整。
三、双方权利与义务1.医生的权利与义务：–按照国家相关法律法规和医疗卫生服务标准，为签约患者提供优质的医疗卫生服务；–保护签约患者的隐私信息，对患者的个人信息和病历资料进行保密；–提供健康教育和生活指导，帮助签约患者建立健康的生活习惯和行为；–定期开展健康体检和评估工作，了解签约患者的健康状况；–及时调整治疗方案，提供整体、连续和综合的医疗卫生服务。
2.签约患者的权利与义务：–配合医生的工作，提供真实、准确的健康信息和病历资料；–积极参与个性化的健康管理方案，主动进行生活方式的调整和健康行为的改进；–遵守医生的诊疗建议和治疗方案，按时进行随访、复查和药物调整；–维护医生的合法权益，尊重医生的专业意见和医疗决策；–患者有权主动解除签约关系，但应提前通知医生，以便医生做出合理的安排。
四、服务费用与支付方式签约患者享受的家庭医生签约服务属于基本公共卫生服务，在一定范围内免费提供。
对于部分特殊服务项目，医生有权向患者收取合理的服务费用，并在协议签订时告知患者。
支付方式可以选择现金支付、银行转账等方式，具体支付时间和方式由双方自行协商确定。
社区服务中心家庭医生服务签约协议书
社区服务中心家庭医生服务签约协议书自愿聘请乙方为家庭医生，享受乙方提供的签约服务。
二）甲方需如实提供个人基本信息和健康状况，配合乙方进行健康评估、诊疗和康复指导。
三）乙方需按照服务协议提供服务，履行医疗保密责任，保护甲方隐私。
四）甲方需按时缴纳签约服务费用，如有特殊情况需及时与乙方沟通协商。
五）甲乙双方需遵守国家法律法规和医疗伦理规范，保持良好的医患关系。
四、服务费用及结算方式一）服务费用乙方提供的基本服务免费，打包服务按照收费标准收取服务费用。
二）结算方式甲方可通过社区卫生服务中心统一结算，也可通过微信、支付宝等方式自主缴纳服务费用。
五、协议期限本协议自签订之日起生效，有效期为一年，协议期满后可按照双方意愿续签或解除。
六、协议变更和解除一）协议变更甲乙双方如需变更协议内容，应在协商一致的基础上签订书面协议并报社区卫生服务中心备案。
二）协议解除甲乙双方如需解除协议，应提前一个月书面通知对方，并在社区卫生服务中心办理解约手续。
七、协议生效方式本协议采用签字确认方式生效，甲乙双方各执一份，社区卫生服务中心保存一份。
本协议自双方签字确认之日起生效。
本协议规定了甲乙双方的权利和义务。
甲方享有自愿选择服务提供方和服务项目的权利，并可以监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。
乙方则有获得甲方的尊重和客观评价的权利，在政策范围内，得到合理劳务报酬。
甲方的主要义务是将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息资料及时、准确告知乙方，并按乙方要求落实防病治病相关措施。
乙方的主要义务则是加强研究和信息收集，提升自身服务能力，并提供优质安全服务，保守患者个人隐私。
此外，乙方还需配足基本药物，严格执行医保、新农合补偿政策，不得乱收费、多收费。
此外，本协议规定了甲方如对乙方服务不满意，可以向签约机构反映投诉，也可提请上级卫生计生主管部门协调解决。
同时，本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。
2024家庭医生式服务签约协议书
2024家庭医生式服务签约协议书合同编号：__________甲方（服务方）：__________乙方（客户方）：__________根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国执业医师法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方为乙方提供家庭医生式服务相关事宜，达成如下协议：一、服务内容1.1 甲方按照乙方的需求，为乙方提供家庭医生式服务，包括：（1）定期上门或电话咨询，了解乙方健康状况，提供健康指导；（2）乙方如有疾病，甲方应及时提供诊断、治疗建议，并协调乙方就医；（3）甲方应为乙方建立健康档案，记录乙方健康状况、疾病史等；（4）甲方应在乙方病情发生变化时，及时更新乙方健康档案；（5）甲方应定期向乙方提供健康知识宣传、健康教育等服务。
1.2 甲方在提供服务过程中，应严格遵守医疗卫生行业的相关法律法规，保障乙方的医疗安全和合法权益。
二、服务时间2.1 本协议服务期限为____年，自____年__月__日起至____年__月__日止。
2.2 甲方应在协议期内按照约定为乙方提供服务。
三、服务费用3.1 乙方应按照甲方收费标准，支付服务费用。
收费标准如下：（1）家庭医生式服务年费：人民币____元；（2）额外服务费用（如上门就诊、紧急救治等）：双方协商确定。
3.2 乙方支付服务费用后，甲方应及时为乙方提供服务。
四、保密条款4.1 甲方有权了解乙方健康状况、疾病史等个人信息，但应予以保密，不得泄露给第三方。
4.2 乙方应对甲方提供的医疗服务予以保密，不得泄露给第三方。
五、违约责任5.1 任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为服务费用总额的20%。
5.2 甲方未按约定提供服务，乙方有权解除本协议，并要求甲方退还已支付的服务费用。
六、争议解决6.1 本协议履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。
6.2 如协商无果，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
家庭医生与城乡居民签约服务协议书
协议编号:家庭医生与城乡居民签约服务协议书甲方（家庭医生或团队队长）：，单位:联系电话: ，服务团队成员:乙方（签约对象户主）：，家庭住址: 组联系电话: ，家庭成员:经甲乙双方协商，签订本协议。
一、甲方权利、义务与职责1.主要权利:得到签约对象的尊重和客观评价；在政策允许的范围内，得到劳务报酬。
2.主要义务:加强学习，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保证日常诊疗服务的及时性和便捷性;严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，配足基本药物，方便群众；在保证医疗安全提前下，提供双方约定的家庭医生服务；按规定提供免费服务，不得乱收费、多收费；执行医保（新农合）支付政策，控制医药费用。
3.主要职责:(1).甲方免费为乙方提供基本医疗服务:①优先对签约服务对象提供常见病和多发病的中西医诊治、合理用药指导。
签约居民在签约的医疗机构(含组合式医疗机构)就诊免收一般诊疗费个人承担部分。
②提供健康问题咨询，及时处置签约服务对象发生的健康救助事宜。
③帮助签约对象选择适宜的就医路径，根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家就诊。
(2)、甲方免费为乙方提供国家规定的基本公共卫生服务(根据实际在服务内容序号上打“√):①√居民健康档案管理、②√健康教育、③预防接种、④高血压健康管理.⑤糖尿病健康管理、⑥65岁以上老年人健康管理、⑦0- 6岁儿童健康管理、⑧孕产妇健康管理、⑨严重精神障碍患者管理、⑩肺结核健康管理、⑪中医药健康管理、⑫√传染病及突发公共卫生事件报告与处理、⑬卫生计生监督协管、⑭免费提供避孕药具、⑮健康素养活动。
甲方按照统一的时间安排负责通知乙方到指定地点接受国家基本公共卫生服务。
（3）、约定个性化有偿健康服务。
个性化有偿健康服务对象①姓名:②约定的个性化有偿健康服务内容:③约定的个性化有偿健康服务费用:对甲方提供给乙方的约定个性化有偿健康服务项目，收费标准按照发改部门等相关收费规定。
根据签约对象需求,签订不同的个性化有偿健康服务内容及收费标准。
家庭医生服务协议书
家庭医生服务协议书一、协议目的本协议旨在规范家庭医生服务的提供和接受，明确双方的权利和义务，保护双方的合法权益，确保家庭医生服务顺利进行。
二、协议有效期本协议自双方签字之日起生效，并在有效期内持续有效。
三、服务内容1.家庭医生将根据受众的需求和服务协议的约定，提供针对家庭成员的个性化健康服务。
2.包括但不限于：定期体检、常见病和慢性病的诊治、急救服务、健康咨询、疫苗接种、卫生宣教等。
四、服务要求1.受众应提供真实、准确的个人信息和家庭成员的健康状况，配合医生进行有效的诊疗和健康管理。
2.受众应按时参加体检、接种疫苗等预防工作，保持良好的生活习惯，如合理膳食、适度运动、避免不良嗜好等。
3.如遇有需外出或住院治疗情况，受众应提前通知家庭医生，以便医生安排合理的服务。
4.家庭医生将保护受众的隐私和个人信息，不得将其泄露给第三方。
五、服务期限与费用1.服务期限：本服务协议约定的服务期限为一年，自签约之日起计算。
到期后双方如无异议，可续签服务协议。
2.服务费用：受众需按约定支付服务费用，服务费用将根据服务内容和服务频次进行合理调整。
六、不可抗力1.如遇不可抗力因素，如自然灾害、战争、突发重大疫情等，导致无法正常提供服务的，双方可以暂停履行本协议，双方不承担违约责任。
2.当不可抗力因素消除后，双方将立即恢复履行本协议。
七、争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；如协商不成，可以向有关部门申请调解。
如调解仍无法解决，则提交有管辖权的人民法院进行解决。
八、协议变更和终止1.本协议生效后，任何一方需提前30天书面通知对方，可变更或终止本协议。
2.双方发生严重违约行为时，对方有权立即终止本协议。
九、其他事项1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
2.对本协议未尽事宜，双方可另行协商，签署补充协议。
受众签字：日期：家庭医生签字：日期：。
家庭医生团队签约服务协议书
4.定金：双方约定，乙方在签订本协议时支付人民币XX元作为定金，定金在乙方支付首期服务费用时抵扣。
5.若乙方未按照约定时间、金额支付服务费用，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付违约金，违约金金额为未支付服务费用的20%。
其他条款：
甲方签字：
乙方签字：
签订日期：____年____月____日
四、履行因素
1.履行期限：本协议自签订之日起生效，有效期为一年，除非一方提前终止本协议。协议到期后，如双方无异议，本协议将自动续约。
2.履行地点：甲方提供服务的地点为乙方住所或约定的其他地点。
3.履行方式：甲方通过线上咨询、电话、视频、上门服务等方式向乙方提供服务。
2.甲方如未能按照约定提供服务的，应承担相应的赔偿责任，赔偿金额由双方协商确定。
3.乙方未按约定支付服务费用的，甲方有权暂停提供服务，并要求乙方在指定期限内支付，逾期仍未支付的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付违约金。
4.如因不可抗力因素导致一方无法履行或部分履行本协议，该方应及时通知对方，并提供相关证明，根据情况部分或全部免除责任。
2.知识产权归属：本协议项下产生的任何知识产权，包括但不限于著作权、商标权等，归各自方所有，除非双方另有书面约定。
3.法律适用：本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
十、生效与终止条款
1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，除非双方另有约定，本协议的有效期为一年。
2.本协议在以下情况下终止：
5.个性化健康管理方案制定；
6.紧急医疗救援指导；
7.其他双方约定的医疗服务。
三、价格与支付条款
1.服务费用：双方协商确定，甲方为乙方提供家庭医生团队签约服务的费用为人民币XX元/年。
家庭医生签约,服务协议书
太原市小店区家庭医生签约服务协议书甲方甲方姓名：联系电话：身份证号：家庭电话：现家庭住址：个人健康档案号：签约人群类别：健康人群 65岁以上老年人高血压糖尿病 0-6岁儿童孕产妇精神病肺结核残疾人其他家庭情况：计生失独伤残特殊家庭城乡低保五保户乙方（机构名称）:(家庭医生签约团队)团队负责人姓名：联系电话：团队成员姓名：联系电话：团队成员姓名：联系电话：团队成员姓名：联系电话：为享受家庭医生团队提供的基本公共卫生、基本医疗等服务，甲方自愿聘请乙方责任人作为家庭医生。
经双方协商，签订如下协议：一、乙方接受甲方聘请，指派一名工作人员作为甲方的家庭医生服务具体提供者（下称“责任人”）。
二、甲方自愿聘请乙方作为家庭医生，并同意积极配合乙方工作，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知责任人。
三、甲方享受的乙方家庭医生服务内容。
四、若责任人因故不能提供服务，应在友好协商前提下由乙方其他医生团队临时提供服务。
五、乙方应为甲方享受本协议约定服务提供必要的场所。
六、乙方保证其提供的药品，医疗器械等符合国家或行业标准。
七、乙方应加强对责任人的管理，监督其按本协议约定为甲方提供服务。
八、如因甲方需要，乙方在告知相应的医疗风险与伦理风险下，经双方商定可以上门提供合理医疗服务，收费按国家有关文件标准执行。
本协议期限自年月日至年月日，有效期一年，本协议一式贰份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
期满后如需解约，甲方需告知乙方，双方签字确认；不提出解约视为自动续约（自动续约周期为一年）。
甲方（签字）：乙方（签字）：年月日年月日1签约内容免费项目一、按照签约团队统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。
二、根据家庭健康状况评估结果，对签约家庭的重点人群制定个性化的健康指导方案。
三、发放健康教育处方及医学科普资料。
将健教材料（含电子格式）及时发放到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书
基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书甲方（签约单位）：机构名称：_____________________________________机构地址：_____________________________________ 。
联系人：_____________________________________ 。
联系电话：_____________________________________ 。
电子邮箱：_____________________________________ 。
乙方（居民）：姓名：_____________________________________ 。
性别：_____________________________________ 。
年龄：_____________________________________ 。
身份证号：_____________________________________ 。
联系电话：_____________________________________ 。
家庭住址：_____________________________________ 。
为了让大家都能更好地关注健康，方便就医，甲方和乙方本着自愿、平等、互利的原则，经友好协商，就家庭医生签约服务事宜达成如下协议：一、服务内容1. 家庭医生签约服务：甲方同意为乙方提供家庭医生签约服务，并指定专门的家庭医生团队为乙方提供全程健康管理服务。
家庭医生会根据乙方的健康状况，定期开展健康检查、健康指导和常见病、慢性病的管理，确保乙方的健康得到全面的关注。
2. 签约期内服务项目：定期体检：每年一次的健康检查，确保乙方了解自身的健康状况。
疾病预防：为乙方提供日常的健康知识和疾病预防提醒，包括疫苗接种、饮食调理等。
健康咨询：乙方在日常生活中如果有任何健康问题，都可以随时向家庭医生咨询，甲方会根据乙方的需求进行个性化的健康指导。
家庭医生签约服务协议书(二)2024
家庭医生签约服务协议书（二）协议日期：协议签署方：委托方（甲方）：____________________（以下简称“甲方”）家庭医生机构（乙方）：________________（以下简称“乙方”）鉴于，甲方和乙方根据《卫生健康委员会制定的有关基层医疗卫生机构综合改革方案》等法规文件规定，以推行家庭医生签约服务，建立以居民个体为中心的家庭医疗服务模式，改善基层医疗服务体系，提高居民的健康水平。
为明确甲方与乙方签署家庭医生签约服务协议的权利与义务，双方根据相关法律法规，在平等、自愿的基础上，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方将根据甲方的需求和要求，提供全面、连续、协调、可及时的基本医疗卫生服务，包括但不限于健康管理、健康咨询、疾病筛查、常见病、多发病的就诊、远程医疗等服务。
1.2 乙方将为甲方提供健康管理服务，包括但不限于定期健康体检、健康指导、健康评估等。
1.3 乙方将为甲方提供定期上门医疗服务，包括但不限于对疾病的早期诊断、治疗和康复指导等。
第二条服务期限2.1 本协议的服务期限为____年，自协议生效之日起计算。
2.2 若双方在本协议期限届满前达成续签协议，服务期限可适当延长。
第三条服务对象本协议签署之前，甲方需已完成居民健康档案的建立，并将档案信息提供给乙方。
乙方将根据甲方的档案信息为其提供相应的服务。
第四条服务时限和方式4.1 乙方将按照甲方的需求和预约情况提供服务，并为甲方提供24小时医疗咨询电话。
4.2 乙方将确保甲方在就诊时有序排队、优先就诊的权益。
4.3 乙方将及时追踪甲方的健康状况，对甲方的各项健康数据进行记录和分析，并在必要时协助甲方进行疾病管理和康复指导。
第五条服务费用5.1 甲方需按照乙方规定的收费标准及时支付服务费用。
具体费用标准由双方在签署协议时进行明确。
5.2 甲方应当按时、足额支付服务费用，逾期未支付的，乙方有权暂停或终止本协议项下的服务。
第六条服务质量6.1 乙方将确保其提供的服务符合国家卫生健康部门的相关规定，并致力于提供高质量的医疗卫生服务。
家庭医生签约服务协议书(一)2024
家庭医生签约服务协议书（一）本协议书由以下各方共同签署，为保障居民健康，提供全方位的家庭医疗服务，特订立如下协议：甲方：居民（以下简称“甲方”）身份证号码：联系地址：联系电话：乙方：家庭医生（以下简称“乙方”）执业医院：注册医师资格证书编号：丙方：医疗服务机构（以下简称“丙方”）机构名称：营业执照注册号码：鉴于：1. 甲方希望享受家庭医生签约服务，提高健康管理水平；2. 乙方具备提供家庭医生签约服务的资质和能力；3. 丙方作为医疗服务机构，拥有医疗资源和管理经验。
根据《医疗卫生机构管理条例》等相关法律法规，各方本着互利互惠、公平合理的原则，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方将根据甲方的健康需求和家庭状况，提供以下医疗服务：（1）健康体检和评估，制定个性化的健康管理计划；（2）常见疾病的诊疗和随访；（3）慢性病的管理和用药指导；（4）健康咨询和健康教育。
1.2 乙方将按照丙方的要求，定期上报甲方的健康档案和健康管理报告。
第二条服务时长2.1 本协议自签署之日起生效，有效期为一年（可自动续约）。
2.2 在有效期内，甲方有权随时终止本协议，需提前书面通知乙方。
第三条服务规范3.1 乙方应具备相应的医学职业资格和技术能力，为甲方提供高质量的医疗服务。
3.2 乙方应按照规定的时间和地点，进行上门服务或提供远程诊疗服务。
3.3 乙方应严格遵守医疗伦理和相关法律法规，保护甲方的隐私权和医疗信息安全。
第四条服务费用4.1 甲方签约乙方提供的服务，需支付相应的服务费用。
具体费用标准由丙方与甲方协商确定，并在本协议附件中列明。
4.2 收费方式可选择按次收费、按年收费或其他约定方式。
第五条甲方权利和义务5.1 甲方有权享受乙方提供的家庭医生签约服务，包括健康评估、诊疗、用药指导等。
5.2 甲方有义务提供真实、准确的个人信息和健康状况，配合乙方开展医疗服务。
5.3 甲方有义务按时支付服务费用，并遵守本协议的其他约定。
家庭医生签约服务协议模板(2024版)
20XX 专业合同封面COUNTRACT COVER甲方：XXX乙方：XXX家庭医生签约服务协议模板(2024版)本合同目录一览第一条签约主体及服务内容1.1 甲方（患者）基本信息1.2 乙方（家庭医生）基本信息1.3 签约服务内容1.3.1 健康管理1.3.2 疾病诊治1.3.3 转诊服务1.3.4 健康咨询1.3.5 疫苗接种1.3.6 其他服务第二条服务时间及地点2.1 服务时间2.2 服务地点第三条服务费用及支付方式3.1 服务费用3.2 支付方式第四条双方权利与义务4.1 甲方权利与义务4.2 乙方权利与义务第五条保密条款5.1 保密内容5.2 保密期限第六条违约责任6.1 甲方违约责任6.2 乙方违约责任第七条争议解决7.1 协商解决7.2 调解解决7.3 法律途径第八条合同的生效、变更与终止8.1 合同生效条件8.2 合同变更8.3 合同终止第九条甲方联系方式变更9.1 甲方联系方式变更通知9.2 乙方联系方式变更通知第十条医疗服务质量保障10.1 医疗服务标准10.2 服务质量监督与评价第十一条健康状况重大变动告知11.1 甲方健康状况重大变动告知11.2 乙方健康状况重大变动告知第十二条紧急情况处理12.1 紧急情况定义12.2 紧急情况处理流程第十三条附加条款13.1 其他补充事项第十四条合同的签署与保存14.1 合同签署14.2 合同保存第一部分：合同如下：第一条签约主体及服务内容1.1 甲方（患者）基本信息甲方姓名：____________，性别：_______，年龄：_______，身份证号：____________，联系方式：____________。
1.2 乙方（家庭医生）基本信息乙方姓名：____________，性别：_______，年龄：_______，身份证号：____________，联系方式：____________。
1.3 签约服务内容1.3.1 健康管理乙方负责为甲方提供年度健康检查、慢性疾病管理、健康教育等服务。
山西省卫生和计划生育委员会等关于印发推进家庭医生签约服务实施意见的通知
山西省卫生和计划生育委员会等关于印发推进家庭医生签约服务实施意见的通知文章属性•【制定机关】山西省发展和改革委员会,山西省民政厅,山西省财政厅•【公布日期】2016.10.13•【字号】晋医改办发〔2016〕3号•【施行日期】2016.10.13•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文山西省卫生和计划生育委员会等关于印发推进家庭医生签约服务实施意见的通知晋医改办发〔2016〕3号各市医改办、卫生计生委、发展改革委、民政局、财政局、人力资源社会保障局：现将《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》印发你们，请结合实际，认真组织实施。
山西省医改办山西省卫生计生委山西省发展改革委山西省民政厅山西省财政厅山西省人力资源社会保障厅2016年10月13日关于推进家庭医生签约服务的实施意见开展家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革的重要任务，是分级诊疗制度的重要组成部分，也是维护人民群众健康新的服务模式。
为贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）要求，加快推进家庭医生签约服务，现提出如下实施意见。
一、明确目标任务（一）总体思路。
根据深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，按照试点先行、循序渐进、创新务实、不断完善的原则，加快推进家庭医生签约服务，建立健全保障机制，不断完善签约服务内涵，鼓励引导二级以上医院和非政府办医疗卫生机构参与，提高签约服务水平和覆盖面，促进基层首诊、双向转诊和分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。
山西省家庭医生签约服务协议书修改后
山西省家庭医生签约效劳协议书(参照格式文本)甲方姓名：家庭住址：区街道居委会楼联系：乙方代表：号家庭医生姓名：联系：管理指导单位：???? 社区卫生效劳中心家庭医生团队负责人姓名：联系：为了更好地满足城乡居民就近就医及多样化健康效劳需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原那么，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约效劳家庭医生，成为乙方的效劳对象。
经甲乙和管理指导单位协商，签订本协议。
一、协议效劳内容协议期内，乙方为甲方提供以下效劳：〔一〕根底性签约效劳包按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生效劳。
每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。
1.免费发放健康教育处方及医学科普资料。
将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。
根据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6岁儿童提供健康管理效劳，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导效劳，为肺结核患者提供健康管理效劳。
各类人员的具体健康管理按?国家根本公共卫生效劳规范?执行。
4.提供健康、预防、保健、合理用药等咨询和指导。
定期通过门诊、入户或等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。
以上效劳由政府购置，签约居民个人不交费。
〔二〕个性化签约效劳包乙方根据自身的效劳能力，针对不同人群的需求，设定不同类型的个性化签约效劳包〔效劳包内容、收费标准另附〕，供甲方自主选择。
二、接受签约效劳的家庭成员序选择的效劳包与签约人关系姓名性出生年月别号或工程名称本人三、权利与义务〔一〕甲方主要权利：自愿选择效劳提供方和效劳工程；享有与乙方约定好的效劳工程；监督签约效劳内容的标准实施。
山西省家庭医生签约服务协议书修改后.docx
山西省家庭医生签约服务协议书(参照格式文本 )甲方姓名：号家庭住址：区街道居委会楼联系电话：乙方代表：家庭医生姓名：联系电话：管理指导单位：社区卫生服务中心家庭医生团队负责人姓名：联系电话：为了更好地满足城乡居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生，成为乙方的服务对象。
经甲乙和管理指导单位协商，签订本协议。
一、协议服务内容协议期内，乙方为甲方提供以下服务：（一）基础性签约服务包1.按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。
每年对签约家庭进行 1 次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。
将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于 1 次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于 1 次。
3.免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。
根据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65 岁以上成员体检1次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6岁儿童提供健康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于 1 次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。
各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范》执行。
4.提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导。
5.定期通过门诊、入户或电话等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
6.提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。
以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。
（二）个性化签约服务包乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定不同类型的个性化签约服务包（服务包内容、收费标准另附），供甲方自主选择。
山西好医生协议书
山西好医生协议书甲方（服务提供方）：____________________乙方（服务接受方）：____________________鉴于甲方为专业的医疗机构，拥有提供医疗服务的资质和能力；乙方因健康需求，需要接受甲方提供的医疗服务。
为了明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条服务内容1.1 甲方同意根据乙方的医疗需求，提供相应的医疗服务。
1.2 乙方同意接受甲方提供的医疗服务，并按照甲方的要求配合治疗。
第二条服务费用2.1 甲方应根据国家规定的收费标准和双方的约定，向乙方收取相应的医疗服务费用。
2.2 乙方应在服务完成后按照约定的时间和方式支付服务费用。
第三条服务期限3.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至_______年_______月_______日。
3.2 如需延长服务期限，双方应提前_______天协商一致并签订补充协议。
第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权按照约定收取服务费用。
4.2 甲方有义务提供符合国家医疗标准和乙方需求的医疗服务。
4.3 甲方应保证其医疗服务团队具备相应的专业资质。
第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权要求甲方提供符合约定的医疗服务。
5.2 乙方有义务按时支付服务费用。
5.3 乙方应按照甲方的指导配合治疗，如实告知病情。
第六条保密条款6.1 双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密。
6.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露、使用或允许他人使用上述保密信息。
第七条违约责任7.1 如一方违反本协议的任何条款，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
7.2 因不可抗力导致任何一方不能履行或完全履行本协议的，该方不承担违约责任。
第八条争议解决8.1 双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。
8.2 如果协商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
第九条协议的变更和解除9.1 本协议的任何变更或补充，必须经双方协商一致，并以书面形式确认。
2024年-家庭医生服务协议书不同附录版
2024年家庭医生服务协议书甲方（家庭医生）：乙方（家庭成员）：鉴于甲方为专业家庭医生，乙方希望甲方为其家庭成员提供专业的医疗服务，甲乙双方本着平等自愿的原则，经友好协商，就甲方为乙方提供家庭医生服务事宜，达成如下协议：一、服务内容1.1甲方为乙方家庭成员提供全面的医疗服务，包括但不限于：（1）定期健康检查；（2）疾病预防与治疗；（3）健康咨询与指导；（4）建立健康档案；（5）紧急医疗救助。
1.2甲方根据乙方家庭成员的具体情况，制定个性化的健康管理方案，并提供专业的医疗建议。
二、服务期限2.1本协议自双方签字之日起生效，有效期为____年，自____年__月__日起至____年__月__日止。
2.2本协议到期后，如双方同意续约，应签订书面续约协议。
三、服务费用3.1乙方应向甲方支付家庭医生服务费，具体金额为人民币____元/年（大写：____元整）。
3.2乙方应在协议签订之日起__个工作日内，将首期服务费支付给甲方。
3.3双方同意，甲方为乙方提供的服务项目如涉及第三方费用，由乙方另行承担。
四、甲方权利与义务4.1甲方应按照协议约定为乙方提供专业的医疗服务，并保守乙方家庭成员的健康信息。
4.2甲方有权要求乙方提供与医疗服务相关的真实、完整的信息。
4.3甲方有权根据乙方家庭成员的实际情况调整服务内容。
4.4甲方应在乙方家庭成员遇到紧急医疗情况时，提供及时、有效的救助。
五、乙方权利与义务5.1乙方有权要求甲方按照协议约定为其家庭成员提供专业的医疗服务。
5.2乙方应如实向甲方提供家庭成员的健康信息，并配合甲方进行健康检查。
5.3乙方应按照约定支付家庭医生服务费。
5.4乙方家庭成员应遵守甲方的医疗建议，如有违反导致不良后果，乙方自行承担相应责任。
六、违约责任6.1双方应严格履行本协议的各项约定，如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付违约金，违约金为本协议约定的服务费用的_ _%。
6.2因不可抗力导致本协议无法履行，双方互不承担违约责任。
家庭医生三方服务协议书
甲方（家庭）：[家庭名称]乙方（家庭医生）：[家庭医生姓名]，[家庭医生执业机构名称]丙方（服务提供方）：[服务提供方名称]鉴于甲方家庭成员因健康需求，希望获得专业的家庭医生服务，乙方作为家庭医生，愿意为甲方提供家庭医疗服务，丙方作为服务提供方，负责协调和保障服务的实施，现三方经友好协商，达成如下协议：一、服务内容1. 乙方作为甲方家庭医生，将提供以下服务：（1）定期上门访视，了解家庭成员的健康状况；（2）根据家庭成员的病情，提供相应的诊疗建议；（3）对家庭成员进行健康教育和指导；（4）根据需要，为家庭成员提供转诊服务；（5）对家庭成员的健康信息进行跟踪和管理。
2. 丙方负责协调以下服务：（1）组织乙方定期对甲方家庭成员进行健康评估；（2）提供必要的医疗设备和技术支持；（3）协助乙方处理家庭成员的转诊事宜；（4）保障服务的质量和安全。
二、服务期限本协议自双方签字之日起生效，有效期为[服务期限]，期满后如双方无异议，可续签。
三、服务费用1. 乙方提供家庭医生服务，收费标准按照国家相关规定执行，具体费用如下：（1）上门访视：每次[上门访视费用]元；（2）健康评估：每次[健康评估费用]元；（3）其他服务：按照实际发生费用收取。
2. 丙方负责代收代付乙方服务费用，甲方应按约定时间向丙方支付服务费用。
四、双方权利义务1. 甲方权利：（1）享受乙方提供的家庭医生服务；（2）要求乙方对其家庭成员的健康信息保密；（3）对服务质量提出意见和建议。
2. 甲方义务：（1）按时支付服务费用；（2）配合乙方进行健康评估和诊疗；（3）遵守国家有关医疗法规和政策。
3. 乙方权利：（1）根据甲方家庭成员的健康状况提供专业医疗服务；（2）要求甲方配合进行健康评估和诊疗；（3）对服务质量提出意见和建议。
4. 乙方义务：（1）按照国家规定和协议约定提供家庭医生服务；（2）对甲方家庭成员的健康信息保密；（3）定期对甲方家庭成员进行健康访视和评估。
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编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载
山西省家庭医生签约服务协议书修改后
甲方：___________________
乙方：___________________
日期：___________________
说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与
义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。
文档可直接下载或修改，使用
时请详细阅读内容。
（参照格式文本）
甲方姓名：___________________
家庭住址：区街道居委会楼号
联系电话: _____________
乙方代表：___________________
家庭医生姓名：联系电话：
管理指导单位：社区卫生服务中心
家庭医生团队负责人姓名：联系电话：
为了更好地满足城乡居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生，成为乙方的服务对象。
经甲乙和管理指导单位协商，签订本协议。
一、协议服务内容
协议期内，乙方为甲方提供以下服务：
（一）基础性签约服务包
1.按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。
每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。
将健教材料及时发放
到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。
根
据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1 次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6岁儿童提供健康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。
各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范》执行。
4.提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导。
5.定期通过门诊、入户或电话等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
6.提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。
以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。
（二）个性化签约服务包
乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定不同类型的个性化签约服务包（服务包内容、收费标准另附），供甲方自主选择。
二、接受签约服务的家庭成员
序号与签约人关系姓名性别出生年月
选择的服务包
或项目名称本人
三、权利与义务
（一）甲方
1.主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享有与乙方约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施。
2.主要义务:接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况和变化情况以及与健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊选择在签约的基层医疗卫生服务机构，接受转诊建议，按病情需要逐级转诊；遵守相关国家法律法规，配合支持家庭医生工作；主动参与基层医疗卫生服务机构满意度测评，对家庭医生服务进行客观评价。
（二）乙方
1.主要权利：得到甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。
2.主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，及时应诊；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保补偿政策, 不得乱收费、多收费。
四、其他约定。