(完整word版)记录填写规范
记录填写管理规定
文件制修订记录目的:保证产品生产、质量控制和质量保证等活动可以追溯。
适用范围: 各类台帐、卡片、凭证、记录等。
职责:各部门对本规定的实施负责，质量保证部负责进行监督检查。
规定:1. 记录（凭证）是数据性文件，必须做到及时填写，内容真实，字迹清晰、易读，不易擦除。
生产管理质量活动均有记录，记录应留有填写数据的足够空格。
记录应保持清洁，不得撕毁和任意涂改。
2. 生产和检验设备自动打印的记录、图谱和曲线图等，应标明产品或样品的名称、批号和记录设备的信息，操作人应当签注姓名和日期。
采用自控系统的湿热灭菌柜和干热灭菌柜，应定期将独立的温度显示器的读数与灭菌过程中记录获得的图谱进行对照。
3. 记录填写要求：3.1. 记录填写使用黑色或蓝色墨水笔，不得使用铅笔或圆珠笔。
3.2. 记录必须由操作者本人填写，多人操作时，所有操作者都应填写自己操作部分的记录。
操作者和复核者均应签注姓名和日期，签名应填写全名，不得只写姓或名。
质量检验部气相色谱仪、高效液相色谱仪等仪器，因仪器操作系统不接受中文输入的，打印出来的图谱、曲线图操作者可以为姓名代码。
姓名代码表由质量检验部制定并归档保存。
3.3. 原辅料、半成品和产品的名称应按工艺规程等标准规定的名称填写，不得简写。
3.4. 各类记录应在完成操作后及时填写，不得超前记录或回顾性补记、转抄。
3.5. 记录填写时应字迹清晰，数据完整，不得遗漏，不得擅自用记号、简称填写记录。
3.6. 记录填写所用阿拉伯字：1、2、3……，必须书写规范，填写后能够被直接辨认。
任何无法辨认的记录均为无效记录。
3.7. 填写日期一律横写，不得简写。
如：2024年8月1日的正确书写方法是2024.8.1或2024.08.01。
如为电子数据可为2024.08.01。
3.8. 所填写内容与上项相同时，应重复填写，不得用“＂”或“同上”表示。
3.9. 记录不得留有空格，若无内容填写时应在空格处及对应的“操作者、复核者”内填写记录的人划一横线“________”，以证明不是填写者遗漏，但不必签名和日期。
记录单填写规范
记录单填写规范在生活中，我们难免需要填写各种各样的表格，而填写表格中最基本的部分就是填写记录单，这是我们日常工作中必需的一项技能。
正确、规范填写记录单可以提高工作效率，降低出错率，也为以后的数据整理和分析提供方便。
下面，我们就来详细了解一下记录单的填写规范。
1. 填写标题记录单的标题应与记录内容相符，简洁明了。
应该把标题放在记录单的最上面，字体应该比正文稍大，并使用粗体或者加粗来强调。
同时应该注意标题的格式应该与内容保持一致，例如，如果内容是英文，标题也应该用英文。
2. 填写日期记录单中最重要的一部分就是记录日期。
日期的位置通常在记录单的左上角或右上角，标注日期的形式一般使用年份、月份和日期，如果是24小时制，还可以标注具体时间。
同时注意日期的格式应该统一，例如2022年1月1日可以写为2022-01-01。
3. 填写姓名如果是多人开展的活动，应该在表头处填写姓名，以便清楚地识别每个人的记录。
该部分可以将表头或者表格的第一列留出空白填写。
4. 填写内容填写记录单中最基本的内容，就是正确、规范地记录内容。
所有的细节都应该被记录下来，包括发现的问题、观察到的现象、解决方法、完成的工作等等。
同时，要注意用简洁明了的语言描述过程以及结果，用一些简短的词汇来总结每个记录。
5. 书写顺序正确的书写顺序是从上到下，从左到右。
在填写记录单的时候，不要跳行或者跳列，因为这样会混淆数据，增加整理和分析的负担。
另外，要保持记录模板的统一性，以便管理层方便统计和分析数据。
6. 格式规范填写记录单之前，我们应该预先设计和制定好表格的格式，这样可以使表格更加易于阅读和整理。
格式规范包括表格的设置、列宽和行高、字体和字号以及边框线的使用等等。
同时，要避免在记录单中使用无关的图案或图片，以免干扰正常记录和管理。
总结正确、规范地填写记录单不仅可以保证数据的准确性，同时也方便进一步的数据整理和分析。
在填写记录单的时候，我们要注意标题、日期、姓名、内容、书写顺序以及格式规范，充分利用数据分析工具，保证数据的准确性和完整性，这样才能有效地利用和管理数据。
(完整word版)肾切除手术记录
14.肾切除术手术记录
步骤: 1.麻醉满意后，患者取左侧卧位，常规消毒、铺巾。
2.手术切口：取右侧经12肋斜切口，长约 15cm,逐层进入，切除第12肋骨，断端磨平并彻底止血，沿切口方向切开腰背筋膜。
3.游离肾脏：电刀切开肾周组织，见肾脏重度积水，多囊性，无明显肾实质，长约20cm，张力大，且与周围组织联连紧密，采用锐性加钝性充分分离肾脏。
4.处理输尿管：在腰大肌前方，找到输尿管，无明显扩张，充分游离，在远端切断输尿管，7号丝线结扎远端。
5.处理肾蒂血管：充分解剖肾蒂血管，离断肾动静脉，分别用7号丝线双重结扎，并用4号丝线缝扎血管近端，完整切除肾脏。
6.缝合切口：生理盐水冲洗术野，彻底止血，探查无误后，置入引流管一根，逐层向外缝合切口。
7.术中出血少，手术顺利，患者安返，右肾送检。
(完整word版)抢救记录
南涧县中医医院急诊科
抢救记录
抢救记录书写规范
1、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。
抢救危重病人应报告上级医师。
2、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。
3、抢救记录内容
（1）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果。
（2）抢救时生命体征变化。
（3）详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见。
（4）记录抢救结果及终止抢救的理由。
若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题。
4、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。
5、由参加抢救的执业医师详细如实书写，按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施等。
6、记录抢救时间应当具体到分钟。
7、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。
8、如抢救失败，患者死亡，应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。
将死亡心电图贴在抢救记录中，并注明姓名、日期、时间。
家属意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。
记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。
南涧县中医院急诊科抢救记录
南涧县中医院急诊科抢救记录续页
抢救经过地点。
记录填写规范要求
一、质量记录的定义：“质量记录”是体系文件的组成部分。
质量记录是对产品达到所要求的质量和质量体系有效运行的证实。
“记录”是记载过程状态和过程结果的文件。
二、质量记录的作用：质量记录是质量管理的一项重要基础工作，是质量体系中的一个关键要素，其主要作用有：•质量记录是信息管理的重要内容。
离开及时、真实的质量记录，信息管理就没有实际意义。
•质量记录是记载过程状态和过程结果的文件。
•质量记录是一种客观证据，是一个组织质量保证的证实文件。
•质量记录为采取预防措施和纠正措施提供了依据。
•质量记录有利于产品标识和可追溯性。
三、记录填写原则：及时、准确、清晰、完整1) 及时：数据产生当时记录，尽量不要回忆性记录，以免数据可信度不高,对后期质量分析造成误导；2) 准确：数据产生按实记录，不得随意估量数据，数据位数、单位要明确，以免造成数据出现偏差，不能体现真实情况；3) 清晰：数据记录时需字迹工整，清晰可认，不易擦拭，不易造成误读；4) 完整：填写记录时信息应记录完整，不得简写、缩写、空白，应标明尽可能多的数据，避免造成差错；四、记录填写规范：1)数据记录应由数据产生人亲自填写。
2)数据记录应在数据产生后第一时间记录在案。
3)数据与数据之间应留有适当的空隙，小数点标识清晰，单位、符号等使用准确；4)有具体读数的数据应记录实际数值并尽量保证最大精度，当小数点后尾数过多时，约至小数点后2位。
5)日期填写：填写标准统一为“年（4位）.月（2位）.日（2位）”，如2010.03.05；6)时间填写：填写标准统一为“时（2位）:分（2位）”，如09:20，时间为24小时制，下午4点需填写为16:00，而不是04:00；7)书写时应注意按区域填写，不许错格填写或越出对应的区域8)文字类需字迹工整、清晰、他人可辨，不得填写草书、艺术字；9)统一使用中性笔、签字笔、板笔填写，不得使用其他笔填写；10)如遇相同内容时，需重复填写，不得填写为其他任意文字及符号；11)笔误的处理：记录不得随便更改，填写记录时如遇填写错误，不准使用涂改液和修正纸等其他办法修改，应在原数据处用单横线“——”删除内容，保持原数据可辨认，在数据旁填写正确数据，签名及更改日期。
记录表格填写规范
记录表格填写规范1.记录表必须用黑色水笔填写（除需要复写外），字体端正，字迹清晰，不得乱涂乱画(包括记录单的背面)，不得撕毁。
2.文字、数字书写要标准，要求不出格，并略偏于格子下方位置。
3.记录填写签名应亲自签名，不得简写更不能代签。
签名时要注意写全名，不能仅写一个姓字或连写，字迹要工整，能被所有人认清。
4.日期填写应横写，书写方式为：“年.月.日”的形式，例如2011.11.15。
5.时间采用24小时制，格式为：××：××，例如零点记录为00:00，而不是24:00。
6.记录中无须填写数字、只要进行项目确认时，符合用“√”表示，不符合用“×”表示；存在多个备选项目时，在应选项目上用“√”表示。
7.记录表格中不应该有未填写的空项，如无内容可填时，应在该项中画一斜线“/”表示(除备注外)，以证明已经关注到这一栏要求，只是无内容可填。
当本次操作结束后，还有空余表格时用一对角斜线将下面空白划掉。
8.记录填写必须及时，不得漏记、提前、滞后，内容必须真实、准确、完整。
9.产品名称型号应写全称，不得简写。
10.表格内容与上项（或左右）内容相同时，应重复写明，不能用“…”、“同上”等类似词语表示。
11.记录修改：当出现填写错误时，不能使用涂改液修改，应在填写内容上划一横杠，保证被更改内容清晰可辨，并在旁边填写替换（修改掉的）内容，更改人应在更改处签名并注明日期，必要时需将变更原因记录在空白处。
出现数字错误时还应该注意，是将整个数字划掉，而不是将数字中写错的位数划掉，如：10002将改为10001时，应划掉10002而不是10002。
拟制/日期：批准/日期：。
记录填写要求
记录填写要求1. 记录必须字迹清晰工整、及时、详细、完整，内容真实、准确；岗位操作人员须按操作顺序填写，不得提前或拖后。
2. 文字、数字书写要标准，要求不出格，一般占表格1/2到2/3的范围，并略偏于格子下方。
3. 记录除需复写者用圆珠笔填写外，其它一律用钢笔、签字笔、碳素笔填写，且一律用碳素墨水填写，笔画应粗细均匀。
4. 记录填写应完整，不得有空缺，如无内容填写，须用“/”表示（“备注”除外）。
5. 内容与上项相同时，应重复抄写，不得用“ ·· ”或“同上”表示。
6. 记录不得任意涂改，如确定需要更改时应用“\\”划去原内容，在旁边填写正确内容并签名或加盖个人印章，并使原数据仍可辨认，切不可用刀刮、修改液涂改、橡皮擦或有重笔描写。
7. 单页记录不允许更改超过三次，若需要更改第四次时应重新填写。
重新填写时，应在原填写记录醒目位置标注“作废”字样。
8. 记录编码及使用的起止日期由使用单位手写于封首右上角位置，起止日期用阿拉伯数字填写，起始日期与终止日期之间用“至”连接。
如9. 记录内部用三位阿拉伯数字在编号处填写，如001、002、003等。
更换新记录填写时，记录编号应接上之前记录的编号。
记录编号应每年12月31日截止一次，次年01月01日重新从001开始编号。
10. 日期一律按年、月、日顺序横写，年份必须按四位数填写，不能简写，如：2001年5月7日，“2001年”不得写成“01”，“5月7日”不能写成“5/7”或“7/5”，应写成；按规定除年按四位数填写外，月、日应按两位数填写，一位数月、日前应加“0”，如5月7日应写成“05月07日”，免除将1月、2月改为11月、12月和将1～９日改为11～19日和31日的可能。
11. 时间的小时、分一律用两位数字填写，并以“：”分开。
三班连续操作时间应按照00:00～24:00填写。
如：“20:00”不能写成“08:00”；03月08日的00:12不能写成03月07日的24:12。
(完整word版)门急诊病历书写规范
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
(完整word版)会议记录模板
(完整word版)会议记录模板以下是一个会议记录的示例模板，格式整洁美观，语句通顺，全文表达流畅。
请注意，本文不包含真实的会议内容。
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会议记录模板
日期：[填写日期]
地点：[填写地点]
与会人员：[填写与会人员]
议题一：[填写议题一标题]
[填写议题一内容]
1. [填写议题一具体讨论内容]
2. [填写议题一具体讨论内容]
3. [填写议题一具体讨论内容]
决定事项：
- [填写决定事项一]
- [填写决定事项二]
- [填写决定事项三]
议题二：[填写议题二标题]
[填写议题二内容]
1. [填写议题二具体讨论内容]
2. [填写议题二具体讨论内容]
3. [填写议题二具体讨论内容]决定事项：
- [填写决定事项一]
- [填写决定事项二]
- [填写决定事项三]
议题三：[填写议题三标题] [填写议题三内容]
1. [填写议题三具体讨论内容]
2. [填写议题三具体讨论内容]
3. [填写议题三具体讨论内容]决定事项：
- [填写决定事项一]
- [填写决定事项二]
- [填写决定事项三]
其他事项：
- [填写其他事项一]
- [填写其他事项二]
- [填写其他事项三]
下次会议时间和地点：
- 日期：[填写下次会议日期]
- 地点：[填写下次会议地点]
会议记录由：[填写记录人姓名]记录
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请根据实际情况修改并填写相应的信息。
这是一个会议记录的模板示例，您可以根据自己的需求对格式进行调整。
希望对您有所帮助！。
(完整word版)会议纪要标准模板
会议纪要标准模板会议纪要标准格式范文篇一时间：地点：参加人员：会议议题:纪要内容：本次例会由_________召集，_________主持，_________记录。
整个会议共持续___小时，会议听取______汇报，研究讨论了______，部署了______工作，现纪要如下:决定事项如下:1。
_____________________________________________。
2._____________________________________________.3._____________________________________________。
4._____________________________________________。
附：______例会重点任务指令_______________年___月___日篇二一般会议记录的格式包括两部分:一部分是会议的组织情况，要求写明会议名称、时间、地点、出席人数、缺席人数、列席人数、主持人、记录人等。
另一部分是会议的内容,要求写明发言、决议、问题。
这是会议记录的核心部分。
对于发言的内容，一是详细具体地记录,尽量记录原话，主要用于比较重要的会议和重要的发言。
二是摘要性记录,只记录会议要点和中心内容，多用于一般性会议。
会议结束,记录完毕，要另起一行写"散会”二字，如中途休会，要写明”休会”字样.例文一:会议名称会议时间会议地点记录人出席与列席会议人员缺席人员会议主持人审阅签字主要议题发言记录:例文二：××公司办公会议记录时间：一九××年×月×日x时至x时地点：公司办公楼五楼大会议室出席人：××× ××× ××× ××× ××× ……缺席人:××× ××× ××× ……主持人：公司总经理记录人：办公室主任刘××主持人发言：(略）与会者发言:××× ………………………………………………………………××× ………………………………………………………………散会主持人：×××（签名）记录人：×××(签名）（本会议记录共×页）2记录重点会议记录应该突出的重点有：（1）会议中心议题以及围绕中心议题展开的有关活动；(2）会议讨论、争论的焦点及其各方的主要见解;（3)权威人士或代表人物的言论;(4）会议开始时的定调性言论和结束前的总结性言论;(5)会议已议决的或议而未决的事项；（6)对会议产生较大影响的其他言论或活动.3写作要求一、准确写明会议名称（要写全称)，开会时间、地点，会议性质。
(完整word版)会议纪要的格式及范文
会议纪要的格式及范文会议记录有”记”与”录”之分。
”记”又有详记与略记之别。
略记是记会议大要，会议上的重要或主要言论。
详记则要求记录的项目必须完备，记录的言论必须详细完整。
下面就是小编分享的关于会议纪要的格式及范文，一起来看一下吧。
会议纪要的格式篇一××××年×月×日下午在学校行政楼二楼会议室召开了公共英语教学研讨会，各系担任英语课的教师(含外请)及校外点的公共英语教师参加了会议。
会议由教务处组织，公共英语部协助，×××副校长出席了会议。
会议由××同志主持。
会议首先由教务处××同志将我校20XX级参加20XX年英语全省统考情况作了通报，我校2000级一共有618人参加全省英语统考，合格率56%，与全省62%通过率仍差6个百分点，这与我校优秀学校不相称，保优形势相当严峻。
接着公共英语部××教师对我校20XX级英语教学一学年情况作了回顾，肯定了成绩，指出了不足，对使用新教材参加统考情况作了分析，并对今后的教学规范提出了一些建议，随后出席会议各位教师就英语教学质量的提高，教学手段、方法的改进、教学规范等的要求都纷纷发表了意见，并就期终考试统一进度，统一试卷等问题明确了要求。
最后与会教师认为在当前我国加入世界贸易组织的形势下，英语教学显得尤为重要，英语教学的评估可以说是今后高校之间竞争的共性标志。
学校当务之争应加大英语教学的重视力度，强化英语的教学手段，建议目前可采取如下措施：1.鉴于我校学生入学时基础参差不齐，建议由教务处协调，各系英语学生按基础分快、中、慢班里课，有利于因材施教。
2.建议教务处能够为教师、学生准备(订购)一套普高公共英语辅导资料，便于学生复习、教师辅导，以提高我校英语在全省的通过率3.建议教务处多组织一些模拟统考的考试，以提高学生的应试能力。
(完整版)日常检查记录表
2 、发现问题必须在第一时间通知相关责任人进行整改，并及时上报；
3 、如有特殊情况在规定工作日整改不完成的，必须及时向有关领导请示;
4 、记录表需当日填写，按月进行汇总并交办公室存档。
2 、发现问题必须在第一时间通知相关责任人去现场进行整改，并及时上报;
3 、如有特殊情况在规定工作日整改不完成的，必须及时向有关领导请示。
4、记录表需当日填写，按月进行汇总并交办公室存档。
园林、卫生日常检查记录表
注：1、工作人员在检查工作时需通知物业相关人员进行陪同并做到认真细致
2、所发现问题必须及时通知相关责任人，并于一个工作日内整改完成；
用电日常监管检查记录表3 、需在当日依实填写记录表，按月进行汇总交办公室存档。
记录填写规范
..
'. 记录填写管理规定
1记录由使用部门使用人员填写，填写记录必须使用圆珠笔。
2填写的记录要求字迹清晰、内容完整、数据准确，如实反映客观实际情况。
3记录填写要准确、及时，禁止记录使用人员虚填或编造记录。
4记录字体规定为仿宋体，字迹要清晰书写工整、字体大小均匀、整齐、清晰。
5不得撕毁或涂改记录，确系笔误需要更改时，可用“ / ”划改，在旁边重写并由划改人在划改处写明姓名和时间，例如：划改后应写明姓名加上2011年1月1日15：10。
6按规定填写记录，不得有遗漏、留空现象，无内容部分应用“/”划掉。
内容与上项重复时，不得用“……”或“同上”表示，应写明实际情况。
7有需要特别注意或提醒之处，要记在记事或备注栏中，如果记录表设置不全、有遗漏、有缺陷，记录人应将该记录的内容记在备注栏或记事栏中。
如仍不够则需暂时记在反面，随记录一并交接或保存，并在记录表中注明。
8填写者、审核者均应填全姓名，不得只写姓或名，若因故由他人代写记录，必须在备注栏中注明。
9填写日期一律横写，年份不得简写，如2011年1月1日不得简写成
11/01/01或2011.01.01。
10填写原料和产品时必须按照相关的代号填写记录。
记录填写规范
记录填写规范文件编号：GZ-WI-QC-001版本：A0编制：** 审核：** 批准：**为了规范公司各部门记录的填写，保证检验数据的真实性、完整性、准确性，能方便的追溯产品质量状况及检验情况，特制定本规范。
二、适用范围：公司所有记录。
三、职责：各部门：负责按照本规范进行记录填写；技术品质部：负责记录存档时检验记录填写是否符合本规范。
四、内容：4.1记录表单的有效性使用现行有效的空白的记录表单，不得使用已过期作废版本的空白记录表单；如使用电子版空白记录直接填写电子版文件则必须经过文件管理部门同意，且电子版记录在填写完好后填写人必须再打印为纸质版。
填写人对打印出的纸质版记录进行签字后方可视为该份记录为有效记录。
4.2记录填写规范4.2.1所有记录必须如实、真实填写，及时完整记录，不得写回忆录，更不能造假，原则上有操作人亲自填写，做什么就写什么。
4.2.2记录填写应用蓝色或黑色签字笔，不能用铅笔或圆珠笔。
字迹要求清晰工整，易于识别。
4.2.3检测项目等项目名称一般不得简写，应写全名（国家或行业规定可以简写的名称或行业通用的项目简写名称除外）。
4.2.4操作人和复核人应写全名，不得只写姓或名，如果一列或一行均为同一人签名，应逐一全部签全名，不能简写符号等方式表示。
4.2.5记录内容应填写齐全，不得在记录表单上留有空格或空白处。
如无内容填写时要用“/”划掉，必要时说明原因（如“此处不适用”）内容与上项相同时应重复抄写，不得用简写符号或者“同上”等形式填写。
4.2.6如记录内容过多填不下，则可另附纸与其上并在原处记录处做说明（如“以下记录参见附页”），且附纸上应有记录人签名和日期。
4.2.7任何记录不得撕毁、损坏和任意涂改。
4.2.8打印纸要求：所有受控记录均不能有“再用纸”和“废纸”打印，即记录背面应为空白纸张，不得有无关文字。
4.2.9日期的填写4.2.9.1记录中填写的日期一律不得简写，应包括年月日。
(完整word版)疑难病例讨论记录模版
疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发参加人员：杜应发主管医师汇报病情：主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。
患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。
伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。
曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。
无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。
病后精神、饮食差，二便正常。
既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。
否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。
预防接种史不详。
系统回顾无特殊。
个人史：生于叙永本地，无久居外地史。
否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。
已戒烟，未婚。
家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。
体格检查T：36.9℃P：80次/分R：18次/分BP140/70mmHg一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。
全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。
各淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。
记录填写规范要求
质量记录报表填写
规范和要求
5 April 2012
一: 记录报表定义. 二: 记录报表填写的意义. 三: 记录过程中常见的问题. 四: 记录的填写要求. 五: 记录填写有以下事项需要注意.
3）记录不得随便进行更改，需要更改时正确的做法 是先将错误的地方用一条横线划掉，然后在旁边写上 正确的内容，同时在旁边进行签名，并写上日期。 4）不准使用涂改液，也不能使用修正纸等，不准用 铅笔填写，一般不准用红色笔迹填写，尤其是签名； 5) 记录报表的日期和流水号要写全，便于追溯和管 理。
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四. 记录的填写要求和注意事项：
1）记录用笔要求 2）记录的原始性 3）记录的清晰准确 4）笔误的处理 5）空白栏目的填写 6）签署要求
1）记录用笔要求：记录用笔可以用钢笔、中性笔或 签字笔，不应用红笔，这些笔能够 确保记录永不褪色 。用笔一定要考虑其字迹的持久性和可靠性。 2）记录的原始性：记录要保持现场运作，如实记录 ，这就是原始性。原始就是最初的第一手的。原始性 就是当天的运作当天记，当周的活动当周记。做到及 时和真实，不允许添加点滴水分，使记录真实可靠。 记录保持其原始性，不可以重新抄写和复印，更不可 以在过程进行完后加以修饰和装点。
一: 记录报表定义.
记录是记载过程状态和过程结果的文件，是 质量管理体系文件的一个重要组成部分。
过程状态主要针对产品质量的形成过程和体 系的运行过程，
过程结果则是指体系运行效果和产品满足质 量要求的程度。
良好的记录填写规范
良好的记录填写规范 ——要点3
规范书写 • 字迹工整端正、不写在格子外 • 产品名称等应填写全名，操作人和复核人亲 自填写和签名。 • 清楚地记录日期、数据
务必使你的记录清晰，书写规范！
良好的记录填写规范 ——要点4
记录内容必需填写完全
• 按表格内容填写齐全，不得留有空格 • 无内容填写的空格都需划上斜线。
良好的记录填写规范 ——要点7
记录整洁，内容清楚 • 保持记录卷面整洁 • 填写内表达清楚 • 尽可能详细记录 便于将来更好地理解。
1 2
PBS pH 7.2 PBS pH 7.4
NA, 霍海琴 2008.9.10
良好的记录填写规范 ——要点5
规范的更正
记录不得撕毁和任意涂改，需更改时在原文 上划一横线，使原文清晰可辨，在旁边写上 正确内容，注明更改理由，再由更改人签名 签日，
1 2
PBS pH 7.2 PBS pH 7.4
15 L
良好的记录填写规范 ——要点1
实事求是，如实填写记录 看到什么写什么 是多少写多少 是什么写什么 清楚表达 绝不随意填写 绝不伪造和谎报
良好的记录填写规范 ——要点2
使用不褪色墨水填写 在记录我们公司的任何记录时，都应使用不褪色的笔 我们目前规定用黑色碳素墨水或黑色签字笔填写 不使用铅笔记录 不使用圆珠笔记录
25 L, WF, 霍海琴 2008.9.10
NA, 霍海琴 2008.9.10
NA – not applicable不能应用 WF – Writing fault 书写错误 CF – Calculation fault 计算错误
良好的记录填写规范 ——要点6
及时填写记录 • 记录应在操作过程中及进进行，不得提前 或事后回忆补写记录。 • 每完成一个步骤 ，及时记录。 • 观察的同时在原文件上做记录
良好记录填写规范
5.9不正确的书写不能被删除、擦去、刮掉或被涂改的难以辨认。
Erroneous entries shall not be canceled, erased, scratched out or otherwise renderedillegible.
5.9.1当需要修改时，在错误书写的地方划一条横线并在修改处签字注明日期。修改的内容应尽可能靠近被修改处。
5.6书写应准确清晰。
Entries shall be accurate and legible.
5.7以任何方式记录的信息都不能模糊不清。
Information that is recorded shall not be obscured in any manner.
5.8不使用的地方可用“N/A或NA”（不适用）或在空格处划斜线。在多选一的选项中，不需要填写“N/A或NA”，在一份表格中不引起歧义的地方不需要写“N/A或NA”和斜线。
3.1.2监督各部门质量记录的填写，对填写异常的向负责部门反馈纠正需求；
Monitoring the filling of quality record, release CA requirements for not comply with thispractice.
3.2各部门Other dept.：
版本
Rev.
记录填写要求
记录填写要求
记录填写要求
1使用的记录格式为经过批准的格式。
2在记录中工整地书写文字或数据，正常情况下应使用黑色，字迹不能擦掉或消退的笔。
3所记录的信息应及时、真实、清晰、正确、完整。
4不可使用不规范的缩写去记录文字或单位（如物理或化学单位），填写记录时应注意数字单位及有效数字与要求一致。
5内文件记录不允许使用废纸。
6禁止覆盖，删除或涂抹任何已填写的数据信息，更改信息数据应用单线划掉需要更改的内容，在其上、下或旁边写上正确的内容，并签名、注明日期和更正原因（必要时）。
7记录如需重新誊写，则原有记录不得销毁，而应作为重新誊写记录的附件保存。
8记录表单要按照规定的格式进行填写，不必填写处用“/”划去，由左下方向右上方划直线，不能留有空白。
9每张记录表写错的次数不能超过三次。
10备注栏没有书写内容就空着，不需要划线。
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记录填写管理规定
1记录由使用部门使用人员填写，填写记录必须使用圆珠笔。
2填写的记录要求字迹清晰、内容完整、数据准确，如实反映客观实际情况。
3记录填写要准确、及时，禁止记录使用人员虚填或编造记录。
4记录字体规定为仿宋体，字迹要清晰书写工整、字体大小均匀、整齐、清晰。
5不得撕毁或涂改记录，确系笔误需要更改时，可用“/ ”划改，在旁边重写并由划改人在划改处写明姓名和时间，例如：划改后应写明姓名加上2011年1月1日15：10。
6按规定填写记录，不得有遗漏、留空现象，无内容部分应用“/”划掉。
内容与上项重复时，不得用“……”或“同上”表示，应写明实际情况。
7有需要特别注意或提醒之处，要记在记事或备注栏中，如果记录表设置不全、有遗漏、有缺陷，记录人应将该记录的内容记在备注栏或记事栏中。
如仍不够则需暂时记在反面，随记录一并交接或保存，并在记录表中注明。
8填写者、审核者均应填全姓名，不得只写姓或名，若因故由他人代写记录，必须在备注栏中注明。
9填写日期一律横写，年份不得简写，如2011年1月1日不得简写成11/01/01或2011.01.01。
10填写原料和产品时必须按照相关的代号填写记录。