1_蛛网膜下腔出血CT(3)(2)(2)

急性原发性蛛网膜下腔 出血的CT诊断
湖南省脑科医院放射科
张伟 任雅
概述
蛛网膜下腔出血（SAH）分类
自发性
SAH
原发性：脑表面血管破裂，血液直接进入 蛛网膜下腔出血
继发性：脑实质出血，血液穿破脑组织进 入脑室及蛛网膜下腔
外伤性
急性原发性SAH
常见病因
Ø 动脉瘤破裂，约50-80% Ø 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSAH），约10% Ø 动静脉畸形，约5%
第一次复查时间 2018.09.11
术后4小时
17:20
第二次复查时间 2018.09.12 09:57
CT值74Hu CT值27Hu
弥漫性脑水肿
Ø 多种病因可导致弥漫性脑水肿，包括缺氧缺 血性脑病、心脏骤停、代谢性脑病、外伤等
Ø 脑组织水肿密度减低，使蛛网膜下腔密度 相对“增高”
Ø 脑组织肿胀导致脑皮质移位、蛛网膜下腔间 隙变窄或消失以及脑表面静脉充血，造成CT 上局部密度增高
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临床特点及意义
临床表现、治疗与预后有别于动脉瘤性SAH
Ø 临床症状较轻 Ø 再次出血危险性极低 Ø 并发症少、预后较好 Ø 只需给予一般性的对症治疗，不要求病人严格卧床休息和限制活动
其他类型SAH
动静脉畸形
A
男，30岁，突发头痛、恶心、呕吐伴行走不稳3天
B
C
D
A、B：颅脑CT平扫示右侧小脑半球出血，后纵裂池、小脑幕密度增高； C、D：颅脑MRI增强右侧小脑半球可见迂曲的血管团，周围可见增粗的引流静脉
自发性低颅压
Ø 可能与脑组织下移，基底池变窄有关 男性，68岁，自发性颅内低血压
A、B：头部CT平扫示除了硬膜下积液外，可见基底池变窄并基底池、外侧裂密度增高 C：硬脑膜强化
D：视交叉、小脑扁桃体下移
感染性脑膜炎
Ø 有部分报道感染性脑膜炎可以使基底池密度 增高，特别是结核性脑膜炎
Ø 病原体产生的毒素通过破坏血脑屏障使蛋白 质进入蛛网膜下腔，以及蛛网膜下腔的脓性 物质使密度增高
动脉瘤性SAH
DSA假阴性
D
E
F
G
D：第一次头部MRI，红箭示脑干背侧结节样病变； E： 第二次头部MRI，红箭示脑干背侧结节样低信号影； F、G：手术，术后病理检查示右侧小脑后下动脉动脉瘤内血栓形成并机化（HE，×100）；
非动脉瘤性SAH
1985年首次提出的概念，经验性诊断标准
A：临床症状：较轻，无意识丧失、突发性头痛逐渐加重，Hunt-Hess为Ⅰ-Ⅱ级。 B：出血部位（CT或MRI）
PNSAH
静脉引流变异
正常不连续型（B型）
A
B
C
A、B图:右侧为正常不连续型（B型），静脉引流中断，前部引流入隐静脉（黑箭头），后 部引流入Galen静脉；左侧为原始引流（C型），中脑周围静脉引流至岩上窦（白箭头）
C图：右侧正常不连续型（B型）
PNSAH
静脉引流变异 A
原始引流型（C型）
造影剂外渗 通常>90 Hu
24 h 随访
CT 值衰减>50 Hu 病灶较前明显吸收或消失
MRI
在T1WI、T2WI上无明显影像学表现
占位效应
轻或无
急性脑出血 50-80Hu
CT 值衰减<50 Hu 病灶较前变化不明显
T2WI为低信号 有
造影剂外渗
男性，39岁，急性脑梗死经静脉溶栓及机械取栓术后复查头部CT
女，5岁，头痛伴呕吐1天
A
B
C
A、B：颅脑CT平扫示未见异常； C：颅脑MRI冠状位T2 FLAIR示右侧顶、枕叶脑沟线状高信号。
CT假性SAH
1.造影剂外渗或鞘内注射造影剂
2.脑水肿 3.脑梗死
假性SAH
4.硬膜下血肿
8.红细胞增多症 7.低颅压综合症 6.脑膜炎
5.癫痫持续状态
造影剂外渗病因
动脉瘤性SAH
DSA假阴性
女性，78岁，突发剧烈头痛伴呕吐
A：头部CT平扫显示SAH伴脑室内中度脑积水； B：CTA正常 ； C：首次脑DSA未发现异常； D：第二次脑DSA显示右侧后交通动脉小动脉 瘤（红箭）
动脉瘤性SAH
DSA假阴性
21岁,男性，以突发头痛起病
A. 术前头部CT，红箭示蛛网膜下腔出血；B、C. 第一次DSA未发现动脉瘤
通过Galen静脉外的其他静脉引流，中脑周围静脉引流入 岩上窦，或经Rosenthal基底静脉直接汇入直窦。
B
C
左侧为原始引流（C型），经Rosenthal基底静脉直接汇入直窦
PNSAH
病史：男，44岁，突发头痛
头部CT平扫（A、B图）: 以中脑前方为中心的蛛网膜下腔出血
CTA（C图）:
其他类型
动脉瘤性SAH
蛛网膜下腔出血与动脉瘤位置的关系（多数情况）
Ø 前交通动脉瘤
前纵裂，鞍上池前部
Ø 大脑中动脉瘤
同侧外侧裂
瘤顶指向侧方者
Ø 后交通动脉瘤
同侧外侧裂
瘤顶指向后方者
大脑脚间池和环池
Ø 基底动脉分叉部动脉瘤
脚间池、环池、III室
Ø 小脑后下动脉瘤
小脑延髓池或IV室
动脉瘤性SAH
左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤
男性，48岁，缺氧缺血性脑病
弥漫性脑水肿
Ø 与真性蛛网膜下腔出血的鉴别要点
弥漫性脑水肿假性SAH
真性SAH
高密度部位
通常表现为对称性、 弥漫性分布的高密度
影
出血位置与动脉瘤所 在位置有关
高密度CT值 平均CT值约29-33Hu 平均CT值约60-70Hu
增强
强化相对明显
强化不明显
脑室变化
脑室受压变窄
Ø 造影剂的毒性。 Ø 血管壁的通透性改变。 Ø 溶栓使闭塞的血管开通后，引起再灌注损伤。 Ø 急性闭塞的血管，造影剂在此血管区域排空时间延长，局部压力增大。 Ø 手术操作时间延长，对血管壁损伤。
造影剂外渗
男性，47岁，急性脑梗死经静脉溶栓及机械取栓术后复查头部CT
第一次复查时间 术后3小时 06：44
l 出血中心：中脑前方（脚间池或桥前池） l 可以扩展：环池（88%）、视交叉池（46%）、外侧裂基底部（37%）、四叠体池（19%） l 但不扩展：外侧裂外侧部、大脑纵裂池前部 l 可以伴有：少量沉积性脑室内积血（侧脑室枕角） C：脑动脉造影 l 高质量全脑血管DSA阴性
PNSAH
诱因（明确）
CASE 1
CASE 2
动脉瘤性SAH
DSA假阴性 脑血管痉挛 A
动脉瘤颈狭窄 C 动脉瘤腔内血栓形成 E
微小动脉瘤破裂后瘤
B
体消失
D 动脉瘤外血肿压迫
其他原因：某些血液病
F
或药物影响
动脉瘤性SAH
DSA假阴性
女性，52岁，轻微的头痛
A：四叠体池左侧少量SAH（白箭头） B：左侧椎动脉血管造影没有异常 C：轴向CTA原始图像未显示血管异常 D：6天后左侧椎动脉造影显示小脑上动脉分支2毫米动脉瘤（白箭头）
CT阴性SAH
头部平扫CT未见出血，腰穿证实有出血 可能出现的情况
01
出血量少，经脑脊液循环很快稀释，CT即无高密度影
02
症状不典型，起病时间不明确，头颅CT延迟
03
非颅内SAH
男性，68岁，头痛
A
B
C
D
A、B：颅脑CT平扫示未见异常； C：DWI示双侧顶叶脑沟内线状高信号； D：颅脑MRI冠状位T2 FLAIR示双侧顶、颞叶脑沟线状高信号。
A
B
右侧B型基底静脉（三角箭头）；
左侧A型基底静脉（箭头）
DSA静脉期（D、E图）: 右侧B型基底静脉部分未显示（D图） 左侧A型基底静脉（E图箭头）
C
D
E
PNSAH
静脉窦血栓
男性，45岁，主因头痛、恶心、呕吐6小时入院
A
B
C
D
A、B：示脑桥及中脑周围SAH（箭头）; B：可见右侧横窦部位高密度影（箭头），提示右侧横窦血栓形成； C：未见动脉瘤及血管畸形（前循环未予提供）； D：右侧ICA造影示右侧横窦未见显影，皮层静脉充盈，侧枝丰富。
静脉引流变异
中脑周围静脉引流模式可分为3种：
A型（正常连续型）
Rosenthal基底静脉向前连接大脑中深静脉，向后延续为Galen静 脉，进而汇入直窦。
B型（正常不连续 型）
基底静脉中断，向前引流入隐静脉，向后引流至Galen静脉。
C型（原始引流）
通过Galen静脉外的其他静脉引流，中脑周围静脉引流入岩上窦， 或经Rosenthal基底静脉直接汇入直窦。
其他类型SAH
感染性心内膜炎合并蛛网膜下腔出血 Ø 机制
心脏瓣膜赘 生物形成
脱落进入 脑内血管
脑内血管栓 塞、管壁血 管变弱
细菌性动 脉炎
细菌性动 脉瘤
动脉瘤破裂
动脉壁破裂
蛛网膜下 腔出血
其他类型SAH
感染性心内膜炎合并蛛网膜下B腔出血
男，77岁，厌食2个月后行走不稳
A
B
CC
DD
A：颅脑CT平扫示左侧颞叶脑沟及双侧脑室后角高密度； B：DWI示左侧半卵圆中心高信号； C：颅脑CTA未见异常； D：经食道心脏彩超示二尖瓣赘生物（红色箭头）
Ø 高血压、吸烟是其可控制的危险因素
病因（尚不明确）
Ø 静脉因素：脑深静脉引流异常（多数研究支持），或静脉窦血栓形成、硬脑膜动静脉 瘘等导致静脉压升高
Ø 动脉因素：脑干的小穿支动脉闭塞后继发渗血，基底动脉夹层分离、基底动脉原发性 壁内血肿低压力下出血
Ø 其他因素：血管畸形、毛细血管扩张等
PNSAH
不常见病因
Ø 高血压动脉硬化、moyamoya病、脊髓周围血管病变、动脉炎、动脉夹层 分离、血液病、结缔组织病等
概述
急性原发性SAH典型临床症状
Ø 90%存在头痛，经典的头痛：突然、爆炸样，剧烈和持续性； Ø 恶心、呕吐、脑膜刺激征； Ø 局灶性神经系统症状和意识丧失；
Ø 少数患者没有明显的症状和体征或表现不典型，头痛、脑膜刺激征不明显，而意识障碍 和脑实质损害症状较重，或以精神症状起病，易漏诊和误诊。
脊髓血管病变所致的SAH
颈椎硬脑膜动静脉瘘(dAVFs)
男，78岁，洗澡时突发枕部头痛
A
B
C
A：颅脑CT平扫，桥前池、环池、左侧外侧裂基底部出血 B：颈椎MRI示颈1-2椎间孔水平粗大的引流静脉 C：经右侧椎动脉造影显示dAVFs来源于C2神经根支
脊髓血管病变所致的SAH
脊髓前动脉瘤 A
A和B型为正常变异的形式，C型或原始静脉引流是一种异常引流形式。 部分文献报道，B、C型均与非动脉瘤性中脑周围SAH有关，但C型关系更密切
PNSAH
静脉引流变异
正常连续型（A型）
A
B
C
A、B图:Rosenthal基底静脉前连大脑中深静脉，后续Galen静脉（B图白箭头） C图：DSA静脉相,黄箭头：Rosenthal基底静脉，红箭头：Gallen静脉，蓝箭头：直窦
CT值215Hu
第二次复查时间 同日14：55
CT值65Hu
造影剂外渗
男性，50岁，急性脑梗死经机械取栓术后复查头部CT
第一次复查时间 2018.07.21 术后2小时 01:19
CT值58Hu
第二次复查时间 2018.07.23 11:14 CT值24Hu
造影剂外渗
Ø 与急性脑出血的鉴别要点 CT值
通常脑脊液吸收障碍 引起脑积水
弥漫性脑水肿
基底动脉瘤
大面积脑梗死
Ø 与脑组织水肿、占位效应引起脑池、脑沟、裂变窄有关 男性，56岁，突发右侧肢体乏力
A：头部CT平扫示蛛网膜下腔变窄以及基底池、外侧裂、小脑幕密度增高 B：头部CT平扫左侧大脑前动脉、大脑中动脉供血区大面积脑梗死
硬膜下血肿
Ø 单侧或双侧硬膜下血肿均可引起假性蛛 网膜下腔出血
51岁男性，突发颈痛和肢体麻木，其后意识混乱
B
C
A、B：头颅CT平扫示SAH； C：右椎动脉DSA证实右侧椎动脉起源的脊髓前动脉动脉瘤，位于C1水平，考虑为出血部位。
脊髓血管病变所致的SAH
脊髓动静脉畸形
A
女，32岁，枕部头痛、颈痛1周
B
C
D
A、B：颅脑CT平扫示小脑幕、纵裂池、第4脑室出血，CTA阴性； C：颈椎MRI示 颈4 – 颈5水平脊髓出血，颈7-胸2水平髓内动静脉畸形； D：脊髓血管造影示颈7-胸2水平髓内动静脉畸形，颈4、颈5水平血管瘤样扩张。
急性原发性SAH CT类型
CT阳性SAH CT阴性SAH
动脉瘤性 SAH
CTA或DSA阳性 DSA假阴性
非动脉瘤性SAH
PNSAH 脊髓血管病变所致的SAH
其他类型
CT假性SAH
急性原发性SAH CT类型
CT阳性SAH
动脉瘤性 SAH
CTA或DSA阳性 DSA假阴性
非动脉瘤性SAH
PNSAH 脊髓血管病变所致的SAH
Ø 硬膜下血肿使脑组织受压、蛛网膜下腔 间隙变窄
Ø 硬膜下血肿吸收后，蛛网膜下腔间隙 大小恢复，脑沟、脑裂的高密度消失
女性，65岁，左侧肢体乏力
癫痫持续状态
Ø 机制不明，部分研究者推测可能与癫痫低灌注、缺血缺氧引起脑组织损伤有关 男孩，19个月，流感样症状后有癫痫持续状态
A-C：头部CT平扫显示 基底池、小脑幕、纵裂池高密度，双侧基底密度弥漫性减 低 ，弥漫性脑肿胀，与缺氧有关。