备案-申报材料真实性自我保证声明(新开办模板)

申报材料真实性自我保证声明

榆林市食品药品监督管理局：

我单位申请第二类医疗器械经营备案凭证，提交如下材料：

01、第二类医疗器械经营备案表；

02、企业营业执照和组织机构代码证复印件；

03、法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、质量管理员、质量验收员、售后管理、售后服务人员的身份证明、个人简历、学历、职称证明复印件；

04、组织机构与部门设置说明；

05、企业经营范围、经营方式说明；

06、经营场所的地理位置图、平面图、租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件；

07、经营设施、设备目录；

08、经营质量管理制度、工作程序等文件目录；

09、经办人授权证明；

10、其他证明材料（供货商资质、各种记录表格）。

我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。

电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。

法定代表人签字：企业公章

年月日年月日