青光眼的诊断与治疗治疗

青光眼的视盘改变 C/D扩大
青光眼的视盘改变

垂直与水平不对称
青光眼的视盘改变
•视盘上下限局盘沿变窄，垂直C/D， 形成切迹
青光眼的视盘改变
视盘上/周浅表线状出血
青光眼的视盘改变
RNFL缺损
青光眼的视盘改变
•双侧视盘凹陷不对称，C/D差>0.2
临床表现
视野出现青光眼性缺损
早期:相对性或绝对性旁中心暗点,鼻侧阶梯,颞 侧楔型压陷 中期:弓形暗点,环形暗点,鼻侧象限性缺损 晚期:管状视野,颞侧视岛 前房角为开角。
治疗
药物： 缩瞳剂：0.5％～2％毛果芸香碱滴眼液。缩瞳，解除瞳孔阻 滞，房角粘连 肾上腺能受体阻滞剂： 0.5%马来酸噻吗心安滴眼液，美开 朗，贝他根，贝特舒，每日2次。抑制房水生成 α受体激动剂：如阿法根。抑制房水生成，促进房水流出 碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺250mg，bid，po，尼目克司。 抑制房水生成 前列腺素衍生物：适利达，苏为坦，鲁米根。促进房水从葡 萄膜巩膜通路流出 脱水剂：可口服50％甘油盐水，1g/kg; 或静脉滴注20％甘露 醇，1～2g/kg。

鉴别诊断

视神经乳头生理性大杯：眼压正常，无视野 缺损，无视乳头盘沿变窄和缺失。 高眼压症：眼压升高，但无青光眼性视神经 乳头改变和视野缺损。 原发性闭角型青光眼慢性期患者：眼压升高 时前房角关闭。
继发性开角型青光眼患者，如假性晶状体囊膜剥脱 综合征、色素播散综合征、糖皮质激素性青光眼、 继发于葡萄膜炎的青光眼、继发于外伤的青光眼： 都有发生青光眼的原发病。 前部缺血性视神经病变和视神经受压性损害：眼压 正常。 引起弧形视野缺损的病变，例如近视乳头的脉络膜 视网膜炎、非典型的视网膜色素变性、视网膜动、 静脉分支阻塞、视乳头玻璃膜疣、视乳头小凹或缺 损等。 先天性视神经缺损。
(6)绝对期：
无光感；眼压持 续升高；自觉症状 时消时现，有时会 有剧烈疼痛；球结 膜混合充血；角膜 混浊，可有大泡性 角膜病变；视神经 已遭严重损伤。
PACG 的诊断
暗室试验
俯卧试验
散瞳试验
60-120分，IOP↑8mmHg 房角镜检查
鉴别诊断



急性结膜炎。 虹膜睫状体炎：前节有眼内炎症的表现，一般眼压不高。 青光眼睫状体炎综合征：一般为单眼眼压升高，反复发作， 角膜后灰白色沉着物，前房内有眼内炎症的表现。 恶性青光眼 继发性闭角型青光眼：晶状体膨胀期青光眼、晶状体半脱位、 葡萄膜炎、新生血管性青光眼 急性胃肠道疾病 颅脑疾病 偏头痛
眼压升高。 前房角：前房角镜下可见为宽角，虹膜根部
附着点靠前，虹膜根部前基质层变薄，可见 充血纡曲的血管绊，小梁网出现鲨革样粗糙 外观等。 眼底：视神经乳头凹陷扩大，进展较快。
鉴别诊断
合并其他眼部或全身发育异常的先天性青光
眼。 先天性泪道阻塞：有过分流泪症状，但无眼 压升高，眼球增大等表现。 角膜上皮擦伤。 先天性大角膜：眼压正常。 产伤引起的角膜后弹力层破裂。

正常眼压性青光眼 高眼压症
先天性青光眼 (congenital or developmental glaucomas)
婴幼儿型青光眼：0-3岁 青少年型青光眼：3-30岁
合并其他先天异常：Axenfeld-Rieger综合征
、
先天性无虹膜 、Sturge-Weber综合征
婴幼儿型青光眼（infantile glaucoma）
青光眼 glaucoma
马鞍山市人民医院眼科 蒋平 2006-04-13
概念
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• •
一组以 - 视神经凹陷性萎缩 - 视野缺损 为共同特征疾病 病理性眼压升高是主要危险因素 血管因素
分类
原发性青光眼 继发性青光眼 混合性青光眼 先天性青光眼
房水（循环）生成与排出的 动态平衡
小梁网通道： 小梁网 -Schlemm管 -集合管 -睫状前静脉
睫状突位置偏前
虹膜附着点偏前，虹膜平坦 前房轴深（接近）正常 周边前房很浅，房角入口窄 房角粘连：房角隐窝
Schwalbe线 非瞳孔阻滞
巩膜突 小梁网
原发性开角型青光眼
（primary open angle glaucoma,POAG）
概述
原发性开角型青光眼是指不伴有眼部或 全身引起的其他眼部改变、前房角始终开放 的情况下，眼压升高引起视神经乳头萎缩和 视野缺损的一种眼病。
原发性急性闭角型青光眼
(acute primary angle closure glaucoma, APACG)
概述
原发性急性闭角型青光眼是指无眼部继发 因素的情况下，周边部虹膜机械性堵塞前房 角，房水外流受阻而引起眼压急性升高的一 类青光眼。
临床分期
(1)临床前期：
一眼已发生原发性急性闭角型青光眼， 另一眼前房浅；或有原发性闭角型青光眼的 阳性家族史，患眼前房浅、前房角窄，患者 可无任何不适，激发试验阳性。
青少年型青光眼(juvenile glaucoma)
青少年型青光眼指3岁至30岁期间发病、主要
因小梁网或前房角发育异常，导致房水外流 受阻的一种青光眼，又称为发育性青光眼。 症状出现较晚，因此外观无眼球扩大
临床表现
发病隐匿。早期无症状。发展到一定程度时可出现虹视、
眼胀、头痛、恶心等症状。 眼压升高。 视神经乳头出现青光眼性损害，表现与原发性开角型青 光眼相同。 视野出现青光眼性缺损，表现与原发性开角型青光眼相 同。 前房角为宽角，周边虹膜附着位置较前，可有较多的虹 膜突或小梁色素沉着。 常合并近视眼。
婴幼儿型青光眼是指新生儿或3岁内发 病，主要因小梁网或前房角发育异常，导致 房水外流受阻的一种青光眼。
临床表现

具有畏光、流泪、眼睑痉孪 三联征，尤其是在强光下。 2.角膜增大，横径>12mm。 角膜雾状水肿，有后弹力层 破裂（Haab线）。 眼球增大，前房深。
临床表现
常为轴性近视眼。
治疗
手术 激光：虹膜周切术、选择性激光小梁成形术、虹膜 成形术 手术虹膜周切术 （复合）小梁切除术：MMC、羊膜、可调节缝线 小梁切开术（内/外路） 减压阀植入术 非穿透性小梁切除+生物胶/T-Flux植入术 睫状体光凝术或冷凝术

原发性闭角型青光眼
临床表现
1.多见于40岁以上的中、老年人。女性为多
见。情绪波动者易发病。 2.患眼一般具有眼轴短、角膜小、前房浅、 周边前房<1/3CT,前房角窄、晶状体厚等解剖 特征。 3.患眼常为远视眼。 4.具有一定的遗传倾向。 5.双眼可先后发病。
1.房角狭窄 2.周边虹膜 易于小梁网 接触
房水（循环）生成与排出的 动态平衡
葡萄膜巩膜通道：20% - 睫状体带 -睫状肌间隙 -睫状体脉络膜上腔 -巩膜胶原、神经、血管 间隙-眼外

青光眼的诊断
眼压 房角 视盘 视野
正常眼压的特征
• •
•
10～21mmHg 对称 双眼压差不>5mmHg 稳定 24h不>8mmHg
房角
视盘
鉴别诊断
原发性开角型青光眼：发病年龄较大。 继发性开角型青光眼，如糖皮质激素性青光
眼、继发于葡萄膜炎的青光眼、继发于外伤 的青光眼等。 先天性视神经缺损：眼压正常。
继发性青光眼
继发性开角型青光眼
继发性闭角型青光眼
葡萄膜炎继发青光眼、新生血管性青光眼、外 伤继发青光眼、青光眼睫状体炎综合征……
(2)前驱期：
小发作，轻度阵发性视物模糊，虹视， 休息后可缓解，可反复多次发作。
临床分期
★(3)急性发作期：大发作， 眼压急剧升高。 剧烈头痛、眼痛，伴有 恶心、呕吐、虹视，视力急 剧下降。球结膜混合充血， 角膜雾状水肿，前房浅，前 房角关闭，色素性KP，房 水可有混浊，甚至出现絮状 渗出物；瞳孔中度散大，对 光反射消失，常呈竖椭圆形。 虹膜萎缩，青光眼斑，可有 限局性瞳孔缘后粘连。
临床表现

通常双眼患病，但发病时间不一。 发病隐匿，进展缓慢，不易察觉。少数患者可有轻度眼胀、 雾视、头痛，多数患者无任何症状。 眼压升高，眼压波动幅度大。 视神经乳头青光眼性损害，包括（1）盘沿变窄或缺失，特 别是在上、下方盘沿。（2）视乳头凹陷扩大。当视乳头杯 盘比>0.6，或双眼视乳头杯盘比值相差>0.2时应为可疑损害。 （3）视乳头或盘沿浅层出血。（4）视网膜神经纤维层缺损。 (5)环行血管暴露。
慢性闭角型青光眼 （Chronic PACG）
IOP↑由房角粘连所致 房角粘连由点到面、渐进性 前房周边浅 瞳孔阻滞不明显 无明显症状 无明显眼前段异常 青光眼视乳头凹陷萎缩 青光眼视野缺损

分期
临床前期 早期
慢性期
晚期
绝对期
虹膜高褶型 （plateau iris）青光 眼
临床分期

(4)缓解期（间歇期）： 不用药自行缓解，或停各种降眼压药物/仅用缩瞳药48小时后眼压不再 回升。前房角大部分或全部开放。

(5)慢性期（进展期）： 眼压下降，但未恢复正常；前房角部分关闭，周边部虹膜前粘连，视 乳头出现凹陷扩大、盘沿变窄和萎缩等青光眼性改变，视力下降，视野 出现青光眼性缺损。
视乳头凹陷扩大和加深,双侧视盘凹 陷不对称，正常杯/盘<0.6,双眼C/D 差<0.2
视野缺损
原发性青光眼
原发性闭角型wk.baidu.com光眼
原发性急性闭角型青光眼 原发性慢性闭角型青光眼
原发性开角型青光眼
正常眼压性青光眼 高眼压症
原发性闭角型青光眼
发病机制
瞳孔阻滞型: 晶状体肿 大、晶状体悬韧带松弛、 晶状体-虹膜隔前移、 小眼球、小角膜、眼前 节窄小 非瞳孔阻滞型：睫状体 前位、周边虹膜肥厚 多种机制共存
青光眼视野改变

旁中心暗点
青光眼视野改变
鼻侧阶梯,颞侧楔型压陷
青光眼视野改变

弓形暗点
青光眼视野改变

环行暗点
青光眼视野改变

管状视野,颞侧视岛
常用计算机视野分析指标
MS平均敏感度（mean sensitivity）： 全R平均光阈值 MD平均缺损（mean defect）： 平均值阈值与同年龄正常阈值之差 LV ，CLV （corrected loss variance） （校正） 丢失方差：阈值差不一致 SF短期波动（short term fluctuation） RF可信度因素（reliability factor） Bebie曲线