乳腺癌新辅助化疗的最新进展

氟尿嘧啶和环磷酰胺等细胞毒性药物联合使用。此外，在过去几 年中，靶向治疗的应用越来越多，靶向治疗包括各种药物，如曲妥 珠单抗，帕妥珠单抗，拉普替尼和贝伐单抗等。 2.1 三阴型乳腺癌
每年新发现的三阴型乳腺癌占 13% 的乳腺癌病例，三阴性乳 腺癌（TNBC）的定义为缺乏雌激素受体（ER），孕激素受体（PgR） 和 Her-2 基因的表达。由于 TNBC 是乳腺癌亚型中预后最差的， 细胞毒性化疗仍然是全身治疗的主要支柱。与激素阳性乳腺癌相 比，TNBC 是一种具有有限治疗选择的侵袭性乳腺癌亚型，使得尽 管与管腔型乳腺癌（ER / PR 阳性，HER2 阴性）相比，TNBC 的死 亡率更高，但新辅助化疗（NAC）可能导致病理完全缓解（pCR）[6]。 目前全世界范围内的研究均认为在 TNBC 中，新辅助化疗后实现 病理性完全反应（pCR）提供了重要的预后信息，被认为是无事件 生存的替代终点。因为手术后达到此状态的患者存活率提高。
0 引言
新辅助化疗最初主要用于治疗局部晚期或不能手术的患者， 对新辅助化疗有效的患者可达到缩小肿瘤，降低分期，甚至病理完 全缓解的目的，从而增加手术切除的机会 [2]。由于其潜在的优势， 新辅助化疗在近年来明显增加，除了上诉优点之外还包括：（1）在 新辅助化疗期间，可以评估肿瘤对化疗药物的反应，从而指导临床 工作者及患者选择敏感的药物，提高治疗效果。（2）随着人们生活 水平的提高，对生活品质的要求也随之增高，新辅助化疗可以使原 本不能行保乳手术的患者有机会行保乳手术 [3]，同时新辅助化疗后 行前哨淋巴结活检，可以降低腋窝清扫比例 [4]，改善乳腺癌乳房切 除术后的社会心理和美容效果。（3）新辅助化疗可降低肿瘤细胞 活力，减少术中转移，有研究表明新辅助化疗后肿瘤 Ki67 值可显 著降低，说明肿瘤细胞的侵袭、转移能力减弱。（4）通过新辅助化 疗等早期全身治疗，可以消除体内的微小转移灶，改善预后。或许 新辅助化疗还有其他不为人知的优势，等待着大家的去进一步了 解，所以在全球范围内新辅助化疗的适用范围广，适应症增加。
1 新辅助化疗疗效的衡量指标
乳腺癌对新辅助化疗的反应包括临床和病理反应。评估化疗 反应对于预测存活率和指导后续治疗至关重要。临床反应的评估 主要是评估在 NAC 之前和手术前测量肿瘤的最大直径以及涉及 的腋窝淋巴结变化情况，根据 WHO 标准，对 NAC 的反应被评为 病理完全缓解（pCR）、部分病理反应（pPR）、临床完全缓解（CR）、 临床部分缓解（PR）、临床进展（PD）和临床稳定（SD）。病理反应 的评估主要涉及定量评估，并且往往与临床反应不一致。MillerPayne 分级系统（MP 分级）在临床上较为常用 [5]。在 MP 系统中， 根据化疗前穿刺活检组织和乳房切除标本之间肿瘤细胞的减少 量来评估反应，该系统有以下分类：即 1 级：无变化，恶性细胞无 明 显 减 少；2 级：肿 瘤 细 胞 轻 微 损 失（≤ 30%）；3 级：肿 瘤 细 胞 减 少 30%~90%；4 级：肿 瘤 细 胞 消 失 >90%；5 级：无 浸 润 性 细 胞 残 留。1-4 级被归类为部分病理反应（pPR），5 级归为病理完全反应 （pCR）。从乳房切除术获得的标本评估是确定治疗反应的金标准， 新辅助化疗后病理反应的评估现已成为一个重要的独立预后因 素，特别是人类表皮生长因子受体 2（HER-2）过表达型和三阴性 乳腺癌（TNBC）亚型独立预测因子。
2 新辅助化疗的药物选择
目前还没有关于乳腺癌患者选择新辅助化疗方案的统一标 准。如何为患者选择最合适的新辅助化疗方案一直是乳腺癌治疗 研究中的热点问题。紫杉醇类药物联合蒽环类药物是用于Hale Waihona Puke Baidu腺癌 患者的最常用的化疗方案。蒽环类药物包括多柔比星和表阿霉素 等药物，紫杉烷包括多西紫杉醇或紫杉醇。此外，这些药物通常与
除了常规的化疗药物之外，还有其他药物在 TNBC 新辅助化 疗中展示了优势。卡铂是一种用于 TNBC 中有前景的药物，这与 TNBC 的病理生物学相关。大约 80% 的 BRCA1 突变相关乳腺癌 分子类型是三阴型的，由于基于同源重组（HR）的 DNA 修复特征 的缺陷，通常认为 TNBC 对诸如铂类似物的链间交联剂特别敏感。 另外，TNBC 肿瘤在 DNA 修复中表现出类似的缺陷，即使没有种 系 BRCA 突 变，也 有 可 能 对 铂 类 药 物 敏 感 [7]。 同 时，铂 基 治 疗 在 转移性 TNBC 中取得了不同程度的成功，前瞻性研究报告的反应 率从 10% 到 40% 不等 [8]。但由于卡铂的毒性作用，将卡铂加入 NAC 方案的决定仍然是个体化的。当需要快速控制局部症状时， 或者对于那些复发风险较大的患者来说可能是必要的，但是卡铂 的骨架方案（基础方案）和给药方案对药物的最佳功效至关重要。 如果加入卡铂，临床医生应该谨慎，因为增加的毒性具有未知的长 期影响。鉴于铂类药物和蒽环类药物的副反应，PROGECT 等研 究在加入铂类药物后是否可以放弃使用蒽环类药物。该研究显示 卡铂 + 多西紫杉醇方案的总体 pCR 率为 55%，这与将卡铂加入含 蒽环类药物治疗方案时所达到的 pCR 率相似。研究虽然表明卡 铂 + 多西紫杉醇方案治疗产生了相似的 pCR 率，但仍然是一项观 察性研究。在没有临床试验的情况下，且没有长期随访数据，含有 蒽环类的方案应该仍然是首选药物。
病理完全缓解是指乳腺和淋巴结中没有残留的浸润性癌成 分，如果导管内癌仍保留在原发部位，仍然可以考虑 pCR。使用 pCR 作 为 个 体 患 者 长 期 预 后 的 预 后 标 志 已 经 得 到 了 认 可，实 现 pCR 与改善生存结果息息相关。通过研究表明实现 pCR 主要取 决于癌症的分子类型，在 TNBC 和 HER2 过表达型乳腺癌中最为 常见。 pCR 与 DFS、OS 之间的关系在 luminal 型中并不明显。因 此，pCR 的预测有效性是可变的，并且取决于肿瘤免疫组化类型。
世界最新医学信息文摘 2019 年第 19 卷第 37 期
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乳腺癌新辅助化疗的最新进展
·综述·
杨玉闽，王小毅 ( 通讯作者 *)
（重庆医学大学附属第一医院，重庆）
摘要：乳腺癌是全世界范围内女性发病率最高的恶性肿瘤，占女性新发恶性肿瘤总数的 25% 以上 [1]。根据疾病的严重程度，乳腺癌分为三大类： 早期乳腺癌，局部晚期乳腺癌和转移性乳腺癌。乳腺癌的治疗取决于疾病的阶段和肿瘤的特征。治疗通常涉及手术治疗、化学治疗、放射性治疗、 内分泌治疗和靶向治疗。新辅助治疗是指在手术前进行治疗，其中包括新辅助化疗（NAC）和新辅助内分泌治疗。因为新辅助内分泌治疗的 应答时间较长，并未得到广泛的应用，仅在某些特定患者中可考虑行新辅助内分泌治疗。新辅助化疗的的适用人群广，疗效可观，故得到了广 泛的应用。本文主要通过新辅助化疗疗效的衡量指标，新辅助化疗的最新药物选择以及新辅助化疗期间的监测，阐述乳腺癌新辅助化疗的最新 进展。 关键词：乳腺癌；新辅助化疗；TNBC；Her-2 过表达型；靶向治疗 中图分类号：R73 文献标识码：A DOI: 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.37.034 本文引用格式：杨玉闽 , 王小毅 . 乳腺癌新辅助化疗的最新进展 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(37):73-75.