手术记录书写规范
手术记录记录病人的手术过程及操作细节
手术记录记录病人的手术过程及操作细节病人姓名：XXX 病历号：XXX 手术日期：XX年XX月XX日手术记录主刀医生：XXX 手术助手：XXX 麻醉医生：XXX手术部位：XXX 手术名称：XXX一、手术环境手术室整洁无菌，手术台准备充分，手术灯光照明良好，监护设备运行正常，术前麻醉情况稳定。
二、麻醉过程1. 患者于XX时XX分进入手术室，麻醉医生根据术前评估情况选择了全身麻醉/局部麻醉/椎管内麻醉进行麻醉。
2. 麻醉过程中，患者生命体征平稳，呼吸心率正常，麻醉深度适中。
3. 麻醉医生根据手术情况随时调整麻药剂量，确保患者安全度过手术。
三、手术过程1. 皮肤消毒完毕，铺盖巾覆盖，手术巾开根据切口位置合理铺设，暴露手术部位。
2. 主刀医生按照手术计划逐步展开手术，清晰分层解剖，小心避开重要血管神经结构。
3. 手术过程中使用了XXX器械，XXX材料，操作规范，血管结扎牢固，缝合整齐。
4. 手术时发现XXX情况，及时处理，未出现意外情况。
5. 手术结束后留置引流管/敷药物/固定XXX，术区无出血渗出。
四、术后处理1. 手术结束，患者送至恢复室，监护护士进行术后观察，记录生命体征。
2. 麻醉复苏过程中，无恶心呕吐，无呼吸循环障碍，术后疼痛得到有效控制。
3. 术后指导患者及家属注意事项，如伤口护理、饮食锻炼等。
4. 术后XX小时，患者病情稳定，恢复良好，无并发症发生，可转出恢复病房继续观察治疗。
五、术后随访1. 出院后，患者定期复诊，术后病情恢复良好，无感染出血等并发症。
2. 术后恢复满意，无不适症状，无手术部位异常感染，切口愈合良好，术后康复效果良好。
六、备注以上手术记录属实，如有疑问请及时沟通，以利于医疗质量保障和病人安全。
手术医生签名：日期：XX年XX月XX日。
手术病历书写规范
精品文档手术病历书写规范要求住院病历内容包括：1.住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操即的记录。
应当在操作完成后)作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等刻书写。
内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
：3.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构会诊协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
记录应另页书写。
申请会诊记内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后.精品文档即刻完成分钟10会诊记录。
内到场，并在会诊结束后会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
手术操作记录
手术操作记录手术日期：YYYY年MM月DD日手术医生：XXX助理医生：XXX手术室护士：XXX手术类型：XXX手术手术前准备：在手术开始之前，对患者进行了全面的评估。
包括患者的病史、体格检查和必要的实验室检查。
术前，患者被告知手术的风险和预期效果，并且签署了知情同意书。
手术过程：1. 麻醉阶段：手术开始后，患者被导入手术室，在负责麻醉的麻醉师的监督下，开始进行麻醉操作。
经过局部麻醉/全身麻醉等程序后，患者进入手术状态。
2. 切口：根据手术需要，在确保手术区域消毒的前提下，医生根据手术方案进行必要的皮肤切口。
在切口过程中，注意避免伤及周围重要血管和神经。
3. 手术操作：根据患者的具体情况和手术需要，医生进行相应的操作。
在操作过程中，医生与助理医生密切合作，确保手术操作的顺利进行。
需要注意的是，医生在操作过程中要准确、轻柔，避免损伤重要组织结构。
4. 出血控制：对于大出血风险较高的手术，医生要做好血液止血的准备措施。
在手术过程中，如果出血量超出预期或无法控制，应及时采取相应的措施，如加压包扎、止血夹夹闭等。
5. 感染预防：在手术操作过程中，医生和手术室护士要严格遵守无菌操作规范，确保手术场所的洁净。
使用无菌巾包裹手术器械，避免交叉感染的发生。
手术结束：手术操作完成后，医生会对切口进行缝合，并给予适当的敷料。
患者被送往恢复室进行观察与护理，直到麻醉药物的作用完全消失，患者恢复意识后，可以安全离开手术室。
手术并发症：手术过程中可能发生各种并发症，包括但不限于感染、出血、器械损坏等。
如果出现并发症，医生要及时采取措施处理，确保患者的安全。
术后护理：手术结束后，对患者进行一定的术后护理是非常重要的。
包括定期更换敷料，观察手术切口愈合情况，做好疼痛管理和抗感染等工作。
总结：手术操作是一项复杂而精细的技术活，需要医生具备丰富的经验和专业知识。
通过合理的手术操作，可以有效改善患者的病情，并提供良好的治疗效果。
手术操作过程中要严格遵守操作规范和安全要求，确保手术的顺利进行和患者的安全。
手术记录书写规范
手术记录书写规范
手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
包括：
一、完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
二、完成人员：一般由手术者完成，特殊情况下由第一助手完成时，应有手术者审查签名。
手术记录必须由本院具有执业医师资格的医师书写，其他人员不得书写。
三、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、暴露方法、探查过程及发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物及取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养和病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。
注意几点：
1.如变更或修改术前手术方案，应征得患方同意并签名，并在手术记录中阐明理由。
2.术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。
3.术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得患方同意并签名后方可处理，须记录。
4.术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
手术护理记录单书写规范
手术护理记录单书写规范一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。
2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。
3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。
4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
二、各项基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。
2、手术体位：依实际卧位勾选。
3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。
4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。
5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。
此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。
6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。
7、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。
b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。
如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。
c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。
若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。
8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。
9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。
手术病历书写规范要求
手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
手术记录书写规范
六盘水市人民医院
导管室手术记录书写规范
1、手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”，上级医师审签。
在手术后24小时内完成（危重病人及时完成）。
其内容包括：（1）手术日期及时间。
（2）手术前诊断。
（3）手术名称。
（4）手术后诊断。
（5）参加手术的医务人员。
（6）麻醉方法和麻醉人员。
（7）麻醉前用药及术中用药。
（8）手术过程。
如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、手术过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用材料、器械的种类和型号，留置材料的型号、规格及其放置位置和数目，取出物名称、性质和数量，送检情况，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。
2、术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。
手术病历书写规范
手术病历书写规范 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
手术记录及术后首次病程书写制度
手术记载书写请求1.手术记载是指手术者书写的反响手术的一般情形,手术经由,术中发明以及处理等情形的特别记载,应该手术后24小时内完成.特别情形下有第一助手书写,应有手术者签名.2.手术记载应该另页书写,内容包含一般项目（患者姓名.性别.科别.病房.床位号.住院病历号或病案号）.手术日期.术前诊断.术中诊断.手术名称.手术指点者.手术者及助手姓名.麻醉办法.手术经由.术中消失的情形处理等.严厉按照《临床技巧操纵规范》进行手术和记载.手术经由.术中消失的情形及处理应记载以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒办法,消毒巾的铺盖,瘦语偏向.部位.长度.剖解层次及止血方法.（2）探查情形及重要病变部位.大小.与临近器官或组织的关系;肿瘤应记载有无转移.淋凑趣肿大情形.如与临床诊断不相符时,更应具体记载.（3）手术的来由.方法及步调,应包含离断.切除病变组织或脏器的名称规模,修补重建组织与脏器的名称,吻合口大小及缝合办法,缝线名称及粗细号数;引流材料的名称.数量和放置部位,吸引物的地位及数量;适用的人体植入物及各类特别物品的名称.型号.数量.厂家等（术后将其标记产品信息的条形码贴入病历）.手术方法及步调须要时画图解释.（4）术毕敷料及器械的请点情形（5）送检化验.造就.病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情形.（6）术中患者耐受情形,掉血量,术顶用药,输血量,特别处理和挽救情形.（7）术中麻醉情形,麻醉后果是否满足.（8）如转变原手术筹划,术中更改术式.需增长手术内容或扩展手术规模时,需解释来由,并告诉患方,从新签订手术赞成书后方可实行新的手术筹划.3.手术者仅限1人,手术记载由手术者书写并签名;特别情形下由第一助手书写时,必须有手术者核阅签名（包含外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室..多名手术者完成时,由手术者分离书写所做手术的手术记载,不克不及由一名手术者全体书写.术后初次病程记载书写请求1术后初次病程记载是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记载.2术后初次病程记载内容包含手术时光术中诊断.麻醉方法.手术方法.手术须要经由.术后处理措施.术后应该特别留意不雅察的事项及向患方告诉手术情形等.。
手术护理记录单书写规范
手术护理记录单书写规范一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。
2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。
3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。
4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
二、各项基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。
2、手术体位：依实际卧位勾选。
3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。
4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。
5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。
此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。
6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。
7、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。
b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。
如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。
c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。
若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。
8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。
9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。
手术记录书写规范
手术记录书写规范
手术记录,是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
包括：
一、完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
二、完成人员：一般由手术者完成,特殊情况下由第一助手完成时，应有手术者审查签名。
手术记录必须由本院具有执业医师资格的医师书写，其他人员不得书写。
三、记录内容:按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、暴露方法、探查过程及发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物及取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养和病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。
注意几点：
1.如变更或修改术前手术方案,应征得患方同意并签名，并在手术记录中阐明理由。
2．术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。
3.术中病理采集及送检结果情况应记录,术中切除脏器或器官应征得患方同意并签名后方可处理,须记录。
4.术中如遇意外,应详细记录抢救措施及过程。
- 1 -。
整形美容病例各种常见手术记录规范写法
整形美容病例各种常见手术记录规范写法整形美容手术记录是对整形美容手术的详细记录，准确的手术记录对于医生评估效果、病例复查以及后期维护具有重要的作用。
下面是整形美容病例常见手术记录的规范写法。
1. 病历信息- 病人个人信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
- 就诊时间：记录病人就诊的具体日期和时间。
- 病人主诉：病人自我描述的主要问题或需求。
- 病史回顾：包括病人的病史情况，如过去的手术史、疾病史、药物过敏等。
2. 手术信息- 手术名称：标明进行的手术类型及具体部位。
- 手术时间：记录手术开始和结束的具体时间。
- 手术医生：记录主刀医生和助理医生的姓名。
- 麻醉方式：记录所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
- 手术材料：详细列出使用的手术器械和材料。
3. 术前准备- 术前照片：拍摄患者术前相关部位的照片，以便进行术前术后对比。
- 术前评估：对患者的术前状况进行综合评估，包括身体健康状况、手术风险评估等。
- 术前标记：在患者相应部位进行标记，确保手术准确无误。
4. 手术过程- 手术步骤：详细记录手术的操作步骤、使用的技术及方法。
- 出血情况：记录手术中的出血情况和处理方法。
- 术中异常：如有术中异常情况发生，应详细记录并进行相应处理。
5. 术后护理- 术后处理：包括术后创面处理、止血、缝合等操作步骤。
- 术后观察：记录术后病人的生命体征、疼痛程度以及其他异常情况。
- 术后用药：记录术后给予的药物及途径。
6. 术后复查- 术后照片：拍摄术后复查部位的照片，与术前照片进行对比。
- 术后效果评估：对手术效果进行综合评估，包括满意度、并发症情况等。
以上是整形美容病例常见手术记录的规范写法，请医生在进行手术记录时按照上述要点详细记录，以确保手术质量和术后追踪的准确性。
手术病历书写规范
手术病历书写规要求1.住院病历容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进展的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反响，术后考前须知及是否向患者说明，操作医师签名。
3.会诊记录〔含会诊意见〕：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟到场，并在会诊完毕后即刻完成会诊记录。
会诊记录容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防措施、参加讨论者的及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进展风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
手术病历书写规范
手术病历书写标准要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等.2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作〔如胸腔穿刺、腹腔穿刺等〕的记录.应当在操作完成后即刻书写.内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反响,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名.3.会诊记录〔含会诊意见〕：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录. 会诊记录应另页书写.内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发生后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发生后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录.会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况.4,术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知,并记录手术者术前查看患者相关情况等. 5,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能由现的问题及应对举措所作的讨论.讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能由现的意外及防范举措、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等.6,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录.麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期.7.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录.麻醉记录应当另页书写.内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等.8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成, 特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名.手术记录应当另页书写.内容包括一般工程〔患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号〕、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中由现的情况及处理等.9.手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对＜应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字10.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成.手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号〔或病案号〕、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.11.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录. 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理举措、术后应当特别注意观察的事项等. 12.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录.麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期.13.病重〔病危〕患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重〔病危〕患者住院期间护理过程的客观记录.病重〔病危〕患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写.内容包括：患者姓名、科别、住院病历号〔或病案号〕床位号、页码、记录日期和时间、由入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理举措和效果、护士签名等.记录时间应当具体到分钟. 14.手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书.内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能由现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等.15.麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者根底疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期.16.输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书.输血治疗知情同意书内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期.17.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书.内容包括：特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能由现的并发症及风险、患者签名、医师签名等.18.病危〔重〕通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期. 一式两份, 一份交患方保存,另一份归病历中保存.。
手术病历书写规范要求
手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2.有创诊疗操作记录:是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
3。
会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录.会诊记录应另页书写。
内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况.4.术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
6。
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
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手术记录书写规范
手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
包括：
一、完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
二、完成人员：一般由手术者完成，特殊情况下由第一助手完成时，应有手术者审查签名。
手术记录必须由本院具有执业医师资格的医师书写，其他人员不得书写。
三、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、暴露方法、探查过程及发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物及取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养和病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。
注意几点：
1.如变更或修改术前手术方案，应征得患方同意并签名，并在手术记录中阐明理由。
2.术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。
3.术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得患方同意并签名后方可处理，须记录。
4.术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。
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