体格检查模版(2020年整理).pptx
体格检查一般检查PPT讲稿
量误差导致诊断和处理上的错 误。
常见误差的原因如下：
1
测量前未将体 温计的水银柱
甩到35℃以下，
致使测量结果
高于实际体温。
2
采用腋测法时， 由于患者明显 消瘦、病情危 重或意识障碍，
而不能将体温 计夹紧，致使 测量结果低于
实际体温。
3
体温测量的局 部有影响温度
肿。
（七）蜘蛛 痣
➢蜘蛛痣是由一支中央小动脉及其许多向外
辐射的细小血管扩张所形成，形似蜘蛛， 故称蜘蛛痣。
➢出现部位主要在，面、颈、手背、上臂、
前臂、前胸和肩部等上腔静脉
分布的区域内。
➢常见于慢性肝炎或肝硬化。此
外，女性在生育年龄或妊娠期
间偶见蜘蛛痣。
（八）水肿轻度临床分类中度
重度
（九）毛发
➢正常人毛发的多少、分布及颜色等与遗传、
的冷热物体，
如局部放置冰 袋或热水袋等。
（二）发育与体型
➢发育通常以年龄、智力、身高、体重、及第
二性 征是否相应成长来判断。正常发育与种族遗 传、 内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等 有✓密胸围=身高/2； 切✓关两系上。肢伸展后两个中指之间的距离约=身高；
➢一✓般头判部断的成长度人=发身育高正的1常/8的-指1/标7；是：
➢儿童与青年人皮肤弹性好；老年人皮肤弹
性差。
➢检查部位常取上臂内侧肘上3~4cm处皮肤。
（四）皮 疹
斑疹
丘疹
常
见
斑丘疹
皮
疹
有
玫瑰疹
荨麻疹
（五）脱屑
➢麻疹---米糠样 ➢猩红热---片状脱屑 ➢银屑病---银白色鳞状脱屑
体格检查PPT_完整版
按顺序进行检查。 ❖ 6．根据病情变化及时进行复查，以便补充、修正诊断和
指导治疗。
第一节 基本检查方法
一、视诊
视诊是医师用视觉来观察患者全身或局部情 况的一种检查方法。
全身视诊 对患者的全身状况进行观察，如发育、营养等
第三章 体格检查
总论
体格检查（physical examination）是指医师运用自 己的感觉器官和借助于简单的诊断工具（如体温计、血压 计、听诊器等），客观地查体以了解和评估人体状况的一 系列最基本的检查方法。
体格检查注意事项：
❖ 1．态度和蔼，认真负责，举止端庄，有高度的责任感。 ❖ 2．检查要细致、轻柔，根据不同需要应有所侧重。 ❖ 3．在适当的光线，适宜的温度和安静的环境下进行。 ❖ 4．病情严重者，做重点检查，并及时抢救。待病情好转
1.频率改变
呼吸增快：呼吸＞24次/分；呼吸过缓：呼吸＜12次/分
2.深度改变
呼吸深快：代谢性酸中毒，称为库斯莫尔呼吸
3.节律改变
潮式呼吸：由浅慢变为深快，然后再由深快变为浅慢，继之呼吸暂停一 段时间，再开始新一次的周期性呼吸 比奥呼吸：有规律性地呼吸几次后，呼吸骤停，短期间隔后继续呼吸 潮式呼吸和比奥呼吸为患者生命垂危的征象之一
视诊
局部视诊 对身体某一部位进行观察，如头颈、胸部等
特殊部位视诊 借助耳镜、喉镜等
二、触诊
触诊是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的 一种检查方法。
浅部触诊法：检查时，医师将一手轻轻放在被检查部位的 体表，利用掌指关节和腕关节的协同动作，以旋转或滑动 方式轻压触摸。 适用部位：体表浅在部位病变，如关节、软组织、浅部血 管、神经、阴囊、精索等。
体格检查模板
体格检查模板一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师二、体格检查数据1. 普通体格检查：- 体温：36.8℃- 脉搏：72次/分钟- 呼吸：16次/分钟- 血压：120/80 mmHg- 皮肤：色泽正常，无皮疹、瘀斑或者糜烂- 粘膜：湿润，无出血点或者溃疡- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 体重：70kg 身高：175cm 体质指数（BMI）：22.9（正常范围）2. 头部检查：- 头颅：无畸形、隆起或者凹陷- 头发：分布均匀，无脱发或者异常脱色- 头皮：无瘙痒、红肿或者溃疡- 面容：表情自然，无异常3. 眼部检查：- 眼球运动：自如，无异常眼球震颤- 巩膜：白色，无黄染或者充血- 瞳孔：等大、等圆，对光反射正常- 视力：裸眼视力6/6，无明显视力障碍4. 耳鼻喉检查：- 耳廓：无肿胀、红肿或者异常分泌物 - 外耳道：无狭窄、红肿或者异常分泌物 - 鼻腔：无异常分泌物或者突出物- 咽喉：无充血、溃疡或者异物感5. 口腔检查：- 唇颊粘膜：湿润，无溃疡或者肿胀- 牙齿：齐齿，无龋齿或者牙周炎- 舌头：正中，无溃疡或者异样色泽- 咽部：无充血、溃疡或者扁桃体肿大6. 颈部检查：- 甲状腺：无肿大或者结节- 颈动脉搏动：对称，无异常- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 颈椎：无压痛或者异常活动7. 胸部检查：- 胸廓：无畸形、隆起或者凹陷- 乳房：无肿块、异常分泌物或者皮肤改变 - 心脏听诊：心率正常，无杂音- 肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿啰音8. 腹部检查：- 腹壁：无肿块、疝或者瘢痕- 肝脏：肋下未触及肿大- 脾脏：肋下未触及肿大- 肠鸣音：正常，4次/分钟- 腹部压痛：无压痛或者反跳痛9. 繁殖系统检查：- 男性：无阴囊红肿、异常分泌物或者包块 - 女性：无外阴红肿、异常分泌物或者包块10. 脊柱检查：- 脊柱：无侧弯、压痛或者异常活动11. 四肢检查：- 上肢：无畸形、肿胀或者压痛- 下肢：无畸形、肿胀或者压痛- 关节：无红肿、压痛或者异常活动12. 神经系统检查：- 神经系统：神经系统正常，无异常反射或者肌力减退三、体格检查结论根据以上体格检查数据，患者张三的普通体格检查、头部、眼部、耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、腹部、繁殖系统、脊柱、四肢和神经系统检查结果均在正常范围内，无明显异常。
(医学课件)体格检查(心肺)PPT幻灯片
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二、触诊
1、胸廓扩张度
检查者双手放在被检者胸廓前下侧部，双拇 指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线接 触或稍分开。嘱患者进行平静呼吸和深呼吸，利 用手掌感觉双侧呼吸运动的程度和一致性。胸廓 扩张度减弱的一侧往往为病变侧。
21
意义：扩张度减弱
单：肺炎、结核、肺不张、胸膜炎
双：肺气肿、双侧胸膜炎、胸膜增厚、支气管肺炎
22
⑴受诸多因素的影响:
①发音强弱，音调高低（低则强） ②胸壁厚薄 ③支气管与胸壁距离
⑵正常人语颤的变异：双侧基本相等
男女 瘦胖
成人儿童
前上后下
右上 左上
23
⑶意义：
减弱或消失： ①、肺泡含气过多-肺气肿 ②、气道阻塞-肺不张 ③、胸腔积液积气 ④、胸膜增厚、粘连 ⑤、胸壁水肿或皮下气肿 增强： ①、肺泡内有炎症性浸润-实变、梗塞等 ②、肺内有靠近胸壁的大空洞
注意事项： ⑴ 安静，温暖，坐位或卧位 ⑵ 板指贴于肋间隙与肋平行，叩肩胛间区时，与脊柱平行 ⑶ 用力均匀，左右、上下对比。可有差异 ⑷ 顺序：从上向下，先前胸、侧胸、后背部
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正常肺部叩诊音(清音)的生理差异
• 1.上比下浊 • 2.左侧心缘处较右浊 • 3.右上比左上稍浊 • 4.背部较前部稍浊 • 5.右下近肝处浊 • 6.右腋下部比左腋下部稍浊。
系统（最后站立位） 6、体格检查时医生手要温暖，手法要轻柔：检查下 腹部时要嘱病人要排尿；根据检查的要求和内容采 取不同的体位；切忌不要隔衣服听诊。
5
肺和胸廓的检查
一、视诊
1、胸廓外形
正常： 双侧大致对称，前后径∶横径 = 1∶1.5 小儿和老人：前后径略小于左右
6
(1) 扁平胸 特点： 前后径 < 1/2横径 意义： ⑴瘦长形； ⑵慢性消耗性疾病：肺结核
(整理)体格检查模板
胆囊切除术后，胆囊未显示，胆总管内径mm，内清。
胆囊切除术后。
胆囊隆起样病变
胆囊大小×mm，壁厚mm，胆囊底/体/颈部可见一强/中等/低回声结节突向腔内，大小×mm，基底宽/窄，后方无声影，不随体位改变移动；胆总管内径mm，内清。
胆囊隆起样病变
胆囊癌
胆囊液性腔消失，代之以一粗强不均实性肿块，其边界不清，其内可见强回声团，后方伴声影。
室间隔缺损
高血压性心脏病
1、左房轻度增大，余房室腔内径正常范围。
2、左室壁厚度均普遍明显增厚，室壁运动幅度尚未见异常。
3、主动脉瓣明显增厚回声增强钙化以左、右冠瓣为著，瓣叶开放略为受限，CW测主动脉瓣上流速及压差明显增高。多普勒示舒张期主动脉瓣下少量偏心状返流信号，余瓣膜未见明显返流信号。
4、主动脉根窦部、升主动脉及主肺动脉均明显扩张。
肝硬化
门静脉扩张
肝弥漫性癌
肝形态不规则，肝包膜线凹凸不平，肝下缘角圆钝。肝内光点增粗，并见短光带，分布不均匀。肝内血管显示不清。肝内胆管未见扩张。肝内见弥漫性分布边界不清边缘不整不规则形稍强回声光斑。门静脉主干明显扩张，内径mm,内部可见低回声团片状肿块
肝内声像改变：多为弥漫性肝Ca
肝肿大
门静脉内血栓形成并扩张
肝实性占位性病变：
1、血管瘤可能性大
2、错构瘤不除外
建议进一步检查
肝脓肿
肝脏肿大，于左叶/右叶可见一* mm圆形无回声区，边缘不整齐，壁厚内可见点状沉积物回声，后方回声增强，右侧膈肌运动减弱，右侧胸腔可见少量积液。
符合肝脓肿声像图改变
肝硬化
肝形态，轮廓失常。肝包膜线：不整，呈锯齿状，肝下缘角圆钝。肝内光点，增粗，并见短光带，分布不均匀，肝内血管：欠清晰。肝内胆管未见扩张，门静脉明显扩张，内清晰。
正常人体体格检查模板
正常人体体格检查模板一般情况：发育正常，营养中等，体型匀称，神清气平，无急慢性面容，自主体位，步入病房，对答切题，体检配合。
皮肤、毛发、淋巴结：全身暴露皮肤色泽正常，弹性良好，无皮下出血，无皮疹，无肝掌与蜘蛛痣，无皮下气肿、水肿，无皮下结节。
毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未与异常肿大。
头颅颜面：头颅大小中等，形态正常，无包块，无压痛。
眼：眉毛无脱落，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，辐辏反射、调节反射存在，眼球活动灵活，眼震（－）。
耳：耳廓外形正常，外耳道无流脓，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：鼻部外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔居中，鼻粘膜无充血水肿，鼻道无异常分泌物，通气功能良好，各鼻窦区无压痛。
口：鼻唇沟对称，口角对称，口唇无紫绀，无溃疡，牙齿排列整齐，牙齿无充血无溢脓，口腔粘膜无溃疡，无白斑，咽部无充血无淋巴滤泡，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，活动灵活。
颈：颈部形态正常，活动自如，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大结节，气管居中。
胸部：胸廓对称，无畸形。
胸壁皮色正常，无静脉曲张，无皮下气肿，无压痛，无肋间隙增宽。
乳房略肺视诊呼吸运动以胸式/腹式呼吸为主，节律整齐，幅度均匀。
触诊呼吸运动两侧对称，触觉语颤两侧基本一致，自上而下呈对称性减弱，未与胸膜摩擦感。
叩诊两肺叩诊呈清音，右肺下界在右侧锁骨中线第六肋，移动度约6cm。
听诊两肺呼吸音清，未闻与病理性呼吸音与干湿罗音，听觉语音两侧对称，未闻与胸膜摩擦音。
心视诊心前区无隆起，未见心尖搏动与其他异常搏动。
触诊心尖搏动在第五肋间隙左侧锁骨中线内1cm处，范围直径1.5cm大小，无抬举性心尖搏动，心尖搏动不弥散。
各瓣膜区无震颤，未与心包摩擦感。
叩诊心脏相对浊音界无扩大。
右（cm）肋间隙左（cm）3 II 33 III 4.54 IV 6V 8左侧锁骨中线距前正中线9cm听诊心率80次/分，律齐，未闻与病理性心音与心脏杂音。
体格检查模版
体格检查模版一、患者信息姓名：张三性别：男年龄：30岁职业：教师二、主诉患者主诉头痛、乏力、胸闷，持续数天。
三、病史1. 既往病史：患者无重大疾病史，无手术史。
2. 家族史：无家族遗传病史。
3. 过敏史：患者无过敏史。
四、体格检查1. 一般情况：患者精神状态良好，面色自然，步态正常。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无红肿、瘀斑或出血点。
3. 头部：头颅无畸形，无压痛，无头晕、头痛等症状。
4. 颈部：颈部无肿块，甲状腺无肿大，颈动脉搏动无异常。
5. 胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
6. 心脏：心率正常，心音有力，无杂音。
7. 腹部：腹部平坦，无压痛，无肿块，肠鸣音正常。
8. 四肢：四肢活动自如，无肿胀、变形等异常。
9. 神经系统：神经系统检查未见异常，肌力、感觉、反射正常。
五、辅助检查1. 血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标均在正常范围内。
2. 尿常规：尿液无异常，无蛋白、红细胞、白细胞等异常。
3. 血压测量：患者血压为120/80 mmHg，属于正常范围。
4. 心电图：心电图显示正常心律，未见明显异常波形。
六、初步诊断根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为：头痛、乏力、胸闷可能与工作压力过大、睡眠不足、缺乏运动有关。
七、治疗建议1. 调整生活方式：合理安排工作和休息时间，保证充足的睡眠，适量参加体育锻炼。
2. 心理疏导：通过放松训练、心理咨询等方式，缓解工作压力，保持良好的心态。
3. 饮食调理：均衡饮食，多摄入新鲜蔬菜水果，避免食用油炸、高盐、高糖食物。
4. 定期复查：建议患者定期复查体格检查，以评估疗效和病情变化。
八、注意事项1. 如症状加重或出现其他不适，请及时就医。
2. 遵医嘱服药，不随意更改药物剂量或停药。
3. 避免过度劳累，保持良好的生活习惯。
4. 如有需要，可随时与医生沟通，及时解决疑问。
以上为体格检查模版，仅供参考。
具体情况需结合医生的诊断和治疗建议进行综合判断和处理。
最新《体格检查》PPT课件
十一.毛发－其颜色、曲直、分布、多少 和变化对临床诊断有辅助意义。常见病 理性毛发脱落原因：
1.头部皮肤疾病； 2.神经营养障碍； 3.某些发热性疾病后； 4.某些内分泌疾患； 5.理化因素性脱发。
淋巴结
检查双侧耳前、耳后、乳突区、枕骨 下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、 腋窝、滑车上、腹股沟、膕窝等处的淋 巴结，应注意部位、大小、数目、硬度、 压痛、活动度、有无粘联及局部皮肤情 况。 一.局限性淋巴结肿大 二.全身性淋巴结肿大
《体格检查》PPT课件
体格检查
定义:是医生运用自己的感官或借助于传统的检
查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检 查方法。
注意事项：1.态度和蔼,关心体贴病人。
出。
2.动作轻柔,规范,准确,全面,重点突
3.按顺序进行：一般情况-头颈-胸心-腹-脊柱四肢-肛门外生殖器-神经系统。
4.注意自我保护。
脉率的快慢受年龄、性别、运动和情 绪等因素影响，而各种病理情况和药物 影响也可以使脉率改变。
脉律可以反映心脏节律，各种心律失 常均可影响脉律。
其它还包括脉搏紧张度与动脉壁状态、 脉搏强弱、脉波等。
4.血压： 测量记录血压，血压变动常见有高血
压、低血压、双上肢血压差别显著、上 下肢血压差异常及脉压改变等情况。
13.面具面容－常见于震颤性麻痹、脑炎、 脑血管病等。
14.病危面容－即Hippocrates面容，见于大 出血、严重休克、脱水等。
九.体位
即患者身体所处状态，包括：自主体 位、被动体位和强迫体位（强迫仰卧、 俯卧、侧卧、坐位等）。
十.姿势 指举止的状态，主要靠骨骼结构和各
部分肌肉的紧张度来保持。
6. 甲状腺功能亢进面容 7. 粘液性水肿面容－常见于甲状腺功能减
体格检查精品PPT课件
3、深压触诊法： 用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹 腔压痛点。
4、冲击触诊法： 只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块
难以触及者。
（三）叩诊
是用手指叩击身体表面某一部 位，使之震动而产生音响， 根据震动和声响的特点来判 断被检查部位的脏器状态有 无异常的一种方法。
叩诊方法 1.直接叩诊法： 适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如 胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸。
体型：是身体各部发育的外观表现， 包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的 状态。
1. 无力型-瘦长型 2. 正力型-匀称型 3. 超力型-矮胖型
三、营养状态 前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的
个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方 便和最适宜的部位。在一定时间内监测体 重的变化亦可反映机体的营养状态。 BMI=体重/身高的平方（kg/m2）
呼吸：观察记录患者呼吸的节律性 及每分钟次数
脉搏：观察记录患者脉搏的节律性 及 每分钟次数
血压：观察动脉血压的高低
二、发育与体型
发育应通过患者年龄、智力和体格成长状态 （包括身高、体重及第二性征）之间的关系 进行综合评价。
正常人各年龄组的身高与体重之间存在的对 应关系。
病态发育与内分泌改变相关 巨人症 垂体性侏儒症 呆小病 佝偻病：维生素D缺乏
视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
（一）视诊 是体格检查重要的第一步
视诊可观察患者一般状态和许多全身 性的体征，如发育、营养、体型或体质、
意识、表情、体位、姿势和步态。
局部视诊：可了解患者机体各部分的改变。
对特殊部位，如骨膜、眼底，则需用某些器 械如耳镜、内镜等协助检查。
浅部触诊法适用于体表浅在 病变、关节、软组织以及浅 部的动脉、静脉、神经、阴 囊和精索。
体格检查模板
体格检查模板1. 个人信息姓名：张三性别：男年龄：30岁身高：175cm 体重：70kg 血型：A型2. 体温测量使用电子体温计，在患者口腔下舌根部测量体温，记录结果为37.0℃。
3. 血压测量使用血压计，对患者左臂进行测量，记录结果为收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
4. 心率测量使用心率计，测量患者的心率，记录结果为每分钟75次。
5. 呼吸频率测量观察患者的胸廓起伏，计算每分钟呼吸次数，记录结果为每分钟15次。
6. 一般状况观察患者精神状态良好，面色红润，无明显疼痛或不适感。
7. 头部检查检查头部皮肤无异常，头发分布均匀，头颅无畸形或外伤。
8. 眼部检查检查双眼结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
9. 耳鼻喉检查检查耳廓无异常，鼻腔通畅无分泌物，咽喉无红肿。
10. 口腔检查检查口腔粘膜无异常，牙齿洁白无龋齿，舌苔薄白。
11. 颈部检查检查颈部无肿物，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常。
12. 胸部检查观察胸廓对称，无畸形，呼吸音清晰，叩诊呈清音。
13. 心脏听诊听诊心脏区域，心率齐，心音清晰，无杂音。
14. 肺部听诊听诊肺部，呼吸音清晰，无干湿啰音。
15. 腹部检查观察腹部无明显肿块或腹胀，无压痛，肝脾未触及。
16. 脊柱检查观察脊柱无侧弯或畸形，活动度正常。
17. 下肢检查观察下肢无水肿，双下肢脉搏正常，无压痛。
18. 神经系统检查检查患者神经系统无异常，脑神经功能正常。
19. 皮肤检查检查全身皮肤无异常，无瘀斑、疮疖或其他皮肤病变。
20. 结论根据以上体格检查结果，患者张三身体状况良好，未发现明显异常。
建议定期进行体检以监测身体健康状况。
以上为体格检查模板，详细记录了患者的个人信息以及各项检查结果。
这些信息可以帮助医务人员评估患者的身体状况，及时发现异常情况并采取相应的治疗措施。
在实际操作中，医务人员可以根据需要增加或减少检查项目，以满足具体情况的要求。
体格检查是综合评估患者身体健康状况的重要手段，对于早期发现疾病、预防疾病的发生具有重要意义。
体格检查(共111张PPT)
正常人右上肢血压较左上肢高，可相差5~10mmHg； 正常血压的高值是收缩压130~139mmHg，舒张压85~89mmHg。 常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。
视诊必须要有丰富的医学知识和临 和副伤寒的特征性皮疹。
第89页，共111页。
感觉 吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，眼球能转动。
面部瘦削，面色铅灰或苍白，表情淡漠，眼窝凹陷，目光无神，鼻骨峭耸。
第27页，共111页。
三、叩诊
叩诊是用手指叩击身体表面某一 部位，使之震动而产生音响，根据震 动和声响的特点来判断被检查部位的 脏器状态有无异常的一种方法。用手 或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察 反射情况和有无疼痛反应也属叩诊。
第19页，共111页。
浅部触诊法
• 以右手的平展部分或指腹，而不 用指尖施行，手指必须病拢，应 避免用指尖猛戳腹壁，检查每个 区域后，检查 者的手应提起并离 开腹壁，不能停留于整个腹壁上 移动。
• 弥漫性腹肌强直：弥漫性腹膜 炎；局限性腹肌强直：阑尾炎、 胆囊炎。
腹肌高度紧张呈板状腹。
第20页，共111页。
第二章 体格检查 Physical Examination
体格检查是医生运用自己的感官或 借助于传统的检查器具来了解机体健 康状况的一组最基本的检查方法，其 目的是收集患者有关健康的正确的资
料和实验室 检查的结果，可对大多数疾病作出临床 诊断。
4.冲击触诊法 （ballottement)
第17页，共111页。
1．浅部触诊法：适用于体表浅在病变 的检查和评估。
第18页，共111页。
体格检查模板
一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作) 。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm ，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
未闻及颈部血管杂音。
体格检查模板
体格检查模板皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹，未见皮下出血。
皮肤状况:正常,弹性正常，无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣及其他。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及器官：头颅外观正常，毛发分布正常。
眼球无凸出及凹陷，双眼睑无水肿，睑结膜未见充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡。
双侧瞳孔等大形圆，直径，双侧对光反射灵敏，调节反射正常。
眼颤（-）。
耳廓未见畸形，乳突无压痛，外耳道通畅，无分泌物。
鼻外形正常，各副鼻窦区无明显压痛，无鼻翼煽动。
口唇红润，口腔黏膜光滑,，悬雍垂居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓点。
颈部：颈软，无抵抗感。
颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管正中。
甲状腺整体正常，质软，无压痛，活动度良好，局部皮肤未见明显红肿，未触及明显震颤，未闻及明显血管杂音。
胸部：胸廓正常，呼吸节律规则,胸壁无结节及肿块，无胸骨叩痛。
肺部：视诊：呈胸式呼吸，各肋间隙正常。
触诊：胸部未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊呈清音。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导未及明显异常。
心脏：视诊:心前区无隆起，未见异常心尖搏动,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内,触诊：各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感及抬举性心尖搏动。
叩诊:心界正常。
听诊：心率：70次/分,律齐,心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
腹部:视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。
触诊：无液波震荡，无震水声。
腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝未触及，胆囊Murphys征阴性。
脾未触及。
肾区无压痛。
叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无明显肾区叩痛。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声。
脊柱四肢:发育正常。
四肢活动自如，无畸形。
无杵状指、趾。
双下肢无明显水肿。
会阴及外生殖器官：未查。
神经系统：腹壁反射存在，双侧膝腱反射正常，双侧肱二头肌腱反射正常。
四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。
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听诊 心率 76 次/分，律齐，心音正常。未闻及心包叩击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音， P2 〉A2，心包摩擦音未闻及。
血管：
桡动脉：搏动整齐，血管壁有弹性，脉率 76 次/分。 周围血管征：无 Duroziez 双重杂音、毛细血管搏显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，未见异常搏动。 触诊 腹肌软，无压痛反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（－）、库瓦西耶氏征（－），膀胱不胀
， 双肾未触及。
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学海无涯
叩诊 呈鼓音。移动性浊音（－），肝上界位于右锁骨中线上平第 7 肋间，肝区叩击痛 （－），双侧肾区叩击痛（－）。
听诊 肠鸣音正常，5 次/分，未闻及振水音及血管杂音。 肛门与直肠及生殖器：无异常。 脊柱：发痛正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。 四肢：四肢无畸形，无明显水肿，无下肢静脉曲张存在，四肢肩关节无畸形，活动自如， 桡动脉搏动：左侧正常，右侧正常。足背动脉搏动：左侧正常，右侧正常。 神经系统：浅感觉正常，深感觉正常，复合感觉正常，浅反射正常，肱二头肌反射正常， 跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，Kernig 征正常。 专科情况：
听诊 双肺呼吸音清晰，双下肺未闻及干湿啰音。语音传导两侧对称
。 心脏：
视诊 心前区无隆起，心尖搏动正常。 触诊 心尖搏动有力，位于左侧锁骨中线内 0.5cm，未触及震颤、心包摩擦感。 叩诊 心界正常，心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
2
II
2
3
III
4
3
IV
5
V
7.5
注：左锁骨中线至前正中线的距离为 0cm
水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，视力 粗测下降。
耳部：耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，听力左：正常，右：正常。 鼻部：外形无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，
鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉粗测正常。
口腔：无异味，口唇无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿疼痛，无溢脓， 无出血，无铅线，无炎症，无增生，舌体运动灵活，口腔无异常，扁桃体无肿大，咽部无充
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学海无涯
一般情况：神志清楚，精神好，正常面容、表情自然，发育正常，营养良好，步入病房， 自主体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题。
皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。皮 肤有弹性，未见明显水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。
头部：正常，无畸形，头发乌黑，浓密，五官端正。 眼部：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血
血水肿，咽反射正常。 颈部：颈软，无抵抗，未见颈静脉充盈，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管
居中，甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块。
胸部：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙正常，胸壁静脉无扩 张，双侧乳房对称，无异常。
肺脏： 视诊 呼吸正常，频率 18 次/分，腹式呼吸。 触诊 双侧呼吸动度对称，语颤正常两侧对称，未触及胸膜摩擦感，无皮下气肿。 叩诊 双肺叩诊呈清音，双侧肺下界位置正常。