重症肺炎护理查房共36页
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PO256mmHg，血钠140mmol/L，血钾3.6mmol/L 胸部CT两肺感染，病变吸收好转。
问题讨论
重症肺炎主要的护理诊断有哪些？
主要护理诊断
气体交换受损 与肺部炎症有关 体温过高 与感染有关 知识缺乏 缺乏疾病防治知识 营养失调 低于机体需要量 皮肤完整性受损的危险 与病情重长期卧床
57mmHg； 动脉血气分析：pH 7.457，PCO2 37.7mmHg，PO2
58mmHg，血钠131mmol/L，血钾3.0mmol/L ；动脉血气分析：pH 7.512，PCO2 39.7mmHg，
PO2 49mmHg，血钠139mmol/L，血钾3.2mmol/L。 动脉血气分析：pH7.431，PCO241.9mmHg，
重症肺炎的定义
重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰 竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之 一。 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多， 最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的 分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分 类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、 病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前， 肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。 重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生 了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、 呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。
重症肺炎的诊断标准
主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院 48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每 日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐 >177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ① 呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺 叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒 张压<8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要 标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。
知识缺乏 缺乏疾病防治知识
评估病人及家属对疾病知识认知程度和接 受知识的能力。
向患者及家属宣教肺炎的相关知识，平时 应注意锻炼身体。
天气变化时随时增减衣服，避免受寒，预 防上呼吸道感染。
营养失调 低于机体需要量 提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的
补充维生素类。
遵医嘱
皮肤完整性受损的危险 与病情重卧床有关。
重症肺炎的治疗
治疗常规： 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。1) 若中毒症状明显， 或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克、呼 吸衰竭等可应用肾上腺皮质激素.2) 注意纠正酸碱平衡紊乱。改善低氧血症； 3) 防治并发症。 1. 抗生素的治疗 治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生 素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降 低耐药菌株的产生机率，机械通气治疗 （1） 无创通气：给予双水平气道内 正压通气（BiPAP），吸气压10～15cmH 2 O， 呼气压3～5cmH 2 O， 吸氧浓度（FiO 2 ）为50%～100%，持续使用。 （2） 有创通气：呼吸困 难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低，X 线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识障碍或分泌增多等情况。模式 多采用压力控制模式+压力支持模式（PSV）+呼气末正压（PEEP），以减 少人机对抗和气压伤的发生。按ARDS的治疗标准进行脱机，脱机后继续间 断无创人工通气治疗，直至病灶基本吸收或病情基本改善。 营养支持治疗 重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的能量供给。根据病情均衡各营养成分 的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋白在正常水平，特别 是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g/d 5. 增强免疫功能 重症肺 炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗。
体温过高:与感染有关 发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗
氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊 厥的发生 注意营养及水分的补充 ① 鼓励患者进高热量、 高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病 的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜 病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以 利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。 ② 另一方 面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵， 保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量 病人寒战时注意保暖，高热时物理降温，汗较多时及时更 换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥。 口腔护理。 遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效。
有关。
气体交换受损 与肺部炎症有关
密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾 病的发展情况； 帮助患者取合适体位，抬高 床头30o-60”，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌 物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳 嗽； 帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行 有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、 稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部， 边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌 物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法 及体位引流使痰液变稀，易于咳出。
患者病情好转予停心电监测。
既往史
“高血压病”病史10年，平素服用“络活 喜”，血压控制尚可；有“糖尿病”病史 10余年，平素使用“胰岛素，早22u，晚 20u”，未监测血糖；
家族史
否认家族性遗传疾病史。
心理社会史
家庭关系和睦，子女孝顺，病友关系良好。
相关检查
胸部CT：右肺上叶肺炎 心电图：窦性心动过速 房性早搏 动脉血气分析：pH7.487，PCO2 27.5mmHg，PO2
基本资料
患者，女，64岁，高中文化，已婚，育有1 子。
主诉
反复咳嗽气喘1பைடு நூலகம்余年，再作伴发热5天
现病史
患者5天前因受凉出现咳嗽，咯白色粘痰，量多， 后出现痰中带血丝，伴发热，最高体温达40摄氏 度
拟’’重症肺炎’’收住我科，入院时患者发热， 咳嗽、咯白色粘痰，量多，痰中偶有血丝。二便 尚可，舌质红、苔薄黄腻，脉浮滑数。T： 38.3℃，P：86次/分，R：22次/分，BP： 125/75mmHg。 T：38.3℃，P：86次/分，R：22次/分，BP： 125/75mmHg。
（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。 ⑵保持皮 肤清洁干燥。 （3）避免局部长期受压：1、一 般白天1-2小时翻身一次。2骨突部位垫以棉圈或 气垫气圈、气垫床。 （4）防止摩擦力和剪切力 损伤皮肤：1、患者平卧时如需抬高床头时，一般 应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实 木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕， 防止身体下滑而摩擦皮肤。2、为患者更换床单和 内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动 作。 （5）定时为患者按摩受压处部位。
入院后予呼吸内科护理常规，Ⅰ级护理，糖尿病 饮食，测血压bid，电子冰毯prn等。治疗上予头 孢米诺针联合莫西沙星抗感染，氨溴索化痰，痰 热清清肺化痰，三七粉口服止血 ，注射诺和灵 30R降糖，口服络活喜及代文降压 。
患者出现气喘甚，予持续心电监护及指脉氧监测， 下达书面病重通知。
患者体温正常。
问题讨论
重症肺炎主要的护理诊断有哪些？
主要护理诊断
气体交换受损 与肺部炎症有关 体温过高 与感染有关 知识缺乏 缺乏疾病防治知识 营养失调 低于机体需要量 皮肤完整性受损的危险 与病情重长期卧床
57mmHg； 动脉血气分析：pH 7.457，PCO2 37.7mmHg，PO2
58mmHg，血钠131mmol/L，血钾3.0mmol/L ；动脉血气分析：pH 7.512，PCO2 39.7mmHg，
PO2 49mmHg，血钠139mmol/L，血钾3.2mmol/L。 动脉血气分析：pH7.431，PCO241.9mmHg，
重症肺炎的定义
重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰 竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之 一。 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多， 最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的 分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分 类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、 病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前， 肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。 重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生 了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、 呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。
重症肺炎的诊断标准
主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院 48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每 日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐 >177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ① 呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺 叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒 张压<8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要 标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。
知识缺乏 缺乏疾病防治知识
评估病人及家属对疾病知识认知程度和接 受知识的能力。
向患者及家属宣教肺炎的相关知识，平时 应注意锻炼身体。
天气变化时随时增减衣服，避免受寒，预 防上呼吸道感染。
营养失调 低于机体需要量 提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的
补充维生素类。
遵医嘱
皮肤完整性受损的危险 与病情重卧床有关。
重症肺炎的治疗
治疗常规： 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。1) 若中毒症状明显， 或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克、呼 吸衰竭等可应用肾上腺皮质激素.2) 注意纠正酸碱平衡紊乱。改善低氧血症； 3) 防治并发症。 1. 抗生素的治疗 治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生 素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降 低耐药菌株的产生机率，机械通气治疗 （1） 无创通气：给予双水平气道内 正压通气（BiPAP），吸气压10～15cmH 2 O， 呼气压3～5cmH 2 O， 吸氧浓度（FiO 2 ）为50%～100%，持续使用。 （2） 有创通气：呼吸困 难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低，X 线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识障碍或分泌增多等情况。模式 多采用压力控制模式+压力支持模式（PSV）+呼气末正压（PEEP），以减 少人机对抗和气压伤的发生。按ARDS的治疗标准进行脱机，脱机后继续间 断无创人工通气治疗，直至病灶基本吸收或病情基本改善。 营养支持治疗 重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的能量供给。根据病情均衡各营养成分 的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋白在正常水平，特别 是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g/d 5. 增强免疫功能 重症肺 炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗。
体温过高:与感染有关 发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗
氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊 厥的发生 注意营养及水分的补充 ① 鼓励患者进高热量、 高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病 的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜 病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以 利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。 ② 另一方 面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵， 保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量 病人寒战时注意保暖，高热时物理降温，汗较多时及时更 换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥。 口腔护理。 遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效。
有关。
气体交换受损 与肺部炎症有关
密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾 病的发展情况； 帮助患者取合适体位，抬高 床头30o-60”，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌 物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳 嗽； 帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行 有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、 稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部， 边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌 物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法 及体位引流使痰液变稀，易于咳出。
患者病情好转予停心电监测。
既往史
“高血压病”病史10年，平素服用“络活 喜”，血压控制尚可；有“糖尿病”病史 10余年，平素使用“胰岛素，早22u，晚 20u”，未监测血糖；
家族史
否认家族性遗传疾病史。
心理社会史
家庭关系和睦，子女孝顺，病友关系良好。
相关检查
胸部CT：右肺上叶肺炎 心电图：窦性心动过速 房性早搏 动脉血气分析：pH7.487，PCO2 27.5mmHg，PO2
基本资料
患者，女，64岁，高中文化，已婚，育有1 子。
主诉
反复咳嗽气喘1பைடு நூலகம்余年，再作伴发热5天
现病史
患者5天前因受凉出现咳嗽，咯白色粘痰，量多， 后出现痰中带血丝，伴发热，最高体温达40摄氏 度
拟’’重症肺炎’’收住我科，入院时患者发热， 咳嗽、咯白色粘痰，量多，痰中偶有血丝。二便 尚可，舌质红、苔薄黄腻，脉浮滑数。T： 38.3℃，P：86次/分，R：22次/分，BP： 125/75mmHg。 T：38.3℃，P：86次/分，R：22次/分，BP： 125/75mmHg。
（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。 ⑵保持皮 肤清洁干燥。 （3）避免局部长期受压：1、一 般白天1-2小时翻身一次。2骨突部位垫以棉圈或 气垫气圈、气垫床。 （4）防止摩擦力和剪切力 损伤皮肤：1、患者平卧时如需抬高床头时，一般 应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实 木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕， 防止身体下滑而摩擦皮肤。2、为患者更换床单和 内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动 作。 （5）定时为患者按摩受压处部位。
入院后予呼吸内科护理常规，Ⅰ级护理，糖尿病 饮食，测血压bid，电子冰毯prn等。治疗上予头 孢米诺针联合莫西沙星抗感染，氨溴索化痰，痰 热清清肺化痰，三七粉口服止血 ，注射诺和灵 30R降糖，口服络活喜及代文降压 。
患者出现气喘甚，予持续心电监护及指脉氧监测， 下达书面病重通知。
患者体温正常。