最新基于风险规避原则的护理不良事件_(蓝)-药学医学精品资料

2、护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、为预计到 或
通常不希望发生的事件，常称为护理差错或护理事故。 护理不良事件是指伤害事件并非由疾病所致。
零缺陷是护理安全管理的理想追求
常见不良护理不良事件的种类
给药差错
管道滑脱
压疮
常见的不 良事件
跌倒
意外伤害
自杀
传统看待不良事件观点
是个人原因如遗忘、粗心大意引起 防范对策为点名批评、通报、惩罚等
3.、发生护理不良事件后，当班护士应立即向护士长汇报，迅速采取补救措施，尽量避 免或 减轻对病人健康的损害，或将损害降低到最低程度。同时，各种相关记录、检验报 告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
4、科室发生不良事件后，护士长在24小时内口头报总护士长及护理部；3个工作日之内， 护士长及时调查不良事件发生的经过、原因、后果，并组织讨论、分析、制定整改措施及处 理意见，填写《护理不良事件上报表》上报护理部；护理部接到上报后，在2个工作日内组 织安全管理小组调查核实，并提出处理意见；护理部每周在例会上对上周不良事件进行通报 及讨论，并通过沟通信箱提出防范相关不良事件的措施及要求。
5、对于情节或后果严重的差错事故、投诉等应立即上报，护理部及时指定人员协助调查 处理。
6、执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患 的事件以及有效杜绝差错的事例。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经 查实，视情节轻重给予处理。对于已上报的不良事件，情节或后果特别严重的、护士责任心 不强的、服务态度恶劣的，按照相关规定处理。如护士长有意隐瞒严重不良事件，给予经济 处罚，情节严重者给予待岗处理。
护士长24小时内口头上报总护士长、护理 管理委员会、护理部，并于3个工作日内填
7、医院护理管理委员会每季度对不良事件进行讨论、分析，提出整改意见。选取部分典 型、特殊的不良事件在护士长例会上交流。
如何上报不良事件
严重不良事件
密切观察病情及时采取措 施、把损害降到最小
一般不良事件
立即上报护士长
立即上报护士长
护士长立即上报总护士长、护理管理 委员会、护理部，并内填写《护理不
良事件报告单》报护理部
就怕下了班护士长还给打电话
“外患不可测”
“外患” 与 “内忧”
“内忧可以防也”
1、风险的概念
指人类无法把握与不能确定的事故发生所 导致损失的不确定性，也可以理解为实际 情况与预期结果的偏离。
特征：客观性、永恒性、不定性、危害性
医疗风险的概念
美国杜克大学定义： “遭受损失的可能性”这种 损失可以是病人的，也 可以是医院为此付出的赔偿代价，甚至影响到医院 丢掉市场份额。
重庆市调查503名护士
项目
亲身经历发生不良 事件
有 没有 工作5年以下 工作5-10年 工作10-20年 工作20年以上
（例数） 百分比
307
61.0
196
39.0
84
27.4
49
15.9
109
35.5
65
21.2
护士发生不良 事件后的 心理状况
出现心理烦躁、压抑苦闷 怕家属或知道后吵闹不休、投诉
弊端： 个人问题与系统完全隔开 不良事件的隐瞒，不能分享经验
发生不良事件的主要原因（335例）
原因
评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 违规操作 能力不足 个人自律 服务不一致 环境因素
次数
86 73 52 49 22 21 20 20 17 13
百分比 （%）
25.67 21.79 15.52 14.63 6.57 6.27 5.97 5.97 5.05 3.88
12
保护科内护士
6
发生不良事件后不上报的原因 不清楚是否够得上不良事件
9
事件发生后与病人良好沟通，病人表示原谅
15
怕领导知道后，认为管理不到位
5
怕扣科室奖金
2
面子上过不去
3
当时没想起要报，过了就忘了
1
参统人数
32
所占比例（%）
65.63 25.00 3.13 3.13 3.13 31.25 68.75 0.00 6.25 12.50 37.50 37.50 18.75 28.13
护理工作的特殊性
1、高度的的责任意识： 护理工作面对着“人”这一特殊服务对象，
护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危， 是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错 造成的损失将是无法换回和弥补的。 2、疾病的复杂性 3、病人的多元性
发生错误的原因
错误很多都发生在常规工作中 错误有时是因为现今医疗技术复杂造成 错误有时是因为医患沟通不良造成 错误很多是由于医务人员不专心、不用心造成 错误很多是因为缺乏安全的照护环境引起 错误很多是因为医护人员专业能力不足所致 错误有时是因为医院系统管理不当所致
最新基于风险规避原则的 护理不良事件_(蓝)-药学
医学精品资料
内容提要
1 护理不良事件概述——认识风险 2 护理不良事件案例——应对风险 3 护理不良事件方法——预防风险
护理质量的管理框架
一、制度保障：前馈管理 二、环节控制： 三、终末稽核：后馈管理
护士的心声?
上班： 简简 单单 下班： 安安 全全 “天不怕，地不怕，”
46.88
15.63 6.25 9.38 3.13
任何的经验都来源于教训
1、制度建设
不良事件上报管理制度 一、定义 二、上报范围 三、Biblioteka 理方法护理不良事件管理制度
1、护理不良事件分为护理缺陷、护理差错、护理事故、护理并发症、护理投诉及其他意 外突发事件。
2、护理部制定处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。
护理风险的概念
护理风险：指在护理过程中不安全因素直接或间接 导致病人死亡或伤残后果的可能性。
特征：风险水平高、风险不确定性、 风险复杂性、风险后果严重、 存在于护理工作的各个环节。
医疗护理风险的成因
医学科学的局限性 疾病自身特点 医院管理因素 药品和医疗器械因素 医务人员因素 患者因素
怕领导知道后批评、扣奖金 担心自己丢面子
不敢公开承认自己的差错
调查我院32名护士长
项目
例数
极其可能
21
可能
8
发生不良事件后不上报的可能性 无所谓
1
不可能
1
极其不可能
1
是
10
2012年是否有不良事件未上报
否
22
上报系统不完善
0
不知道上报程序
2
上报程序复杂
4
未造成病人伤害，可以不上报
12
不想将事件扩大