3.8.2.1实施预防压疮的有效护理措施

1.目的：在医疗过程中，保障病人安全。

2.依据：《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》、《患者十大安全目标》

3.范围：临床科室

4.责任者:王瑛

5.规定内容：落实预防压疮的护理措施。

3.8.2.1压疮诊疗及护理规范及措施

、压疮定义

压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。

（一）患者发生压疮的危险因素

1、营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重

2、影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况

3、皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素

4、高龄

（二）患者发生压疮危险的潜在因素：

1摩擦力和剪切力2、感知觉

3、全身健康状况

4、体温

、压疮发生的高危人群

老年人神经系统疾病患者

肥胖或消瘦者使用镇定剂的患者

水肿患者疼痛患者

石膏固定患者营养不良、贫血及糖尿病患者

大、小便失禁患者发热患者

因医疗护理措施限制不能活动患者

三、压疮好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟四、压疮分期及临床表现

可疑深部组织损伤期（深度未知）---由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。

I期：指压不变白的红肿---皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。

通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的

个体压疮有困难，但可归为高危人群。

n期：真皮层部分缺损---部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。※淤肿：显示深部组织损伤。

川期：全皮肤层缺损---全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道.III 期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III

期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。

W期：组织全层缺损---全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。

不能分期：皮肤全层或组织全层缺损（深度未知）---全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）

和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。

五、预防压疮及护理规范

（一）评估

患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分及以下提示极度危险。

Brade n评分w 12分应建立《压疮风险因素评估表》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况; 评分＞

12分取消预警防范。Brade n评分w 12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。

（二）预防措施预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下: 体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。

减少骨突出部位的压迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突部位。垫圈充气应1/ 2或2/ 3满，不可充气过度，也可用气垫床等。

避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。

加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高