急性冠脉综合征的急诊处理
中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南
中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指由冠状动脉血流阻塞引起的心肌缺血和（或）坏死的一组临床综合征。
ACS包括心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是心血管疾病的常见急症之一，也是导致死亡和残疾的主要原因之一。
中国对于急诊急性冠状动脉综合征的治疗和管理制定了相应的指南，以帮助医务人员进行准确的诊断和治疗。
此指南经过多个专家团队的共同努力，整合了国内外治疗和管理方面的最新研究成果，以期为患者提供最佳的医疗服务。
按照中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南的要求，首要的是进行早期患者评估。
这一步骤包括详细了解患者病史、临床症状、体征、心电图等，以便作出正确的诊断。
针对STEMI患者，应通过快速给予急救治疗来恢复冠脉血流，而对于NSTEMI患者，应进行相应的鉴别诊断以确定治疗策略。
根据指南，对于STEMI患者，冠脉再通治疗是关键。
要尽早行血运重建治疗，可以通过经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）或溶栓治疗（thrombolytic therapy）来实现。
PCI是目前最常用也是最有效的治疗方法之一，它能够迅速地恢复冠脉血流，降低心肌梗死的面积和改善患者预后。
溶栓治疗则适用于PCI不能及时实施的患者，但需要在医生指导下进行，并需考虑患者的相对禁忌证和溶栓方案的选择。
对于NSTEMI患者，治疗策略相对复杂。
针对高危患者，应考虑紧急的冠脉介入术治疗，以降低患者的临床事件发生率。
对于中危或低危患者，需要综合评估患者的临床情况来决定是否需要进行介入治疗。
药物治疗在NSTEMI的治疗中也起到重要的作用，包括抗凝、抗血小板和降脂等治疗，以减少血栓形成和冠脉再闭塞的风险。
在治疗和管理过程中，患者的监测和护理也是至关重要的。
监测包括心电图、血压、血氧饱和度等，以及定期的血液检验，以评估患者的病情和治疗的效果。
急性冠状动脉综合征的急诊处理原则[1]
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使用 Ｂ受体 阻滞剂的并发症 ：
是对硝酸酯类药疗效欠佳的持续胸 医学所推荐的等级。等级是表示研 心率 ＜６ 次／ ｉ； 缩 压 ＜１０ Ｏ ａ ｒｎ 收 ０ 痛有效的一种镇 痛剂， 可降低患者 究 的水 平是 方法 的质 量 ， Ａ优 于 Ｂ、 ｍ Ｈ ， 中度左心衰 ， ｍ ｇ轻一 外周灌注不 焦虑和自主神经兴奋性从而降低心 Ｃ 。即根据类别水平参考指南的价 足 体 征 ； 克 ；Ｐ 间 期 延 长 休 Ｒ 肌氧耗 ， 可减轻肺水肿 、 提高周围动 值 ） ］至 ３５ ｍ （ 据 水平 ： 。 ＞ ．４Ｓ Ｉ度或 Ⅲ度房 室传 导 阻 ２ ｇ 证 Ｃ） ０ ２ ； １ 脉灌注 、 扩张静脉 、 降低 呼吸做 功 、 １２ｍｇ ６ 以上剂 量 的阿 司 匹林 可 快 速 滞 ； 活动性哮喘 ； 反应性气道疾病。 减慢 心 率 。 同 时 也 对 Ａ 伴 血 管 对 抗血 栓形 成 ， 机 制 是 间接 完 全 ＭＩ 其 ２ 院前 纤 溶治 疗 充血 性并 发 症 有 效 ， 要 因 为 其 有 地 对抗 Ｔ Ａ 。 阿 司 匹 林 作 为 可 疑 主 Ｘ
沈洪教授
试验结果显示 ， 吸氧可
冠脉介入 治疗 （ Ｃ ） Ｐ Ｉ 。据 统计 ， 以限制缺 血 性 心 肌 的损 伤 ， 可 以 曾 还 做过院前 Ｅ Ｇ的患者 院内病 死率 降低心肌 梗死 （ Ｉ 患 者 ｓ Ｃ Ｍ） Ｔ段抬 为 ８ 而未曾做院前 Ｅ Ｇ者病死 高。即使在无并发症 的 Ｍ 患者最 ％， Ｃ Ｉ 率 为 １％。心 肌 标 志 物 测 定 对 初也有中度缺氧 ， ２ 这可能是 由于通
可使用 Ｂ肾 一 未 出现 ｓ Ｅ 症 状 也 未 服 用 重心动过缓或低 血压 ， Ｔ ＭＩ
急性冠脉综合征的急诊处理
与PCI及CABG有关的AMI
基线cTn水平正常者接受 PCI后,如心脏标志物水平升高超过URL99
百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位 值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升 高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌 梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述
– 持续胸痛>20分钟
发作时硝酸甘油缓解情况
– 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解
发作时的心电图
– 发作时动态性的ST段压低1mm
ACS的高危病人
心脏射血分数<40%
既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死 相关血管所致 心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的 S3、肺部罗音)、二尖瓣返流（新出现的 收缩期杂音）或血压下降 心脏TnT(TnI)升高
呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg（最多3 次）以拮抗
5．吸氧
AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻
导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气／血流
比例失调所致的中度缺氧
在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发
症的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压
给氧或气管插管并机械通气
6．饮食和通便
AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予 流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮 食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以 防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引 起心律失常、心力衰竭。
7．药物治疗
硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静 脉滴注24～48小时，后改用口服硝酸酯制剂 阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。
1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。
（ⅠC）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。
（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。
（ⅠA）。
使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
急性冠脉综合征ACS急诊处理流程(国际心肺复苏与心血管急救指南的建议)-61页文档资料
如果患者为STEMI，再灌注的目标是在患者送达 后 30 分钟内进行溶栓治疗或在患者送达后 90 分钟内给予 PCI（I 类，LOE A）
通过数据传输，医生可对ECG进行远程解读，或 由经过培训的人员在计算机自动诊断的帮助下 筛选出STEMI
院前急救人员应能从12导联心电图上正确识别 ST 段抬高，如果他们不能解读心电图，建议向 接诊医院现场传输 ECG 或计算机报告（I 类， LOE B）
应提前通知接诊医院患者被确诊为STEMI的消息 （I类，LOE B）
院前分诊和转运
由于EMS人员将患者分诊至PCI医院所需时间的 增加可能导致预后不良，应保证从最初医疗干 预至球囊扩张的时间 < 90 分钟且运送时间相 对较短（ <30 分钟）（IIa 类，LOE B）
对于症状出现 2 小时以内或预计到 PCI 治疗 延误的患者，推荐使用溶栓治疗,此时与PCI相 比，溶栓治疗有相似或更好的疗效，尤其是当 溶栓治疗获益大于出血风险时（如患者年轻或 患有前壁 MI）（I类，LOE B）
院前溶栓治疗
当选用溶栓作为再灌注疗法后，最好在首次 联系医疗机构的30分钟之内尽快使用溶栓剂 （I类，LOE A）
强烈建议进行院前溶栓治疗应具备以下条件： 熟悉溶栓药物的使用流程、描记并解读12导 联心电图、具备高级生命支持经验、与接诊 机构联系、接受过 STEMI 治疗培训或咨询有 这方面经验的医师（I类，LOE C）
EMS人员应熟悉ACS就诊程序并能够确定症状开 始时间
EMS人员应在现场检测生命体征和心律，并准备 在必要时实施CPR和电除颤
对疑似ACS患者，EMS人员在进行初始治疗时给 氧，如果患者呼吸困难、出现低氧血症或有明 显心力衰竭体征，应使氧合血红蛋白饱和度 ≥94%（I 类，LOE C）
急性冠脉综合征绿色通道制度
急性冠脉综合征绿色通道制度
急性冠脉综合征是一种病情变化快、诊治时效性强的疾病，需要及时的诊断和治疗。
对于确诊或高度疑似患者，我们医院设立了急诊绿色通道，优先出诊、转运、检查和治疗。
诊断方面，典型表现为发作性胸骨后闷痛，伴随着多种症状，如出汗、恶心、呼吸困难等。
需要注意的是，老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者常常表现不典型，容易被忽略和延误治疗。
因此，我们需要连续观察，进行完善的心电图和心肌损伤标记物检查。
在治疗方面，我们医院实行了绿色通道制度。
超声医生需要在接到病人后10分钟内出具检查结果报告，首诊医生需要
询问病史、迅速判断主要因素，并下达相应医嘱。
检验科需要在10分钟内出具常规检查结果，20分钟内出具生化、凝血结
果报告。
药房在接到处方后需要优先配方发药。
所有医学文件需要在右上角盖红色“急诊”印章，先进行医学处理再进行财务收费。
病人的病情、治疗方案等需要完成知情同意书，并报医务处长或总值班批准签名。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
2024冠脉综合征急诊快速诊治指南
2024冠脉综合征急诊快速诊治指南冠状动脉综合征（Coronary Artery Syndrome，ACS）是一种突发发作的冠状动脉血流供应不足引起的临床综合征，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死三种类型。
其中，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是最为严重的一种类型。
为了提高冠脉综合征急诊的快速诊治水平，制定一份全面且实用的指南对医务人员进行培训和指导非常重要。
以下是一份包含1200字以上的2024冠脉综合征急诊快速诊治指南，帮助医务人员快速准确地诊断和处理冠脉综合征的急性发作。
1.早期识别和评估-对有临床疑似冠脉综合征的患者尽早建立起静息心电图（ECG）监测和12导联ECG。
-判断并纠正患者的生命体征，如呼吸、循环和神经功能参数。
-快速测定血液标本，包括血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTnI/cTnT）和谷草转氨酶（ALT）等。
2.对不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的处理- 给予符合条件的患者口服阿司匹林300mg，并持续使用，除非有明确的禁忌证。
-给予硝酸甘油以缓解心绞痛症状。
-对于可疑的急性心肌梗死患者，给予急诊溶栓治疗或急诊冠脉介入术。
-如溶栓治疗无效或禁忌证，则迅速安排冠脉介入术。
-加强对心肌梗死患者的急救和心脏血流重建，恢复缺血心肌的血流供应。
3.高危患者的处理-对于有临床危险因素或高风险特征的患者，立即给予抗血小板药物，如氯吡格雷或替格瑞洛。
-快速评估高危患者，并及时输注抗凝剂，如肝素或低分子肝素。
-对于高危患者，应考虑给予高效的降脂治疗，如他汀类药物。
4.保护心肌和维持血流-维持良好的氧合和血液循环，通过氧疗和液体复苏来保护心肌。
-监测患者的心电图和血液动力学变化，及时调整治疗方案。
-对于符合指南条件的患者，考虑给予β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
5.后续措施和康复-对心肌梗死患者，应给予足够的心肌保护和再灌注治疗，并帮助其进行心功能康复。
急性冠脉综合征应急预案与流程
急性冠脉综合征应急预案与流程1.急性胸痛患者到急诊就诊，怀疑急性冠脉综合征者，接诊护士 10 分钟内完成 12/18 导联心电图，30 分钟内完成心肌损伤标志物检查。
2.结合患者症状及心电图检查结果区分患者属于低危、中危还是高危患者：（1）心电图正常或异常（ST-T 波改变与前无变化）为低危患者；（2）心电图异常（ST段下移或T波倒置），ST段一过性抬高，新出现的束支阻滞为中危患者；（3）心电图示 ST 段呈弓背向上抬高或新发完全性左束支传导阻滞，胸痛时间持续超过 20 分钟为高危患者，高危患者进入 STEMI 救治流程。
3.低危患者一般无复发胸痛，心电图检查无动态变化，心肌损伤标志物检查阴性，此类患者可开具心电图运动平板实验，若结果为阴性嘱患者随访，阳性则由心内门诊或入院进一步诊治。
4.中危患者一般静息胸痛少于 20 分钟或治疗后胸痛已经缓解，伴或不伴有心电图动态改变，无心力衰竭或低血压，无恶性心律失常。
此类患者可给予抗心肌缺血治疗，立即嚼服阿司匹林300mg，替格瑞洛 180mg 或氯吡格雷 300mg，并立即联系收住 CCU 进一步诊治，早期介入治疗。
5.高危患者一般表现为胸痛反复发作，伴或者不伴心电图动态改变，心肌标志物明显升高，存在血流动力学改变或恶性心律失常。
此类患者立即给予抗心肌缺血、纠正血流动力学异常治疗，嚼服阿司匹林 300mg，替格瑞洛 180mg；尽快收住 CCU；病情稳定者 24 小时内介入治疗，明显血流动力学异常及药物效果不佳的极高危患者紧急（2 小时内）介入治疗。
6.心电图示ST段呈弓背向上抬高或新发LBBB（左束支传导阻滞），胸痛时间持续超过20分钟，进入 STEMI 救治流程一键启动导管室。
急性胸痛怀疑 ACS10min 内完成 12/18 导联心电图，30min 完成心肌损伤标志物检查附：急性冠脉综合征应急流程心电图正常或异常 （ST-T 波改变与前无变化）阳性心内门诊或入院进一步诊治阴性嘱患者定期随访心电图运动平板试验，心内科门诊 72h 内尽快收住 CCU ；病情尚稳定的高危患者 24h 内介入治疗；明显血流动力学异常及药物效果不佳的极高危患者行紧急（2h内）介入治疗策略收住CCU 进一步诊治，早起介入治疗策略（72h 内）抗心肌缺血治疗、血流动力学异常治疗，立即嚼服阿司匹林300mg ，替格瑞洛 180mg抗心肌缺血治疗（硝酸甘油、β阻滞剂等），立即嚼服阿司匹林 300mg ，替格瑞洛 180mg 或氯吡格雷 300mg高危患者：胸痛反复发作，伴或者不伴心电图动态改变，心肌标志物明显升高，存在血流动力学改变或恶性心律失常中危患者：静息胸痛少于 20min 或治疗后胸痛已经缓解，伴或不伴有心电图动态改变，无心力衰竭或低血压，无恶性心律失常低危患者：症状消失，无复发胸痛； 心电图检查无动态变化， 心肌损伤标志物检查阴性进入 STEMI 救治流程一键启动导管室心电图示ST 段呈弓背向上抬高或新发LBBB ，胸痛时间持续超过 20min心电图异常（ST 段下移或 T 波倒置），ST 段一过性抬高，新出现的束支阻滞。
ACS急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
ACS急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南ACS是指急性冠状动脉综合征，是一种由于心肌供血不足导致的急性心脏病。
ACS包括不稳定性心绞痛和心肌梗死两种情况，这两种情况在急诊室的诊断与治疗非常紧急，一旦延误时间就会增加患者的死亡率和不良情况。
因此，本文将介绍ACS急性冠脉综合征的急诊快速诊疗指南。
1. 临床表现及病史接诊ACS患者应该首先了解患者的病史，如既往有没有冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史。
此外，还需要询问患者当前的临床表现，如胸痛、心悸、气短、出汗等，以及表现的持续时间、位置、性质、放射部位等。
一般来说，患者的心绞痛表现为胸骨后或心前区的不适、疼痛、紧压等，可以放射至左肩、左臂、颈部、下巴或背部，也可能伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
如果出现以上症状需要紧急就医。
2. 快速诊断了解患者的症状和病史后，需要进行急性冠脉综合征的快速诊断。
一般常用的诊断方法包括心电图和肌钙蛋白T等血液生化指标检测。
2.1 心电图检测心电图检测是诊断ACS的常用方法，它可以判断患者是否存在心肌缺血或心肌梗死。
如果患者出现ST段抬高，则很可能存在心肌梗死的情况；而如果患者出现ST段压低、ST段水平等，则很可能存在急性心肌缺血的情况。
在进行心电图检测之后，需要进行综合分析，结合患者的病史和临床症状进行判断。
2.2 肌钙蛋白T等血液生化指标检测肌钙蛋白是心肌损伤的生化标志物，其在ACS的诊断中有较高的参考价值。
患者在胸痛发作后的一到两个小时内，血液中肌钙蛋白T的水平会升高。
因此，肌钙蛋白T的检测结果，可以为急性冠脉综合征的诊断提供重要依据。
3. 急诊治疗3.1 急性心肌梗死的处理如果患者被诊断为急性心肌梗死，需要立即采取以下措施：3.1.1 内科治疗在急性心肌梗死患者的治疗中，最基本的需要保持呼吸道通畅，保持血压，调整水、电解质失衡，防止心率过快等。
同时，利用药物降低心肌氧耗，改善心肌代谢和氧供。
3.1.2 溶栓治疗如果患者在症状出现后的3小时之内到达急诊室，且符合溶栓治疗的适应症，那么可以给予溶栓治疗。
急性冠脉综合征合并恶性心律失常的急诊处理
文章编号 ： １ ０ ０ １ — ０ ０ ２ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ０ １ — ０ ０ ５ １ — ０ ３
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １ — ０ ０ ２ ５ ． ２ ０ １ ３ ． ０ １ ． ０ １ ５
急性冠 脉综合 征 （ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ， Ａ Ｃ Ｓ ） 是 因 冠 脉 内急 性 血 栓 形 成 而 导 致 心 肌 严 重 缺 血 产 生 的 一 组 进 行 性 的 临床 综 合 征 Ｉ ｌ 】 ２ １ 。 Ａ Ｃ Ｓ的 主 要 临 床危 害是 可 引 起 一 系 列 严 重 的血 流 动 力 学 障 碍 及 心 脏 的 严 重 并 发 症 ， 如心肌 的 电不 稳 定 性 所 导 致 的 恶 性 心 律 失 常 、 心 肌 坏 死 所 致 的心 力 型统 计 表 明 ：非 Ｓ Ｔ段 抬 高 性 心 肌 梗 死 （ Ｎ ｏ ｎ — Ｓ Ｔ — ｓ ｅ ｇ ｍ ｅ ｎ ｔ ｅ ｌ ｅ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｍ ｙ ｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ ＭＩ ）的 Ｖ Ａ 发 生 率 为
４ ． ９ ％， 不稳 定 型 心绞 痛 （ ｕ ｎ ｓ ｔ ａ ｂ ｌ ｅ ａ ｎ ｇ ｉ ｎ ａ ， Ｕ Ａ） 为 ３ ． １ ％， ｓ Ｔ 段 抬高 性心 肌梗 死 （ Ｓ Ｔ — ｓ ｅ ｇ ｍ ｅ ｎ ｔ ｅ ｌ ｅ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｍ ｙ ｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｉ ｎ 。
５ｌ
曩
急性冠脉综合征合并恶性心律失常的急诊处理
高 飞 ，高 焱莎 。
（ １ ． 吉 林 市 医 院 内科 ， 吉 林 市 １ ３ ２ ０ １ １ ； ２ ． 中 日友好 医院 心 内科 ， 北 京 １ ０ ０ ０ ２ ９ ）
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南
氧气疗法
根据患者的氧合情况，给予氧 气吸入，以改善心肌氧供。
心电监护
持续监测患者的心电图变化， 以及时发现心律失常和心肌缺
血的动态变化。
控制危险因素
积极治疗高血压、高血糖、高 血脂等冠心病危险因素，以减
少进一步的心肌损害。
抗缺血治疗
硝酸甘油类药物
给予患者舌下含服或静脉 滴注硝酸甘油，以扩张冠 状动脉，增加心肌血流灌 注。
β受体阻滞剂
如美托洛尔等，可静脉注 射，减少心肌耗氧量，缓 解心肌缺血。
钙通道拮抗剂
适用于β受体阻滞剂禁忌或 无效的患者，如维拉帕米 ，可扩张冠状动脉，减轻 心肌缺血。
抗血小板与抗凝治疗
阿司匹林
立即给予患者300mg的阿司匹林嚼服，后续每日维持剂量为 100mg，以抑制血小板聚集。
P2Y12受体拮抗剂
多巴酚丁胺）。
机械并发症的处理
• 心脏破裂：立即进行心包穿刺引流，减轻心脏压塞症状，同时准备急诊手术。 • 室间隔穿孔：在药物治疗的基础上，尽快进行介入手术或外科手术修补。 • 乳头肌断裂：根据断裂程度，选择介入手术或外科手术进行修复。 • 在处理这些并发症时，还需要注意患者的生命体征监测、疼痛管理、心理支持等综合治疗措施。同时，及时与心内科、心
根据心律失常类型选择合适的抗 心律失常药物，如胺碘酮、利多
卡因等。
电复律
对于严重的心律失常，如室颤， 应立即进行电复律。
急性心力衰竭的处理
氧疗
高流量吸氧以改善心肌氧合。
利尿剂
给予利尿剂（如呋塞米）以减 轻心脏负荷和肺淤血。
血管扩张剂
应用血管扩张剂（如硝酸甘油 ）以降低心脏后负荷。
正性肌力药物
在严重心力衰竭时，可酌情使 用正性肌力药物（如多巴胺、
急性冠脉综合征的急诊处理
急性冠脉综合征的急诊处理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征(acute eoro- nary syndromes，ACS)是最常见的心血管急症之一，急性冠脉综合征系一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。
临床分为S-T段抬高的 ACS即S-T段抬高的急性心肌梗死(sT-segment elevation myocardi- al infarction，STEMI)和非S-T段抬高的ACS，后者包括了无S-T段抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)。
急性冠脉综合征发病紧急，病情危重、预后不良，因此及早识别、诊断、判断危险程度并积极干预治疗十分重要和必要。
急性冠脉综合征的危险分层急性冠脉综合征的病理生理机制是易损斑块(vulnerable plaque)的破裂、血小板聚集、血栓形成造成病变远端血管完全性或不完全性闭塞，发生心肌缺血或心肌坏死。
诊断为急性冠脉综合征的患者需要给予评估病情发展或死亡的危险性，对于不同的危险程度采取不同的措施与治疗干预手段，并对预后做出评估。
早期的评估可根据症状、ECG的改变、血液检查结果、心功能、冠心病史、年龄、既往病史、伴随疾病而获得危险性评估的因素。
S-T段抬高的急性冠脉综合征即急性心肌梗死的危险分层，预示其危险性的因素有：肌钙蛋白浓度明显升高、CK峰值、高龄(>70岁)、心功能异常(KiIIipⅡ-级)、广泛前壁心梗、严重心律失常、低血压(收缩压低于100 mmHg)、窦速(心率超过100分钟)。
随着多个危险因素的存在，其预后凶险，死亡的危险增加。
非S-T段抬高的ACS危险分层可分为高危、中危和低危。
高危的非NSTEMI往往并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。
中危组则有持续性胸痛或反复发作心绞痛，伴有ECG改变S-T段压低>1 mm或无ECG改变。
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指导
❖ 必要时输血或内镜下止血。
❖ 严重出血旳患者需临时停用抗血小板药物，并严格掌握输血 适应证：对血液动力学稳定、血细胞比容＞２５％或血红蛋 白＞８０／Ｌ旳患者可暂不输血。
❖ ＰＰＩ是预防和治疗阿司匹林有关消化道损伤旳首选药物。 阿司匹林造成旳消化道出血在经过ＰＰＩ治疗和／或内镜下 止血后，严密监测至少２４ｈ，如没有发生再出血，可重新 开始抗血小板治疗，但需与ＰＰＩ联合用药，同步亲密监测 患者出血复发旳可能。
❖ ２、ＡＣＳ旳诊疗
❖ 心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ诊 疗旳特异度高、敏感度好旳生物学标志物，高敏感措施检测 旳ｃＴｎＩ／Ｔ称为高敏肌钙蛋白（ｈｓ-ｃＴｎ）。
❖ 推荐首选ｈｓ-ｃＴｎ检测，假如成果未见增高（阴性）， 应间隔１～２ｈ再次采血检测，并与首次成果比较，若成果 增高超出３０％，应考虑急性心肌损伤旳诊疗。若初始两次 检测成果仍不能明确诊疗而临床提醒ＡＣＳ可能，则在３～ ６ｈ后反复检验。
❖ 在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ-ｃＴｎ）升高阶段，ＣＫ-ＭＢ 对于判断再梗死有益。ＳＴＥＭＩ患者旳心电图有特殊诊疗 价值。
❖ ２、ＡＣＳ旳诊疗
❖ ①至少两个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ ２-Ｖ３导联≥０.２５ｍＶ （＜４０岁男性）、≥０.２ｍＶ （≥４０岁男性） 或≥０.１５ｍＶ （女性），其他相邻胸导 或肢体导联≥０.１ｍＶ伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；
❖③ 肾功能不全旳ＡＣＳ患者抗栓用药选择 ❖慢性肾病患者抗血小板和抗凝药物旳调整见表１５
。
❖ ④ＳＴＥＭＩ患者心源性休克旳处理
❖ 心源性休克可为ＳＴＥＭＩ旳首刊登现，也可发生 在急性期旳任何时段。必要时需行血液动力学监测 ，以评价左心功能旳变化、指导治疗及监测疗效。 除ＳＴＥＭＩ一般处理措施外，静脉滴注正性肌力 药物有利于稳定患者旳血液动力学。严重低血压时 静脉滴注多巴胺旳剂量为［５～１５μｇ／（ｋｇ· ｍｉｎ）］，必要时可同步静脉滴注多巴酚丁胺［ ３～１０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ。大剂量多巴胺无效 时也可静脉滴注去甲肾上腺素２～８μｇ／ｍｉｎ 。ＳＴＥＭＩ患者心源性休克旳急诊血运重建治疗 提议见表１６。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019）急性冠脉综合征(ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科.中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》.1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护.（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA)如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC)有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（ⅠC）动态检测cTn（hs—cTn)和（或)CK-MB，直至明确临床诊断,后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT—proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC)影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn）水平正常,但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
(ⅠC）如果cTn(hs-cTn）和（或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS,建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查.（Ⅱa A)2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险.（ⅠA）。
使用GRACE评分和（或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
急性冠脉综合征绿色通道制度
XXX医院急性冠脉综合征绿色通道制度急性冠脉综合征发病急骤，病情变化快，疗效的时效性明显，应给予及时的诊断和治疗，包括监护、检查和评估，选择最佳的治疗方案。
对于确诊或高度疑似患者，我院救助站应立即开放急诊绿色通道，优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。
一、急性冠脉综合征的诊断;1.对于主诉典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10~20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。
特别应注意有以下常见症状如:牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。
这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。
临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。
大多数ACS患者无明显的体征。
2.接诊病人后立即给予完善心电图、心肌损伤标记物检查。
二、急性冠脉综合征治疗的绿色通道:7、超声医生在接到病人后，10分钟内出具检查结果报告。
8、首诊医生询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素、下达抢救医嘱、下达会诊医嘱、下达检查医嘱、下达手术医嘱。
所有医嘱可下达口头医嘱，由护士记录并复述,医生确认后执行。
抢救后6小时内由抢救医生完成急诊抢救病历和补记口头医嘱。
9、检验科接受到标本后，10分钟内出具常规检查结果，20分钟内出具生化，凝血结果报告配血申请10分钟内完成。
10、药房在接到处方后优先配方发药。
11、所有处方、检查申请单、治疗单、入院通知单等医学文件在右上角盖红色“急诊”印章，先进行医学处理再进行财务收费。
12、病人的病情、各种检查和治疗方案等根据医院规定完成知情同意，可由主治医生签署知情同意书，并报医务处长或总值班批准签名。
13、确定病人进人绿色通道后，接诊医生及时报告专业负责人，同时报告医院科主任、医务科或总值班在10分钟内到达现场，组织和协调抢救工作，总值班在抢救病人指挥有困难时请示分管院长及院长。
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１ ． ３ ． ２ 超声心动 图 Ａ ＭＩ 及严重 心肌缺血时可见 室壁节段
性运动 异常。同时有 助于 了解左 心室功 能 ，诊断室 壁瘤 和 乳 头肌 功 能 失 调 等 。 １ ． ３ ． ３ 其它影像学检查 检查 。 放射性 核素检查 ，Ｍ Ｒ Ｉ 等可辅助
化趋势 明显 ，早期 鉴别 诊断 并干 预治疗 对预 后具 有重 要意
服 ３个剂量 硝酸甘油 ，直 至疼 痛缓解 ，或达 到低 血压限制 。 复发性缺血 患者 ，最初 ２ ４小时应该静脉滴 注硝酸盐 。硝酸 甘 油静滴 的指征 ：ｓ Ｔ段抬 高 ，心肌梗 死患者伴持 续胸部疼 痛 、控 制 高 血 压 － － 。对 于 低 血 压 患 者 （收 缩 压 ＜ ９ ０ ｍ ｍＨ ｇ ） 、极度心 动过 速 （＞１ ０ ０ ｂ ｐ ｍ） 或心 动 过 缓 （＜ ５ ０ ｂ ｐ ｍ） 患 者 不 宜 使 用 硝 酸 甘 油 。 下 壁 心 肌 梗 死 伴 右 心 室 受 累 者也 谨 慎 使 用 硝 酸 甘 油 。 ２ ． １ ． ２ 吸氧 明显肺部 充血 或者血氧饱 和度 ＜９ ０ ％者 给予
硝 酸甘油是治疗 缺血性胸部疼 痛的急救
时 间较 长可伴有恶心 、呕吐等表现 。 １ ． １ ． ２ 典型表现 多数患者发作 时表现 为典 型 的胸 骨后疼
痛 ，压 榨 感 、 紧缩 感 、压 迫 感 ， 患 者 表 现 出 烦 躁 不 安 、 出
镇痛药 物 ，可以扩 张冠状 动脉 、外周 动静 脉 ，快速缓 解胸 前 区疼 痛 。对于缺血性胸部不适 患者每 ３— ５ ｍｉ ｎ舌下含
医 疗 论 坛
Ｍｅ ｄ ｉ ｅ ｉ ａ ｌ ｒ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ Ｆｏ ｒ ｕ ｍ
中 国 民 族 民 间 医 药
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｊ ｏ ｕ ｍａ ｌ ｏ ｆ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｐ ｈ ａ ｒ ｍ ａ ｃ ｙ ・９ ９・
，
价值 的心 电图表现 。 初始心 电图正 常或 临界 改变 ，不 能排 除 Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ ＭＩ 的可 能性 ；患者 出现 症状 时应再 次记 录心 电图 ，且与无 症状 时 或既往心 电图对 比 ，注意 Ｓ Ｔ—Ｔ波 的动态变化 。
挛导致急性或亚 急性 心 肌缺 血为病 理基 础 的一组 临床综 合 征 … 。临床分型主要包 括 ：不 稳定 型心 绞痛 （ Ｕ Ａ） 、Ｓ—Ｔ
冷汗 ，持续 时间较长 ，含硝酸甘油不能缓解 。 １ ． １ ． ３ 不典 型表 现 不典型患者 易误诊 ，急 诊医生 需要 注 意 的是 ，对 于超 过 ４ Ｏ岁的患者 ，出现无 明显 原 因的面色苍 白、血压 下 降 、大 汗 淋 漓 、脉 搏 细 弱 等 表 现 ，需 要 考 虑 Ａ Ｃ Ｓ的可能 Ｊ 。多数 Ａ Ｃ Ｓ患者 无 明显的体 征 ，重症 患者可 出现皮 肤湿冷 、面色苍 白、烦躁 不 安 、颈 静脉 怒张 等 ，听 诊 可闻及肺 部 哕音 、心 律不 齐 、心脏 杂 音 、心 音分 裂 、第 三心音 、心包摩 擦音和奔马律 。 １ ． ２ 发病机 制 动脉粥样硬化斑块破裂 是 Ａ Ｃ Ｓ发病 的共 同 机 制 』 。斑 块 破 裂 的 主 要 机 制 包 括 单 核 巨 噬 细 胞 或 肥 大 细 胞分泌 的蛋 白酶 （ 例如 胶 原酶 、凝 胶 酶 、基 质溶 解 酶 等 ） 消 化 纤 维 帽 ；动 脉 壁 压 力 、斑 块 位 置 和 大 小 、血 流 对 斑 块表 面的冲击 ；斑块 内 Ｔ淋 巴细胞 通过 合成 ＾ ｙ 一干扰 素抑
塞 的血管迅 速再通 ；降低 心肌耗氧量 ，保护缺血心肌 。 ２ 急 诊 处 理
２ ． １ 院前 急 救 ２ ． １ ． １ 硝 酸甘油
１ ． １ ． １ 早期表现 既往伴心绞痛 的患者 ，发病 时心 绞痛加 重 ，发病时 间一般超 过半 小时 ，含服硝酸 甘油不能缓 解 ； 重度心绞痛 急性 发作 ，常常 由过度 劳累 或酗酒 引起 ；发作
段抬高性心 肌梗 死 （ Ｓ Ｔ Ｅ ＭＩ ） 和非 Ｓ—Ｔ段 抬高性心 肌梗死 （ Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ ＭＩ ） Ｊ 。多 数 患者 伴 有高 血 压 、冠 心病 和 糖 尿病 病 史 ，临 床表 现 为胸 骨 后 疼 痛 ，压 榨感 、压 迫感 、紧 缩 感 ， 持续较长 时间 Ｊ 。急性 冠 脉综合 征发 病 急 ，病情重 ，年轻
急 性 冠 脉 合 征 的急 诊 处 理
王汉 蛟 何 举名 蒋明勇
岳池 ６ ３ ８ ３ ０ ０ 四川省岳池县人 民医院，四川
【 摘
要】 急性冠 脉综合 征是导致 心血 管疾病 ，尤其是 冠心病 死亡 的主要原 因。 目前急性冠 脉综合征 的治疗包括药 物治疗 、介入治
疗和冠脉旁路移植术 。随着医学的发展 ，临床对急性冠脉综合征 的早期诊断和治疗也在不 断的完善和发展 ，本文对 急性冠脉综合征 的急诊
处理作一综述。
【 关键 词 】 急性冠 脉综合 征；诊 断；治疗 ；护理 【 中图分类号 】Ｒ ４ ５ ９ ． ７ 【 文献标志码 】Ａ 【 文章编号】 １ ０ ０ ７— ８ ５ １ ７（ ２ ０ １ ４ ）１ ３ — ０ ０ ９ ９ — ０ ２
一
心 血 管 疾 病 多数 发 病 急 、病 情 重 ，急性 冠 脉 综 合 征 （ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ｓ ，Ａ Ｃ Ｓ ）是 最常见 的心血管疾 病之 是 以冠状 动脉 粥样 硬化 斑块破 裂 、血栓 形 成 、血 管痉
义 。本研究对急 性冠 脉综 合征急诊处理做一综述 。 １ 急性 冠 脉 综 合 征 基 本 概 念 及 处理 原 则
１ ． １ 临床 表 现
１ ． ４ 处理原则 持 续心 电监 测 ，及 时发现 和处 理心律 失 常 ；维持血 液动力 学稳定 ；尽快 给予再 灌注 治疗 ，使 闭