胃食管结合部腺癌及相关解剖
食管胃结合部腺癌临床病理特点
食管胃结合部腺癌临床病理特点发布时间：2021-07-12T12:20:57.007Z 来源：《医师在线》2021年14期作者：王雨霖[导读] 随着我国医疗事业的发展，国内关于食管胃结合部腺癌临床病理特点研究也随之深入，王雨霖内蒙古医科大学内蒙古呼和浩特 010110 摘要：随着我国医疗事业的发展，国内关于食管胃结合部腺癌临床病理特点研究也随之深入，根据食管癌高发群体流行病学分析，可以了解到，近年来，食管鳞癌发病率得以降低，但食管胃结合部腺癌发病率却逐年上升。
国外研究中，部分学者认为，食管胃结合部腺癌与食管鳞癌发病率，和胃食管反流性疾病、肥胖症具有密切关联，这也是食管肿瘤疾病的独立危险因素。
我国相关机构研究表明，食管癌高发区存在遗传威胁，属于多基因遗传疾病。
在食管胃结合部腺癌病理演变机理下，当前食管癌贲门重度不典型增生患者，可以采取内镜下切除治疗，对于重视萎缩性、活动性胃炎患者，干预治疗过程中，应从降低肠化方面下手，这是降低食管癌发病率的主要途径，下面我们将对食管胃结合部腺癌临床病理特点，进行具体分析。
关键词：食管胃结合部腺癌；；肿瘤；临床；病例特点从临床医学方面来看，食管胃交接部，恶性肿瘤=食管腺癌与贲门腺癌两个病症，具有鉴别困难的特点。
在国际肿瘤编码规则中，将贲门腺癌解剖编码为C16·0，隶属胃癌范畴。
相对而言，美国开展流行病学研究较早，自20世纪90年代初期，通过调查活动发现，在所有肿瘤类疾病中，贲门腺癌和食管腺癌发病率相对较高，发病患者数呈增加趋势，从而引发国内外业内人士广泛关注。
与此同时，近几十年里，我国食管癌高发区，食管鳞癌发病率逐渐下降，而贲门腺癌发病情况却得不到缓解。
因此，本文将基于流行病学知识下，对食管胃结合部腺癌临床病理特点与防治对策进行分析。
1·食管胃结合部腺癌的诊断和判定《中国食管癌规范化诊治指南》在1989年颁布，这也是我国早期针对贲门腺癌制定的诊治指南，其中明确指出，贲门腺癌判定期间，主要检查食管胃交界线下2·0cm，在医疗事业高速发展下，2011年关于食管癌的新规定发布，食管腺癌诊断期间，主要检查食管胃交界线上方或侵犯交界线处病变，食管胃交界线下方5·0cm内的近端胃癌，是病变常见位置，诊断过程中注意，贲门癌指未侵犯交界线的病变，此部位一旦产生肿瘤，从医学方面考虑，一般不建议采取Siewert分型。
食管胃交界部腺癌
BE的异型增生(见附表)
1.低度异型增生(Low-grade dysplasia, LGD ):组织结 构正常,细胞核增大浓染,但胞核不超过细胞大小的1/2,可 见有丝分裂相。杯状细胞和柱细胞的黏蛋白减少,并可见 到萎缩的杯状细胞。
Siewert等（2006）根据近年切除的1346例 “连接部”腺癌观察到Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型肿瘤之 间有明显的人口学和形态学的差异。如Ⅰ型肿瘤 多见于男性（男：女=9.1：1），主要发生于 Barrett食管黏膜上；Ⅲ型肿瘤男：女为2.1：1， 仅2%显示Barrett黏膜，60%的肿瘤呈弥漫性 生长。Ⅱ型肿瘤生长形态介于Ⅰ型和Ⅲ型之间， 男：女为4.8：1，组织类型更介于Ⅱ、Ⅲ型之间。
由于这些局限性，世界卫生组织（WHO） 在2000年提出一新的分类法，根据这一分 类，发生于GEJ的肿瘤也被分为3型。此分 类法的优点是便于区分病理发生与临床特 征各不相同的食管与胃近端腺癌，以便进 行回顾性与前瞻性研究。
WHO分类法 食管腺癌（全部位于GEJ上方） GEJ腺癌（跨过GEJ） （近端）胃腺癌（全部位于GEJ下方）
Barrett食管(BE)
1950年,英国胸外科医师Barrett报道了他 在手术和尸检中发现食管远端鳞状上皮被 柱状上皮(肠样或胃样)替代的现象,此后,这 一现象被称为Barrett食管(BE).
Barrett食管定义及诊断标准的演变
食管胃结合部腺癌的定义和分型：从历史到现状
食管胃结合部腺癌的定义和分型：从历史到现状摘要当前，学界对食管胃结合部腺癌的关注度日渐升高。
食管胃结合部跨越胸腔和腹腔两大解剖区域，具有不同于食管和胃的组织学特征，相关学科对其定义和分型等基本问题普遍存在分歧。
日本《胃癌处理规约》总结各方观点，对食管胃结合部给出了全面的定义。
近年来，食管胃结合部在概念上逐渐扩展为复杂的功能解剖区域，范围涵盖了远端食管至近端胃。
食管胃结合部的静脉和淋巴管网具有双向流动的特点，是该部位肿瘤侵袭和转移规律的重要解剖学基础。
Nishi分型和Siewert分型的出现，推动了食管胃结合部癌临床研究的发展。
Siewert分型获得广泛认可，被相继引入国际主要临床指南。
目前一般建议，Siewert Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤分期和治疗参照食管癌处理，Siewert Ⅲ型肿瘤参照胃癌处理。
但日本食管癌和胃癌治疗指南中，对食管胃结合部癌仍使用Nishi分型。
近期，国内多学科专家共同制定了食管胃结合部腺癌外科治疗的中国专家共识，对当前相关领域的主要争议进行了总结，并结合国内情况提出了建议。
只有回归基本的解剖学、生理学视角，加强多学科的沟通合作，借助新兴的生物信息学、数字技术、材料科学技术，才有望走出传统食管胃结合部腺癌分型和分期面临的困境。
近年来，食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）的发病率明显上升，引起学界的日益重视［1, 2］。
但食管胃结合部（esophagogastric junction，EGJ）横跨胸腔和腹腔两大解剖区域，又具有不同于食管和胃的组织学特征，即便是定义、分型等基本问题，不同学科的认识并不一致，东西方学者的观点也多有分歧，从而导致治疗策略、手术方式、预后判断等关键问题难以统一观点［3］。
除腺癌外，EGJ还会发生鳞状细胞癌，其临床特点和处理原则又与AEG不同。
我们拟从历史的维度，对EGJ及AEG定义和分型的变迁，以及存在的争议和分歧加以梳理，以期为相关研究提供借鉴。
胃食管结合部腺癌及相关解剖
1/22/2019
诊断
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治疗策略
? 治疗原则：
? 主张是以手术为主的综合 治疗（对放化疗敏感性差）
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淋巴转移特点：双向转移
?Ⅰ型肿瘤： 贲门左、贲门右和下后纵隔区淋巴结是主要
的淋巴转移区域，有15%的患者可有上纵隔淋巴结转移，
周期抑制剂、 促凋亡药物和基质金属蛋白酶抑制剂等，如 吉非替尼、 贝伐单抗等。
? 生物免疫疗法：用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂，使患
者对癌的特异性免疫能力提高。
? 六、中医中药 以活血化淤、散结软坚、扶正为主，适用
于化疗、放疗期或间歇期，减少化疗、放疗的副作用及巩 固疗效
4sb、 7、 8a、 9、 11p淋巴结， 而其余淋巴结的清扫与否 则应根据术中是否发现有肿大淋巴结等具体情况而定。 ? SiewertⅢ型：与近端胃癌清扫范围相同。
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标准术式
? SiewertⅠ型： 经右胸入路完整切除伴两野（胸腔、腹腔）淋巴结清扫。
? SiewertⅡ型和SiewertⅢ型： 经食管裂孔的扩大全胃切除术， 即全胃切除+远端食管
切除+腹腔D2淋巴结清扫。
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限制性切除
? 适用于早期肿瘤，无淋巴结转移或体质较差，不能耐受巨 大手术创伤。
? 切除范围：包括远端食管、贲门、近端胃及周围一站淋巴 结
? 内镜下黏膜切除：适用于肿瘤仅局限于粘膜层。
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辅助治疗
? 术前和术后辅助放化疗
? 靶向治疗：血管内皮生长因子受体 ( EGFR )抑制剂、 细胞
食管胃结合部癌精品PPT课件
外科情况
耳前、耳后、枕后、下颌下、颈部、双侧锁骨上、滑车上、腹 股沟、腘窝等全身浅表淋巴结未触及，胸廓对称，呼吸运动平 稳，触觉语颤对称，胸廓挤压征阴性，肋间隙无明显增宽、缩 窄，三凹征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
腹部情况：
腹平坦，腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，腹 软，无压痛，未触及包块，肝脾未触及，未触及胆囊，墨菲氏 征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未 闻及气过水声，振水音及血管杂音。
大体分型
早期胃癌 病变仅侵及粘膜及粘膜下层 者，不论病灶大小，有无淋巴结转移， 均为早期胃癌。 分为Ⅰ型（隆起型）Ⅱ型（浅表型）Ⅲ型（凹陷型）
进展期胃癌 癌侵润穿过粘膜下层达肌层或浆膜，称为进展期胃癌，亦称中、晚 期胃癌 分为Ⅰ型（结节型、隆起型）Ⅱ型（溃疡局限型） Ⅲ型（溃疡浸润型） Ⅳ型（弥漫浸润型、革袋胃）
上腹部CT：符合贲门占位性病变，腹腔及腹膜后未见明显肿大 淋巴影，未见腹水征。
CEA略升高，CA19-9升高。血常规、生化、凝血、输血前四 项均未见明显异常。
术前诊断：贲门癌。 在充分的术前准备后，于2011年11月20日在全麻下行经胸腹
联合切口贲门癌根治术。手术顺利。
术后给予禁食水、补液、抗感染、抑制胃酸分泌、营养支持等 治疗。
超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常，腹腔未见异常。
心脏结构与功能未见明显异常。
心电：1、窦性心律，肢体导联低电压。
胸片：心肺未见明显异常。
上消化道钡餐造影：造影剂呈分叉状一软 组织团块影，边缘尚光整，大小约4*3cm。X线印象：贲门占 位。
杨跃。食管胃结合部腺癌外科治疗新概念（J）。继续医学教育。2005,20（10）:88-91.
食管胃结合部癌（AEG）
7、食管胃结合部腺癌-王军
随机
术前放化组： 卡铂：2mg/ml/min ，每周，共5次 紫杉醇：50mg/m2，每周，共5次
4-6周
放疗：41.4Gy/23f
2017青岛放疗论坛
P. Van Hagen, et al. Lancet Oncol 2015,16(9):1090-1098.
Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS):long-term results of a randomised controlled trial
2017青岛放疗论坛
Phase III Comparison of Preoperative Chemotherapy Compared With Chemoradiotherapy in Patients With Locally Advanced Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction
Phase III Comparison of Preoperative Chemotherapy Compared With Chemoradiotherapy in Patients With Locally Advanced Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction
HR 0.75 95% CI 0.65～0.86，P < 0.001
2017青岛放疗论坛 Kumagai K, et al..European Journal of Surgical Oncology (EJSO) 2015, 41(3):282-294.
胃食管结合部腺癌及相关解剖PPT
汇报人：可编辑
2024-01-11
• 胃食管结合部腺癌概述 • 胃食管结合部解剖结构 • 胃食管结合部腺癌的病理学特征 • 胃食管结合部腺癌的治疗与预后 • 胃食管结合部腺癌的预防与筛查
01
胃食管结合部腺癌概述
定义与分类
定义
胃食管结合部腺癌是指发生在胃食管 结合部（GEJ）的恶性肿瘤，属于消 化系统肿瘤的一种。
内镜检查
通过内镜观察胃食管结合部的 黏膜变化，发现可疑病灶并进
行组织活检。
钡剂造影
通过吞服钡剂后进行X线检查， 观察胃食管结合部的形态和功 能变化。
肿瘤标志物检测
检测血液中与胃食管结合部腺 癌相关的肿瘤标志物，如CEA 、CA19-9等。
其他检查方法
如超声内镜、CT等影像学检查 ，有助于发现早期病变和淋巴
03
胃食管结合部腺癌的病理学特征
组织学特征
组织形态
胃食管结合部腺癌的组织形态多样， 包括实体片巢状、旋涡状排列，或形 成不规则的条索、片巢状结构。
细胞大小与形态
组织分型
根据组织学特征，胃食管结合部腺癌 可分为管状腺癌、黏液腺癌、印戒细 胞癌等类型。
癌细胞大小、形态、染色深浅不一， 核分裂像多。
细胞学特征
THANKS
感谢观看
结转移情况。
高危人群的监测与管理
01
高危人群定义
具有高危因素的人群，如长期吸烟、饮酒、不良饮食习惯、慢性胃炎、
胃溃疡等病史的人群。
02
监测方法
定期进行胃食管结合部腺癌筛查，密切关注高危人群的消化道症状和体征化。03管理措施
对高危人群进行健康宣教，指导其改善生活方式和饮食习惯，同时加强
食管胃结合部癌
杨跃。食管胃结合部腺癌外科治疗新概念（J）。继续医学教育。2005,20（10）:88-91.
食管胃结合部癌（AEG）
Siewert（1998年）等基于食管-胃结合部的解剖特点，认为远端 食管癌和贲门癌属于同一种疾病，首次提出了食管胃结合部癌的 概念。它以贲门近侧和远侧各5 cm为界，此区域内的肿瘤以其主 体病变为准被区分为三个部分： ①I型： 远端食管癌，位于食管-胃结合部上1—5 cm处； ②Ⅱ型：贲门癌，位于食管．胃结合部上l cm～下2 cm处；③Ⅲ 型：贲门下癌，位于食管一胃结合部下2～5 cm处。Siewert分型 被国际胃癌协会(IGCA)和国际食管疾病学会(ISDE)等多数学者所 接受，是较为公认的分型方法。 2000年WHO提出一种新的分类：即食管腺癌(全部肿瘤在食管胃 连接处上方)；胃食管连接处腺癌(肿瘤骑跨食管胃连接处)；近侧 胃腺癌(肿瘤在食管胃连接处下方)。
发病机制（三）
幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染与胃癌发生的关系已经明确，但幽门螺杆菌与食管 胃结合部癌之间的关系尚不清楚。有学者推测幽门螺杆菌感染可 能是Barrett食管和反流性食管炎的保护因素。 但大多数学者认为幽门螺杆菌是贲门癌的致病因素。其可能的致 病机制是幽门螺杆菌因胃一食管反流进入贲门部，当机械性摩擦 或胃液侵蚀造成黏膜损伤导致炎症、糜烂发生时，幽门螺杆菌与 该处黏膜特异性黏附，自由摹异常增多，导致细胞组织损伤，一 旦病变细胞出现异常增殖，则可能进一步发展为癌.
大体分型
早期胃癌 病变仅侵及粘膜及粘膜下层 者，不论病灶大小，有无淋巴结转移， 均为早期胃癌。 分为Ⅰ型（隆起型）Ⅱ型（浅表型）Ⅲ型（凹陷型） 进展期胃癌 癌侵润穿过粘膜下层达肌层或浆膜，称为进展期胃癌，亦称中、晚 期胃癌 分为Ⅰ型（结节型、隆起型）Ⅱ型（溃疡局限型） Ⅲ型（溃疡浸润型） Ⅳ型（弥漫浸润型、革袋胃）
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✓ Ⅰ型：食管下段腺癌，起源于特殊的肠化生上皮（Barrett 食管），向下侵犯食管胃交界部。
✓ Ⅱ型：真性贲门癌，起源于贲门上皮或食管胃交界部短段 肠化生上皮。
✓ Ⅲ型：贲门下胃癌，向上侵及食管胃交界部或食管下段。
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上消化道钡餐造影
可以判断肿瘤的长度，侵及食管下段的 距离和侵犯胃的情况，对于分型的帮助 很大，指导了不同的手外侵程度 2、判断区域淋巴结转移情况 3、除外有无远处转移
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不同分型的意义及外科治疗
Ⅰ型AEG
✓ 研究表明，与胃食管反流性疾病（GERD）有关，酸碱反 流导致食管下段黏膜肠上皮化生（Barrett食管），继而发 生重度不典型增生，可以说Ⅰ型是基于GERD的下段食管 腺癌。
河北医科大学第四医院胸外科
食管胃结合部腺癌
（AEG）
主讲人：王明博
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概述
✓ 食管胃交界部腺癌，即之前的贲门癌，其发病率逐年上升， 所以各国对其关注相应增加。但由于AEG处于胸腹相交的 特殊区域，故有着相对独立的临床病理特征和治疗策略， 且其定义和分型尚有争议，则导致不同的治疗方案。
✓ 直到21世纪后，随着各项研究深入，对AEG的认识正在逐 渐形成共识！
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不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG（目前争议最多！ ）
✓ Siewert病历报道中，Ⅱ型肿瘤仅9.8%伴有Barrett食管。 ✓ Mattioli发现，Ⅱ型只有35%的肿瘤表现为Barrett食管，
92%伴有HP感染。 ✓ Ichikura发现Ⅱ型绝大多数为男性患者，且多表现为隆起型
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3
AEG定义及分型
✓ 贲门在解剖上很难界定范围。 ✓ 生理学上与食管下段、胃底一起构成抗返流机制。 ✓ 组织学上则指食管鳞状上皮和胃柱状上皮的交界（Z线）。 ✓ 临床上往往将内镜下胃纵行皱襞起始部作为贲门。
✓基于以上四点，贲门癌始终缺乏统 一明确的定义。
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AEG定义及分型
✓ 术式：经右胸、腹的二切口手术（Iver-Lewis手术）可完整 切除肿瘤和淋巴结病重建消化道。（上下各5cm）
✓ 淋巴结：要求至少清扫食管周围及腹腔1、2、3、7组淋巴 结。
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不同分型的意义及外科治疗
Ⅲ型AEG
✓ Ⅲ型在解剖、病理生理和肿瘤的生物学行为上更接近于胃 癌，其实就是贲门下胃癌。
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预后
✓ 分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；
✓ 三种类型癌比较, Ⅰ型癌预后较好，Ⅲ型 癌因弥漫型及未分化型癌较多，预后最差。
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总结
✓总之，无论何种手术方式，根治性切除都 是治愈的关键，包含两层含义：切缘无癌 残留以及彻底的淋巴结清扫。
✓虽然手术入路本身并不是独立的预后因子， 但合理选择手术入路对于手术的结果至关 重要，既要考虑根治切除，也要兼顾患者 的功能情况和并发症的控制。
Ⅱ型AEG之手术治疗
✓ 分歧之三 淋巴结清扫限于D1还是D2范围？
✓ 贲门区域淋巴引流较复杂，及向上通过食管向纵隔引流， 又可通过胃直至腹腔干，甚至脾门及腹主动脉旁。这反映 了转移规律更像Ⅲ型。
✓ 很多研究表明，D2清扫是独立的预后因子。 ✓ 其纵隔淋巴结转移率低，开胸清扫纵隔淋巴结似无必要，
切开食管裂孔前方的膈肌足以完成下纵隔淋巴结和脂肪的 清扫。 ✓ 推荐行下纵隔+腹腔至少D1淋巴结清扫术。
肿块，组织学上以分化良好的腺癌为主。他进一步细分为 ⅡA型--位于EGJ上方1cm内和ⅡB型--位于EGJ下方2cm内。 ✓ ⅡA型与Ⅲ型有明显的临床病理差异，而ⅡB型与Ⅲ型则极 为相似无明显差异。因此认为， ⅡA型为真正的贲门癌， ⅡB型实为贲门下胃癌。
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不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG之手术治疗
✓ 分歧之一 手术切口的选择？
✓ 国外多采用经腹经裂孔的食管胃切除，但也有单位行左胸 腹联合切口。
✓ 一前瞻性研究表明，前者出现更少的并发症和死亡率，以 及更好的远期生存率。
✓ 分析：前者技术上只需要向前方打开食管裂孔，即可有充 足的空间游离食管。
✓ 日本一项研究表明，手术入路并不显著影响预后，经胸切 除纵隔Ⅱ型肿瘤比经裂孔切除生存率仅提高1%。
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胃食管结合部—淋巴回流
✓ 特点： ✓ 1、双向回流 ✓ 2、腹膜后回流 （沿左膈下动脉淋巴管 回流至腹腔干附近或 途中换成左肾上腺静 脉至左肾静脉上下缘。
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胃食管结合部—神经
✓ 迷走神经前干：肝支、 胃前支、前腹腔支
✓ 迷走神经后干： 腹腔支和胃后支
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诊断
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食管胃结合部解剖----动脉
✓ 胃左动脉食管支：最常见 ✓ 左膈下动脉 ✓ 副肝左动脉（少见） ✓ 变异：腹腔干、脾动脉
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胃食管结合部—静脉
✓ 大部分静脉经过胃左静脉、脾静脉上的贲门旁支、胃短静 脉汇入门脉系统。
✓ 部分静脉血注入左膈下静脉，最后汇入下腔静脉。
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✓ 术式：参考胃癌D2手术，不同的是，由于侵犯胃部分食管， 需比一般胃癌手术向食管方向留出更多的安全距离，从而 保证上切缘的阴性和更低的切端复发率。技巧上适当切开 膈脚。吻合器的发展，使得外科医生轻松仅经腹切除胸下 段4cm左右的食管并做吻合。
✓ 淋巴结：其下纵隔淋巴转移率仅5%，故可参考胃癌D2手 术方式清扫淋巴结。
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不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG之手术治疗
✓ 分歧之二 近端胃大部切除还是全胃切除？
✓ 国外文献均推荐做全胃切除，一可以保证切缘，二可以更 彻底的清扫淋巴结，还可以减少残胃食管反流。
✓ 近端胃大部切除，由于腹腔压力较大，往往反流严重，影 响患者术后生活质量。
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不同分型的意义及外科治疗
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AEG定义及分型
✓ 1999年国际食管疾病组织（ISDE）和国际胃癌协会（IGCA） 在Siewert分型基础上定义：
✓ Ⅰ型 AEG ：肿瘤中心位于GEJ口侧 1 cm以上的远端食管。
✓ Ⅱ型 AEG ：肿瘤中心位于GEJ上方1cm至下方 2c m 范围内。
✓ Ⅲ型 AEG ：肿瘤中心位于GEJ腹侧2cm以下的近端胃壁。