蛛网膜下腔出血护理诊断及护理措施(修订版)【新版】
蛛网膜下腔出血的护理
蛛网膜下腔出血的护理一．概述蛛网膜下腔是脑、脊髓的软膜与蛛网膜之间的腔隙。
蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，临床上将其分为自发性与外伤性两类。
自发性又分为原发性和继发性两种。
由于脑表面或脑底部的血管发生病变，破裂而使血液直接流入蛛网膜下腔的为原发性蛛网膜下腔出血；由于脑实质出血，血液穿破脑组织及蛛网膜下腔者称为继发性蛛网膜下腔出血。
二．病因1．自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为先天性颅内动脉瘤及脑（脊髓）血管畸形的破裂。
2．其它：有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤碎中等，均较少见。
三．临床表现：发病见于各个年龄组，先天性动脉瘤破裂者，多见于20-40岁的青壮年，50岁以上的发病者以动脉硬化多见。
起病急骤，多由于情绪激动，用力排便、咳嗽等诱因出现剧烈头痛，恶心、呕吐，面色苍白，全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重程度，半数病人可出现精神症状，如烦躁不安，意识障碍等，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
有的可伴局灶性或全身性癫痫发作。
体征：最具特征性的为颈项强直等脑膜刺激症状，最常见脑神经损害为一侧动眼神经麻痹，提示同侧颈内动脉后交通动脉瘤，或大脑后动脉动脉瘤，少数病人可有短暂或持久局限性神经体征，如偏瘫，偏盲，失语等，出血可沿视神经鞘延伸，于发病后1小时内出现视力视野障碍，眼底检查可见玻璃体膜下块状出血，部分病人发病后数日可有血压升高，体温升高。
四．诊断1．头部CT：诊断SAH准确率近100%，显示为脑沟与脑池密度增高。
2．脑血管造影：是确定SAH病因最有意义的辅助检查。
目前多采用股动脉插管法作全脑连续??血管造影或数字减影法全脑血管造影（DSA）。
3．腰椎穿刺：脑脊液是最有诊断价值和特征性的检查。
五．治疗治疗原则：去除引起蛛网膜下腔出血的病因，防治继发性血管痉挛，制止继续出血和预防复发。
1.保守治疗：出血急性期绝对卧床三周，头抬高30度，适当应用止血药，头痛剧烈者可予止痛镇静剂，并保持大便通畅，保持气道通畅并给氧，控制血压及颅内压，增高时刻给与甘露醇脱水治疗以及脑脊液引流。
蛛网膜下腔出血护理
蛛网膜下腔出血护理【观察要点】1、观察头痛有无加重或减轻，有无呕吐。
2、观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。
3、观察患者情绪是否稳定，家人是否配合。
4、观察特殊用药反应，如尼莫通使用时应注意观察血压，防止血压下降。
5、观察大便是否通畅。
【护理措施】1、密切观察患者神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等变化，倾听患者主诉。
2、绝对卧床休息4—6周，头部抬高30度左右。
3、谢绝探视（2—3周内），保持环境安静，不可与患者过多交谈，保持情绪稳定。
向患者及家属解释此病的严重性，以取得配合。
4、对症处理：如患者出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安，可给予镇静剂、脱水剂、止痛药物等。
5、保持大便通畅，告知便秘危害性，多饮水，适当活动四肢，进食新鲜蔬菜、水果，必要时药物通便。
6、保持情绪稳定，消除一切引起脑压升高的因素，防止再出血。
7、护理患者时应动作轻柔，尽量少搬动患者。
8、持续静脉泵入尼莫通时应严密观察血压，防止血压过低。
【健康教育】1、患者常因剧烈头痛而焦躁不安，应鼓励患者患者保持情绪稳定，创造一个安静的休息环境，避免强光、噪声等不良刺激及一切干扰。
2、为明确诊断需行腰穿和脑血管造影检查时，患者常因惧怕而失眠，担心操作是否顺利、出现副作用、检查结果等，应向患者耐心解释，使之放下包袱，配合检查。
3、合理饮食，以清淡、易消化、富于营养的饮食为宜，多食蔬菜、水果。
避免辛辣食物，戒烟酒。
4、保持大便通畅，养成定时排便的习惯。
5、保持乐观情绪，保持良好的生活习惯；避免重体力劳动，避免情绪激动；保持充足睡眠。
蛛网膜下腔出血护理常规
蛛网膜下腔出血护理常规1、定义蛛网膜下腔出血：是各种原因引起的颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下隙的统称。
2、原因（1）颅内动脉瘤和脑血管畸形。
（2）动脉硬化、血液病、动脉炎、脑炎等。
3、病理分类（1）颈内动脉系统动脉瘤。
（2）椎基底动脉系统动脉瘤。
4、临床表现（1）头痛、呕吐、大汗淋漓，体温升高。
（2）病侧眼睑下垂、瞳孔散大。
（3）意识障碍。
5、辅助检查（1）头部CT。
（2）头部MRI。
（3）脑血管造影。
（4）腰椎穿刺。
6、治疗（1）一般治疗：出血急性期，病人绝对卧床休息，可应用止血药物。
头痛者可给予止痛、镇静剂，并保持大便通畅。
伴颅内压增高时，应用甘露醇脱水。
（2）大出血者可行手术治疗。
7、护理问题（1）清理呼吸道无效 与意识不清有关。
（2）营养失调 与呕吐、发热有关。
（3）有废用综合征的危险 与意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。
8、护理措施（1）保持呼吸道通畅：昏迷者取侧卧位，以利于口腔分泌物排出。
（2）加强营养：创伤后的应急反应可产生严重分解代谢，使血糖增高、乳酸堆积，后者可加重脑水肿。
因此，必须及时、有效补充能量、蛋白质以减轻机体损耗。
（3）脑损伤患者因意识不清或肢体功能障碍，可发生关节挛缩和肌萎缩。
应保持患者肢体功能位，防止足下垂。
每日作四肢关节被动活动及按摩。
9、健康教育（1）心理指导：对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆减退的患者给予解释，使其树立信心。
（2）康复训练：协助制定康复计划，进行废损功能训练，如语言、记忆等。
蛛网膜下腔出血护理诊断及护理措施
1）主要因素：患者精神緊張、情緒波動、用力排便、屏氣、劇烈咳嗽、打噴嚏，應注意避免。2）保持大便通暢：查過3天未大便可使用緩瀉劑或開塞露，禁止高壓灌腸。
3）血壓、腹壓增高會引起顱內壓增高，誘發再出血或腦疝。
4）尿潴留：因膀胱脹滿而導致病人煩躁，應注意及時解決。
滿足病人需要，提供舒適的護理：
無并發癥發生
體位與休息：
1）絕對臥床休息4-6周，在急性期或采取內科保守治療時。
2）顱內壓增高患者，抬高床頭15-30°，以利顱內靜脈回流，保持頭頸部不屈曲或髖部不大于90°，同時無顯著旋轉。
3）清醒患者：在改變體位時動作應輕柔，并告知患者勿頭部過度活動的重要性。
4）意識障礙的患者：翻身時應注意保持頭頸軀干在同一水平線上，避免頸部扭曲導致腦干移位，出現呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急劇變化，造成患者突然死亡。
1）室內光線柔和，控制噪音強度在35-45分貝，溫度：18-22℃，濕度：50%-60%。
2）減少探視，以免加重頭痛，必要時使用鎮靜劑。
3）合理安排護理工作，集中完成，減少對患者的影響，勿忽視對患者病情觀察。
嚴密觀察病情：密切觀察并記錄患者的病情變化，尤其意識、瞳孔、生命體征、頭痛及肢體活動情況，保持呼吸道通暢，使用心電監護儀24小時監護。有進行性意識加深或清醒患者突然發生意識障礙者，一側肢體活動出現障礙者，一側瞳孔發生改變者，頭痛突然加重者，生命體征突然發生改變者均應及時通知醫生，警惕發生不可逆的病情改變。
4、及時將患者的病情變化反饋給醫生并做好記錄，遵醫囑給予脫水劑防治血管痙攣的藥物。
自理缺陷-與醫源性限制（絕對臥床）有關
無并發癥發生
加強生活及基礎護理：保持床單整潔、干燥、及時清除分泌物，皮膚護理、按摩受壓部位，防治壓瘡，加強口腔護理，防治口腔炎等并發癥。
蛛网膜下腔出血护理
蛛网膜下腔出血护理
按内科及神经系统疾病一般护理常规。
【观察要点】
1、观察与出血部位相对应的神经系统症状体征：如语言、吞咽、肢体活动情况。
2、观察瞳孔大小、意识障碍有无加重及脑疝的发生征象。
3、观察生命体征，尤其注意血压的变化。
4、观察头痛的部位、性质、持续时间及伴随症状。
5、观察情绪是否稳定。
6、观察大便是否通畅。
【护理措施】
1、常规护理，同脑出血护理。
2、急性期绝对卧床休息4～6周，复发者XX到8周，床头抬高15°～30°。
操作尽量集中进行，卧床期间做好一切生活护理。
3、头痛护理头部制动，剧烈头痛不能忍受者应及时汇报医生，遵医嘱使用止痛剂，并给予镇静剂使患者安静休息。
4、避免一切能引起血压增高的因素，避免用力排便。
5、腰穿者按腰穿护理常规。
做好腰穿前、后的护理，使患者积极配合操作。
6、使用钙通道阻滞剂者，遵医嘱控制药液速度，并观察血压变化和肢体活动。
【健康教育】
1、保持平静的心情，尽量避免情绪激动及过度紧张、焦虑。
2、饮食给予易消化、富含纤维素，低盐、低脂的食物。
多喝水，适当给予缓泻剂，保持大便通畅。
3、避免剧烈活动，合理安排休息时间。
4、查找原因，有针对性给予预防复发的措施。
5、痊愈后不宜从事过重的体力劳动及剧烈的体育活动，生活要有规律。
6、女性患者1～2年内避免怀孕。
蛛网膜下腔出血护理诊断及护理措施
蛛网膜下腔出血护理诊断/问题护理目标护理措施-相关因素不适：急性疼痛 -舒适、疼痛控制1、严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，观察有无伴与脑水肿、颅内发症状，例如：呕吐、颅内高压的征象的观察以及再出血征象的高压、学液刺激观察等有关2、当疼痛突然加剧时需警惕颅内高压与脑疝。
3、医护人员要充分相信患者对疼痛的描述，由于疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定，同时告诉患者不要强忍疼痛，以免引起严重后果。
4、及时将患者的病情变化反馈给医生并做好记录，遵医嘱给予脱水剂防治血管痉挛的药物。
自理缺陷 - 与医源无并发症发生加强生活及基础护理：保持床单整洁、干燥、及时清除分泌物，性限制（绝对卧皮肤护理、按摩受压部位，防治压疮，加强口腔护理，防治口腔床）有关炎等并发症。
合作性问题 - 脑无并发症发生体位与休息：疝、再出血、脑1）绝对卧床休息 4-6 周，在急性期或采取内科保守治疗时。
血管痉挛、脑水2）颅内压增高患者，抬高床头15-30 °，以利颅内静脉回流，肿保持头颈部不屈曲或髋部不大于90°，同时无显著旋转。
3）清醒患者：在改变体位时动作应轻柔，并告知患者勿头部过度活动的重要性。
4）意识障碍的患者：翻身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡。
防止一切使颅内压增高的因素：1）主要因素：患者精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏，应注意避免。
2）保持大便通畅：查过 3 天未大便可使用缓泻剂或开塞露，禁止高压灌肠。
3）血压、腹压增高会引起颅内压增高，诱发再出血或脑疝。
4）尿潴留：因膀胱胀满而导致病人烦躁，应注意及时解决。
满足病人需要，提供舒适的护理：1）室内光线柔和，控制噪音强度在 35-45 分贝，温度：18-22 ℃，湿度： 50%-60%。
2）减少探视，以免加重头痛，必要时使用镇静剂。
精选-蛛网膜下腔出血护理诊断及护理措施
睡眠改善
详见头痛、恐惧措施。
知识缺乏-与病员不了解疾病知识等有关。
依从行为、了解治疗方案、参与卫生保健决策
1）介绍有关的疾病知识，如卧床的重要性，防止颅内压增高的因素与疾病预后息息相关。
2）出院指导：休息与运动：注意劳逸结合，保持足够良好的睡眠，避免过度脑力和体力负荷；精神紧张、情绪激动及不良刺激可引起血压升高，诱发再出血，应避免情绪波动；保持大便通畅仍是非常重要，除多吃水果等富含纤维素的食物外，要养成良好的生活习惯；预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等；有高血压者定时测血压，按时服药。
无并发症发生
体位与休息：
1）绝对卧床休息4-6周，在急性期或采取内科保守治疗时。
2）颅内压增高患者，抬高床头15-30°，以利颅内静脉回流，保持头颈部不屈曲或髋部不大于90°，同时无显著旋转。
3）清醒患者：在改变体位时动作应轻柔，并告身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡。
蛛网膜下腔出血
护理诊断/问题 -相关因素
护理目标
护理措施
不适：急性疼痛- 与脑水肿、颅内高压、学液刺激有关
舒适、疼痛控制
1、严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，观察有无伴发症状，例如：呕吐、颅内高压的征象的观察以及再出血征象的观察等
2、当疼痛突然加剧时需警惕颅内高压与脑疝。
3、医护人员要充分相信患者对疼痛的描述，由于疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定，同时告诉患者不要强忍疼痛，以免引起严重后果。
4、及时将患者的病情变化反馈给医生并做好记录，遵医嘱给予脱水剂防治血管痉挛的药物。
蛛网膜下腔出血的护理
蛛网膜下腔出血得护理一．概述蛛网膜下腔就是脑、脊髓得软膜与蛛网膜之间得腔隙。
蛛网膜下腔出血就是指各种原因引起得颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，临床上将其分为自发性与外伤性两类。
自发性又分为原发性与继发性两种。
由于脑表面或脑底部得血管发生病变，破裂而使血液直接流入蛛网膜下腔得为原发性蛛网膜下腔出血；由于脑实质出血，血液穿破脑组织及蛛网膜下腔者称为继发性蛛网膜下腔出血。
二．病因1．自发性蛛网膜下腔出血最常见得病因为先天性颅内动脉瘤及脑（脊髓）血管畸形得破裂。
2．其它：有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤碎中等，均较少见。
三．临床表现：发病见于各个年龄组，先天性动脉瘤破裂者，多见于20-40岁得青壮年，50岁以上得发病者以动脉硬化多见。
起病急骤，多由于情绪激动，用力排便、咳嗽等诱因出现剧烈头痛，恶心、呕吐，面色苍白，全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重程度，半数病人可出现精神症状，如烦躁不安，意识障碍等，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
有得可伴局灶性或全身性癫痫发作。
体征：最具特征性得为颈项强直等脑膜刺激症状，最常见脑神经损害为一侧动眼神经麻痹，提示同侧颈内动脉后交通动脉瘤，或大脑后动脉动脉瘤，少数病人可有短暂或持久局限性神经体征，如偏瘫，偏盲，失语等，出血可沿视神经鞘延伸，于发病后1小时内出现视力视野障碍，眼底检查可见玻璃体膜下块状出血，部分病人发病后数日可有血压升高，体温升高。
四．诊断1．头部CT：诊断SAH准确率近100%，显示为脑沟与脑池密度增高。
2．脑血管造影：就是确定SAH病因最有意义得辅助检查。
目前多采用股动脉插管法作全脑连续血管造影或数字减影法全脑血管造影（DSA）。
3．腰椎穿刺：脑脊液就是最有诊断价值与特征性得检查。
五．治疗治疗原则：去除引起蛛网膜下腔出血得病因，防治继发性血管痉挛，制止继续出血与预防复发。
1、保守治疗：出血急性期绝对卧床三周，头抬高30度，适当应用止血药，头痛剧烈者可予止痛镇静剂，并保持大便通畅，保持气道通畅并给氧，控制血压及颅内压，增高时刻给与甘露醇脱水治疗以及脑脊液引流。
人民医院护理部内科蛛网膜下腔出血护理护理常规
人民医院护理部内科蛛网膜下腔出血护理护理常规
蛛网膜下腔出血为多种原因引起的脑底部或脑及脊髓表浅血管破裂，血液进入蛛网膜下腔或脑实质出血破入蛛网膜下腔。
发病主要原因有先天性动脉瘤、脑血管畸形，高血辱动脉硬化，颅脑外伤、颅脑肿瘤等。
临床表现为起病急，常见于用力情绪激动时发生，突然剧烈头痛、恶心及呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。
可出现不同程度的意识障碍和精神症状，严重者可发生昏迷、脑疝，死亡。
1、按神经内科病人一般护理常规。
2、动态观察病情
（1）生命体征。
（2）意识状况。
（3）头痛、恶心及呕吐的严重程度。
3、急性期应绝对卧床休息4～6周，做好基础护理。
对头痛和躁动者，应按医嘱给予镇静剂。
4、意识障碍者，按意识障碍病人护理常规执行。
5、避免用力过度，如用力排便等，以防造成再出血。
6、饮食护理按医嘱给予低盐、低脂、富含维生素的饮食。
7、药物护理按医嘱执行止血、抗脑水肿、对症处理等治疗。
应掌握正确的用药方法。
8、心理护理向病人讲解本病的基础知识，使之避免因情绪激动而加重病情，消除紧张，恐惧等不良反应，积极配合治疗。
9、健康指导
（1）积极治疗原发病，如颅内动脉瘤及动静脉畸形、高血压、动脉粥样硬化等。
（2）避免剧烈运动、排便用力或情绪激动等诱发本病的因素。
（3）女性病人于1～2年内应避免妊娠。
蛛网膜下腔出血的护理措施
发热全身不适，咳嗽，呼吸困难等有关。
护理措施一、一Biblioteka 护理1.颅内高压、头痛的护理
(1)急性期绝对卧床休息 4～6周，床头 抬高15-20°，严格限制探视，各种 治疗护理活动应集中进行，为病人提 供安全、安静的环境。
辅助检查
• 颅脑CT：是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛 网 膜下腔高密度出血征象
• 脑脊液（CSF）检查：常见均匀一致的血性脑脊 液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平 多正常
• 脑动脉造影（DSA）：可确定动脉瘤的位置，对 确定手术方案有重要价值
• MRI,MRA：在急性期通常不采用，因有可能诱发 再出血。
(2)使用降压药和镇静止痛药。
护理措施
2、昏迷及意识障碍的护理
昏迷期病人加用床栏 ，防止坠床，使用气 垫床，按摩双下肢及 受压部位。做好口腔 护理、皮肤护理及会 阴部护理，预防感染 。
护理措施
二、防止再出血的发生
1、 蛛网膜下腔出血再发率高，再出血的临床特点为：
首次出血后病情 稳定好转的情况下，突然再次出现 剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症 状和体征重新出血等，应密切观察，发现异常及时 报告医生。
2、 避免诱因：告诉患者避免精神紧张、情绪波动、用
力排便、屏气、 剧烈咳嗽及血压过高等。如出现头 痛剧烈，躁动不安时遵医嘱予镇静止痛剂及脱水药
物，血压过高应遵医嘱降压。
护理措施
3、高热护理
(1)、体温 过高者，大 动脉处放置 冰袋，50﹪ 酒精或温水
擦浴
(2)、冬眠疗 法，注意补充 液体和能量， 成人每天至少 在2000ml左右 ，加强皮肤和
蛛网膜下腔出血护理
蛛网膜下腔出血的护理
----长沙市三医院神经内科 二0一0年五月
蛛网膜下腔出血的护理
主要内容
概念 病理生理 病因及发病机制 临床表现及辅助检查 治疗原则 护理措施及并发症 出院指导
蛛网膜下腔出血的护理
【概 述】
是指各种原因所致的出血、血液直接 流入蛛网膜下腔的总称。
动脉瘤出血常限于蛛网膜下腔，不造成局灶性 脑损害，神经系统检查很少发现局部体征，除 非大脑中动脉动脉瘤；但动静脉畸形破裂常见 局灶性失常，并与脑实质的定位一致
蛛网膜下腔出血的护理
病因
颅内动脉瘤 脑血管畸形，主要是动静脉畸形 脑底异常血管网病 其他：夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉
系统血栓形成、结缔组织病、血液病、 颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗 并发症等。
占急性脑卒中的10%,占出血性脑卒中的 20%
蛛网膜下腔出血的护理
SAH分类
1.原发性SAH：软脑膜血管破裂血液直接 流入蛛网膜下腔 。
2.继发性SAH：脑实质出血，血液穿破脑 组织流入蛛网膜下腔者
3.外伤性SAH
蛛网膜下腔出血的护理 脊髓的被膜
蛛网膜下腔出血的护理 蛛网膜下腔出血的CT片
蛛网膜下腔出血的护理
再出血的护理措施
在急性期为了避免引起再次出血，要保持安 静，避免一切可能引起血压或颅内压增高的 原因,如因用力排便、咳嗽、打喷嚏情绪激动 等。配合医生应用镇静药物，以短效类如安 定为宜，应用抗纤溶药物止血。护士要加强 巡视病房,一旦发现剧烈头痛、烦躁不安、瞳 孔大小形状异常、血压再次升高、心率呼吸 减慢等再出血先兆,应立即报告医师,同时做 好紧急抢救的准备。
Байду номын сангаас
蛛网膜下腔出血的护理_措施方案
控制血压和心率：保持 血压和心率的稳定，以 避免再次出血。
避免剧烈运动和突然站 立：剧烈运动和突然站 立可以导致颅内压波动 ，增加再次出血风险。 因此，患者需要避免剧 烈运动和突然站立。
定期检查头颅CT：定期 检查头颅CT可以及时发 现再次出血的迹象，如 头痛、呕吐、视力模糊 等。
手术治疗：在再次出血 严重的情况下，可能需 要进行手术治疗，如动 脉瘤夹闭术等。
蛛网膜下腔出血的护理_ 措施方案
汇报人：
2023-12-07
CATALOGUE
目 录
• 疾病概述 • 护理目标及原则 • 一般护理措施 • 专业护理措施 • 并发症的预防与处理 • 出院指导与随访护理
01
CATALOGUE
疾病概述
定义和诊断标准
定义
蛛网膜下腔出血（SAH）是指颅 内血管破裂后，血液流入蛛网膜 下腔引起的综合征。
诊断标准
根据临床症状（突发剧烈头痛、 恶心呕吐、眼部症状等）和影像 学检查（CT、MRI等）确诊。
疾病诱因和发病机制
疾病诱因
高血压、动脉粥样硬化、吸烟、饮酒 等。
发病机制
颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动 脉硬化等导致血管破裂。
疾病对机体的影响
对神经系统的影响
头痛、恶心呕吐、眼部症状、意识障碍等。
04
CATALOGUE
专业护理措施
病情监测与记录
01
Hale Waihona Puke 0203生命体征监测
密切监测患者的生命体征 ，包括体温、心率、呼吸 、血压等，及时发现异常 情况并处理。
意识状态观察
留意患者是否出现意识障 碍、昏迷等情况，记录意 识状态的变化。
瞳孔变化观察
观察患者瞳孔大小、形状 、对光反射等变化，预防 脑疝等并发症。
蛛网膜下腔出血患者的护理
蛛网膜下腔出血患者的护理蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是指脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔，表现为突发剧烈头痛及呕吐、脑膜刺激征阳性和均匀血性脑脊液“三主征”。
占急性脑卒中的10％、出血性脑卒中的20％。
蛛网膜下腔出血大多能治愈，但可反复发作，开展手术治疗后死亡率已下降，但脑动脉瘤破裂、意识障碍进行性加重、血压增高、有神经系统定位体征者预后较差。
一、病因和发病机制1. 病因最常见的病因是粟粒样动脉瘤(75％)，多发生于40～60岁，男女发病率相近；其次为动静脉畸形(10％)，常在10～40岁发病，男性发生率为女性的2倍。
此外，可见于梭形动脉瘤、脑底异常血管网(Moyamoya病)、感染性心内膜炎播散至脑动脉引起的“霉菌性”动脉瘤，以及颅内肿瘤、垂体卒中、脑血管炎、血液病、凝血障碍疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等；尚有10％SAH为原因不明者。
2. 发病机制①脑底部的粟粒样动脉瘤，存在动脉壁弹力层和中膜发育异常或缺陷；脑动静脉畸形的血管壁薄弱，处于破裂临界状态，在重体力劳动、情绪激动、血压突然升高、用力排便、酗酒等诱发因素存在时，可致脑血管破裂。
②动脉炎、脑动脉病变、脑肿瘤侵蚀等，可直接导致病变血管破裂出血。
③血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉敏感结构可引起头痛，颅内容物增加使颅内压增高可加剧头痛，甚至可引起脑疝；血液及其分解产物直接刺激引起丘脑下部功能紊乱，出现发热、血糖升高、急性心肌缺血和心律失常等，血液释放的血管活性物质引起脑动脉痉挛，严重者可致脑梗死。
④动脉瘤出血常限于蛛网膜下腔，不引起局灶性脑损害，动静脉畸形破裂常见局灶性异常，并与脑实质定位一致。
二、护理评估(一) 健康史评估有无动脉硬化、高血压等病史，有无SAH家族及脑动脉病变史；询问发病前有无突然用力、情绪激动、酗酒等诱发因素；了解过去有无类似发作及诊治情况。
(二) 临床表现SAH常在明显诱因(如剧烈运动、重体力劳动、情绪激动、用力排便、咳嗽、饮酒等)下急骤发病，少数患者有头痛、头晕、视物模糊等前驱症状。
蛛网膜下腔出血的护理措施
畸形，可等到一
般情况ห้องสมุดไป่ตู้转后手
术。
常见护理诊断
护理措施
一、一般护理
1.颅内高压、头痛的护理
(1)急性期绝对卧床休息 4～6周，床头 抬高15-20°，严格限制探视，各种 治疗护理活动应集中进行，为病人提 供安全、安静的环境。
(2)使用降压药和镇静止痛药。
护理措施
2、昏迷及意识障碍的护理
2、 避免诱因：告诉患者避免精神紧张、情绪波动、用
力排便、屏气、 剧烈咳嗽及血压过高等。如出现头 痛剧烈，躁动不安时遵医嘱予镇静止痛剂及脱水药
汗。
SAH的临 床表现
3
头痛与呕吐
多数患者无意识障
碍，但可有烦躁不
安。危重者可有谵
妄，不同程度的意
识不清及至昏迷，
少数可出现癫痫发
作和精神症状。
4 意识障碍和
精神症状
常见并发症
• 1.再出血：是 SAH致命的并发症。出血后一 个月内再出
血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%,再出 血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再 次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强 直，复查脑脊液再次呈鲜红色 • 2.脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死 • 3.脑积水：急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛 网膜下腔中积血量有关
与其他脑血管疾病的鉴别
治疗
• SAH的治疗原那么：是控制继续出血 、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因 和防止复发。
治疗
1.绝对卧床休息 2.控制血压
绝对卧床休息4--6w.避免 引起血压升高的因素，如 过早活动，情绪激动，用 力大便，剧烈咳嗽等，均 一般可要导保致持再在出平血时。水平， 但不能降得太低，以防脑
蛛网膜下腔出血的护理_措施方案
护理实施流程
监测ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ命体征，密切观察病情变化 限制水分摄入，遵医嘱给予脱水治疗
2. 康复期护理
护理实施流程
逐渐增加活动量，避 免过度劳累
进行肢体功能训练， 预防肢体瘫痪
进行认知功能训练， 促进脑功能恢复
护理实施流程
进行心理疏导，帮助患者调整心态，建立信心 3. 出院指导
遵医嘱按时服药
。
活动
在医生的指导下进行适当的活动， 以增强体质。
心理护理
鼓励患者保持乐观的心态，增强信 心。
恢复期护理
饮食
调整饮食结构，增加膳食 纤维的摄入，预防便秘。
活动
逐渐增加活动量，进行适 当的锻炼，促进康复。
心理护理
鼓励患者积极参与社交活 动，提高生活质量。
04
专业护理措施
药物治疗护理
01
02
03
04
详细描述
再出血的发生率约为20%-40%，多发生在出血后一个月内。 再出血的原因可能包括高血压、剧烈运动、情绪波动等。预 防再出血的措施包括控制血压、避免剧烈运动和情绪波动等 。
脑积水的预防及护理
总结词
蛛网膜下腔出血后，脑积水是一种常见的并发症，对患者神经功能和生活质量有严重影响。
详细描述
脑积水是由于蛛网膜下腔出血后血凝块堵塞了脑室循环通路而引起的。预防脑积水的措施包括及时清 除血凝块、保持大便通畅等。对于已经出现脑积水的患者，应采取药物治疗、分流手术等治疗措施。
护理实施流程
控制血压、血糖、血脂等指标
定期进行复查，如有不适及时就诊
03
一般护理措施
急性期护理
01
02
03
休息
蛛网膜下腔出血护理常规
二.评估和观察要点
1.询问病人起病的情况. 2.观察神志、瞳孔及生命体征的情况.
3.评估有无神经功能受损.
4.了解既往史及用药情况. 5.评估病人的心理状态. 6.了解实验室检查情况.
三.操作要点
1.一般护理：头部稍抬高15°-30°,以减轻脑水肿；尽量少搬动病人，避免震动其头部；即使 病人神志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床休息4-6周，在此期间，禁止病人洗头、如 厕、沐浴等一切下床活动；避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动，过度劳累等诱发再出血的 因素。 2.饮食护理： 保证营养素的供给，以增强机体抵抗力。清醒者可进食易消化高维生素饮食，进 食速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。神志不清吞咽困难者予以鼻饲高蛋白、高质 量、高维生素的流质食物。
1.保持良好的生活习惯，合理饮食；保持大便通畅，养成定时排便的习 惯，排便时不要憋气；保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量. 2.保持良好心态，避免情绪波动、剧烈活动及重体力劳动. 3.如确诊为动脉瘤或脑血管畸形者应指导病人尽早手术，解除潜在威胁，
以防复发.
4.女性病人1-2年内避免妊娠和分娩.
五.注意事项
1.蛛网膜下腔出血病人,由于血液的刺激及应用激素,有发生应激性溃疡的可
能,因此,要定期做大便隐血试验,鼻饲前应检查有无胃出血.
2.腰穿时,摆体位动作轻柔,忌过度弯曲,以免影响呼吸,增加病人缺氧.
NOTICE
3.为预防脑血管痉挛的发生，可以给予尼莫地平糖匀速静脉滴入或泵入，药 液要现用现配，遮光输入。滴入过程中，要严密观察血压，及时巡视，并询问 患者有无不适，及时调整滴速. 4.脱水治疗必须做到：(1)严格控制24 h出入量。(2)密切注意病情变化，如出 现心律失常、血压下降、脉搏细弱、意识改变应立即报告医生。(3)注入高渗 液时，勿使液体外溢，以免损伤组织，注入甘露醇时应掌握时间于15～30 mi n内滴完，按时给药，以保持颅内压的稳定.
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焦虑控制、恐惧控制
1、关注患者感受，鼓励表达，让患者充分信任医护人员。
2、减轻心理负担，主动热情的开导病人，变消极心理为主观努力，以坚强的信念积极愉快的情绪接受治疗及护理。
3、做好家属工作，配合护理工作。
睡眠形态紊乱-与头痛、恐惧、环境改变有关
蛛网膜下腔出血
护理诊断/问题-相关因素
护理目标
护理措施
不适：急性疼痛-与脑水肿、颅内高压、学液刺激有关
舒适、疼痛控制
1、严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，观察有无伴发症状，例如：呕吐、颅内高压的征象的观察以及再出血征象的观察等
2、当疼痛突然加剧时需警惕颅内高压与脑疝。
3、医护人员要充分相信患者对疼痛的描述，由于疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定，同时告诉患音强度在35-45分贝，温度：18-22℃，湿度：50%-60%。
2）减少探视，以免加重头痛，必要时使用镇静剂。
3）合理安排护理工作，集中完成，减少对患者的影响，勿忽视对患者病情观察。
严密观察病情：密切观察并记录患者的病情变化，尤其意识、瞳孔、生命体征、头痛及肢体活动情况，保持呼吸道通畅，使用心电监护仪24小时监护。有进行性意识加深或清醒患者突然发生意识障碍者，一侧肢体活动出现障碍者，一侧瞳孔发生改变者，头痛突然加重者，生命体征突然发生改变者均应及时通知医生，警惕发生不可逆的病情改变。
4、及时将患者的病情变化反馈给医生并做好记录，遵医嘱给予脱水剂防治血管痉挛的药物。
自理缺陷-与医源性限制（绝对卧床）有关
无并发症发生
加强生活及基础护理：保持床单整洁、干燥、及时清除分泌物，皮肤护理、按摩受压部位，防治压疮，加强口腔护理，防治口腔炎等并发症。
合作性问题-脑疝、再出血、脑血管痉挛、脑水肿
防止一切使颅内压增高的因素：
1）主要因素：患者精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏，应注意避免。2）保持大便通畅：查过3天未大便可使用缓泻剂或开塞露，禁止高压灌肠。
3）血压、腹压增高会引起颅内压增高，诱发再出血或脑疝。
4）尿潴留：因膀胱胀满而导致病人烦躁，应注意及时解决。
满足病人需要，提供舒适的护理：
无并发症发生
体位与休息：
1）绝对卧床休息4-6周，在急性期或采取内科保守治疗时。
2）颅内压增高患者，抬高床头15-30°，以利颅内静脉回流，保持头颈部不屈曲或髋部不大于90°，同时无显著旋转。
3）清醒患者：在改变体位时动作应轻柔，并告知患者勿头部过度活动的重要性。
4）意识障碍的患者：翻身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡。
睡眠改善
详见头痛、恐惧措施。
知识缺乏-与病员不了解疾病知识等有关。
依从行为、了解治疗方案、参与卫生保健决策
1）介绍有关的疾病知识，如卧床的重要性，防止颅内压增高的因素与疾病预后息息相关。
2）出院指导：休息与运动：注意劳逸结合，保持足够良好的睡眠，避免过度脑力和体力负荷；精神紧张、情绪激动及不良刺激可引起血压升高，诱发再出血，应避免情绪波动；保持大便通畅仍是非常重要，除多吃水果等富含纤维素的食物外，要养成良好的生活习惯；预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等；有高血压者定时测血压，按时服药。