第11章 社区灾害与急救
教学要求
1.掌握：灾害、PTSD的概念，伤病员实施预检分诊，现场急救处置方法
2.熟悉：社区灾害的分类及特点，社区护士在灾害预防工作中的任务，常见的灾害心
理问题及治疗
3.了解：社区灾害的应对护理与管理、修复期健康管理。
学习重点
一、灾害的概念
灾害又称灾难，目前尚无公认的定义。世界卫生组织（WHO）关于灾害的定义是：任何能引起设施破坏、经济严重受损、人员伤亡、健康状况及卫生服务恶化的事件，如其规模超出事件发生社区的承受能力而不得不向社区外部寻求专门援助时，就可称之为灾害事件。联合国“国际减灾十年”专家组定义为：灾害是一种超出受影响社区现有资源承受能力的人类生态环境的破坏。
二、预检分诊救护
护理人员是现场检伤的主要执行者，通过现场评估，根据损伤的严重程度、伤者存活的可能性和救治资源的可利用性，迅速对伤者进行预检分诊，其指标主要有：呼吸(R)、灌注量(P)和精神状态(M)，即RPM指标，护理人员应在2～3min内完成RPM检查，并为患者挂上伤情识别卡。
伤情识别卡分为红、黄、绿、黑不同颜色，分别代表不同处置方式和受伤程度。
（1）黑色卡标志着死亡或受伤程度非常严重没有存活的希望。
（2）红色卡标志着应在1h内接受救护，伤者受伤程度重，收缩压<60mmHg，意识丧失，随时有生命危险或其他严重外伤体征，经现场初步救治后应立即转送到大型或专科医院。（3）黄色卡标志着应在4～6h内接受治疗，伤者中度损伤、出现轻度意识障碍，需要治疗，但暂无生命危险，经现场初步处理后可送到附近的医院。
（4）绿色卡标志受伤较轻，伤者清醒、能配合检查并反应灵敏，生命体征正常。这类伤者不需要优先转送，可在现场接受治疗。
后续的救护人员就可根据识别卡对伤者进行分流或现场救护。其目的是减少不必要的重复检查，向其他救护人员提供伤者的情况，便于分清后续救护的顺序，节省资源和时间。三、现场急救处置
社区护士与参与救援的医疗队成员、消防人员、红十字会会员、幸存的居民一起共同救治伤员，根据伤情进行保持呼吸道通畅、人工呼吸、心肺复苏、止血包扎等初步救治，并把伤者移送到现场救治点，等待后续治疗。常见的初步救治方法如下：
【保持气道通畅】
（1）清理呼吸道:将头偏向一侧，检查口鼻腔内有无异物，如呕吐物、假牙等，并用手或压舌板等彻底清除异物。（2）开放气道:常采用以下三种方法：①托颈压额法：急救者用一手将病人颈部托高，另一手压迫前额，可使呼吸道保持通畅。颈椎受伤者忌用（图8-1）。
②托颏压额法：急救者用一手将病人下颏向上提，另一手压迫前额，使头部就会向后倾斜，
以保持颈部处于伸直状态（图8-2）。③推颚法：急救者位于病人头侧，将双手的手指放在病人颚角的后方，在按压下巴的同时将整个颚部向前抬高。此法适用于颈椎受伤的患者（图
8-3）。
呼吸道通畅后，若病人确实已能自行呼吸，可协助其将头部处于伸直位置且侧向一边，身体呈3/4俯卧位，这样可使病人口中的呕吐物和分泌物自然流出。若呼吸道通畅后，病人仍不能自行呼吸，应立即行人工呼吸。
【人工呼吸】
常用的方法有以下三种：
（1）口对口人工呼吸：在保持气道开放的同时，抢救者用保持患者头后仰的拇食指捏住患者鼻孔，深吸一口气，屏气，双唇包住患者口部（不留空隙），用力吹气，吹气毕，松开口鼻（图8-4）。
（2）口对鼻人工呼吸：一般使用于牙关紧闭者。抢救者一手将患者口唇闭紧，深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气时间要长，用劲要大（图8-5）。
（3）口对口鼻人工呼吸：一般适用于婴儿。救护人双唇包严婴儿口鼻，吹气时间要短，用劲要小。
【心肺复苏】
心脏骤停是指由各种原因导致的心脏功能及全身血液循环突然停止，可发生于心脏病和非心脏病患者，心脏骤停可使病人进入临床死亡状态。多数心脏骤停发生在医院外的不同场合，因此在社区中开展群众性的心脏复苏知识与技术普及教育、建立完善的社区急救体系格外重要。一旦确诊为心脏骤停，抢救者应当机立断、分秒必争。
【止血包扎】
大出血可使伤员很快出现低血容量性休克，甚至致死，所以必须及时止血包扎。注意出血的性质有助于出血的处理。动脉出血呈鲜红色，速度快，呈间歇性喷射状；静脉出血多为暗红色，持续涌出；毛细血管损伤多为渗血，呈鲜红色，自伤口缓慢流出。
1.常用的止血方法有指压法、加压包扎法、填塞法和止血带法等。
①指压法:用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血目的。如头面部出血可用拇指或其他四指在气管与胸锁乳突肌之间的颈总动脉搏动处，压向颈椎方向。前臂出血用拇指或其余四指压迫上臂内侧肱二头肌内侧沟处的搏动点。手部出血时用两手拇指分别压迫手胸襟横纹稍上处，内外侧（尺、桡动脉）各有一搏动点。大腿以下出血用双拇指重叠用力压迫大腿上端腹股沟中点稍下方股动脉搏动处。足部出血用两手指或拇指分别压迫足背中部近踝关节处的足背动脉和足跟内侧与内踝之间的胫后动脉。指压法止血是应急措施，因四肢动脉有侧支循环，故其效果有限，且难以持久。因此，应根据情况适时改用其他止血方法。
②加压包扎法:最为常用。一般小动脉和静脉损伤出血均可用此法止血。方法是先将灭菌纱布或敷料填塞或置于伤口，外加纱布垫压，再以绷带加压包扎。包扎的压力要均匀，范围应够大。包扎后将伤肢抬高，以增加静脉回流和减少出血。
③填塞法:用于肌肉、骨端等渗血。用无菌绷带、纱布填入伤口内压紧，外加大块无菌敷料加压包裹。此法止血不够彻底，且可能增加感染机会。
④止血带法:一般用于四肢伤所致的大出血，且加压包扎无法止血的情况。在紧急情况下也可用绷带、布带代替。使用止血带时，接触面积应较大，以免造成神经损伤。止血带的位置应靠近伤口的最近端。一般在肢体的恰当部位如股部的中下1/3、上臂的中下1/3，用纱布、棉布或毛巾、衣服等物作为衬垫后再上止血带。使用止血带止血注意事项：要严格掌握止血带的适应症，当四肢大动脉出血用加压包扎不能止血时，才能使用止血带。止血带不能直接扎在皮肤上，应用棉花、薄布片加衬垫，以隔开皮肤和止血带。上止血带的伤员必须有显著标志，并注明启用时间。每60min松开止血带2～3min，且使用时间一般不应超过5h；松解止血带前，应先输液或输血，准备好止血用品，然后松开止血带。上止血带松紧要适当，以上后血止并摸不到动脉搏动为度。用空气止血带时，上肢压力不能超过40kpa(300mmhg)，下肢压力不能超66.7kpa(500mmhg)。
2.包扎包扎的目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。最常用的材料是绷带、三角巾和四头带。无上述物品时，可就地取材用干净毛巾、包袱布、手绢、衣服等替代。绷带有环形包扎、螺旋反折包扎和帽式包扎等。三角巾使用简单、方便、灵活，可用于身体不同部位的包扎，也可作较大面积创伤的包扎，但不便加压，也不够牢固。四头带用于胸、腹部伤包扎时较为方便，用于四肢包扎时也不易滑脱。在进行伤口包扎时，动作要轻巧，松紧要适宜、牢靠，既要保证敷料固定和压迫止血，又不影响肢体血液循环。包扎敷料应超出伤口边缘5～10 cm。遇有外露污染的骨折断端或腹内脏器，不可轻易还纳。若系腹腔组织脱出应先用干净器皿保护后再包扎,不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面。
三、创伤后应激障碍（PTSD）概念
创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)是指个体经历威胁生命的事件之后出现的一组有特征性和持续存在的症状群，并且导致一定社会功能的丧失。临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为。
难点解析
【人工呼吸】
常用的方法有以下三种：
（1）口对口人工呼吸：在保持气道开放的同时，抢救者用保持患者头后仰的拇食指捏住患者鼻孔，深吸一口气，屏气，双唇包住患者口部（不留空隙），用力吹气，吹气毕，松开口鼻（图8-4）。
（2）口对鼻人工呼吸：一般使用于牙关紧闭者。抢救者一手将患者口唇闭紧，深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气时间要长，用劲要大（图8-5）。
（3）口对口鼻人工呼吸：一般适用于婴儿。救护人双唇包严婴儿口鼻，吹气时间要短，用劲要小。
【止血包扎】
大出血可使伤员很快出现低血容量性休克，甚至致死，所以必须及时止血包扎。注意出血的性质有助于出血的处理。动脉出血呈鲜红色，速度快，呈间歇性喷射状；静脉出血多为暗红色，持续涌出；毛细血管损伤多为渗血，呈鲜红色，自伤口缓慢流出。
1.常用的止血方法有指压法、加压包扎法、填塞法和止血带法等。
①指压法:用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血目的。如头面部出血可用拇指或其他四指在气管与胸锁乳突肌之间的颈总动脉搏动处，压向颈椎方向。前臂出血用拇指或其余四指压迫上臂内侧肱二头肌内侧沟处的搏动点。手部出血时用两手拇指分别压迫手胸襟横纹稍上处，内外侧（尺、桡动脉）各有一搏动点。大腿以下出血用双拇指重叠用力压迫大腿上端腹股沟中点稍下方股动脉搏动处。足部出血用两手指或拇指分别压迫足背中部近踝关节处的足背动脉和足跟内侧与内踝之间的胫后动脉。指压法止血是应急措施，因四肢动脉有侧支循环，故其效果有限，且难以持久。因此，应根据情况适时改用其他止血方法。
②加压包扎法:最为常用。一般小动脉和静脉损伤出血均可用此法止血。方法是先将灭菌纱布或敷料填塞或置于伤口，外加纱布垫压，再以绷带加压包扎。包扎的压力要均匀，范围应够大。包扎后将伤肢抬高，以增加静脉回流和减少出血。
③填塞法:用于肌肉、骨端等渗血。用无菌绷带、纱布填入伤口内压紧，外加大块无菌敷料加压包裹。此法止血不够彻底，且可能增加感染机会。
④止血带法:一般用于四肢伤所致的大出血，且加压包扎无法止血的情况。在紧急情况下也可用绷带、布带代替。使用止血带时，接触面积应较大，以免造成神经损伤。止血带的位置应靠近伤口的最近端。一般在肢体的恰当部位如股部的中下1/3、上臂的中下1/3，用
纱布、棉布或毛巾、衣服等物作为衬垫后再上止血带。使用止血带止血注意事项：要严格掌握止血带的适应症，当四肢大动脉出血用加压包扎不能止血时，才能使用止血带。止血带不能直接扎在皮肤上，应用棉花、薄布片加衬垫，以隔开皮肤和止血带。上止血带的伤员必须有显著标志，并注明启用时间。每60min松开止血带2～3min，且使用时间一般不应超过5h；松解止血带前，应先输液或输血，准备好止血用品，然后松开止血带。上止血带松紧要适当，以上后血止并摸不到动脉搏动为度。用空气止血带时，上肢压力不能超过40kpa(300mmhg)，下肢压力不能超66.7kpa(500mmhg)。
2.包扎包扎的目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。最常用的材料是绷带、三角巾和四头带。无上述物品时，可就地取材用干净毛巾、包袱布、手绢、衣服等替代。绷带有环形包扎、螺旋反折包扎和帽式包扎等。三角巾使用简单、方便、灵活，可用于身体不同部位的包扎，也可作较大面积创伤的包扎，但不便加压，也不够牢固。四头带用于胸、腹部伤包扎时较为方便，用于四肢包扎时也不易滑脱。在进行伤口包扎时，动作要轻巧，松紧要适宜、牢靠，既要保证敷料固定和压迫止血，又不影响肢体血液循环。包扎敷料应超出伤口边缘5～10 cm。遇有外露污染的骨折断端或腹内脏器，不可轻易还纳。若系腹腔组织脱出应先用干净器皿保护后再包扎,不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面。
理论教学内容
第一节社区灾害概述
一、灾害的概念、类型及特点
二、社区灾害的预防与管理
第二节社区灾害的应对护理与管理
一、现场医疗护理服务管理
二、预检分诊救护
三、伤病员的救护与转运
第三节社区灾害重建期的健康管理
一、灾害重建期的健康管理内容
二、灾害修复期的健康管理内容
主要概念
1、灾害
2、急性应激障碍
3、创伤后应激障碍(PTSD)
2、
实践教学内容
实验四社区急症及灾害的护理与管理
【实习目的】
1.掌握社区急症的急救护理措施。
2.熟悉社区急症的临床表现。
3.了解发生社区急症的原因；社区常见灾害的护理与管理。
【实习内容】
1.心脏骤停病人的急救。
2.昏迷病人的急救。
3.机械性损伤病人的急救。
4.中毒病人的急救。
5.烧烫伤病人的急救。
6.社区常见灾害的护理。
【实习方法】
1.学生分组到社区实习，由实习指导老师简单讲授社区急救的原则和步骤，社区常见急症的发生原因、临床表现及急救护理措施、社区常见灾害的护理与管理。
2.模拟急救现场，进行社区急救的现场演示。
3.实习指导老师根据模拟急救过程中出现的问题进行补充，并介绍急救注意事项。