门诊处方用药情况调查表
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门诊处方用药情况调查表(月报表)
注: 1.每月16日(遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日)门诊成人普通(除急诊、高干、传染、儿科、中药)处方中,随机抽样100张处方,设定为每病历一张处方。
2.成人是指:年龄>16岁
3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围:⑴疫苗;⑵各种溶剂;⑶局麻用制剂;⑷封闭用制剂;⑸结膜下或球后注射用药品等,。
4.本表统计的抗菌药物,不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药及抗真菌药物。
5.每日用药次数及每次用药剂量。
6.⑴口服;⑵肌肉注射;⑶静脉注射;⑷外用;⑸其他。
填表人:
表4
门诊处方用药情况调查表(样式)(月报表)
医院日期:20 年月日1当日门诊成人普通处方总量:张
序号年龄诊断
药品
品种数
使用通用
名品种数
注射剂2
有/无
抗菌药处方使用情况3处方金额
(元)
通用名规格数量金额(元)用法用量4用药途径5
1
2
…
…
…
…
…
99
100
合
计
注: 1.每月16日(遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日)门诊成人普通(除急诊、高干、传染、儿科、中药)处方中,随机抽样100张处方,设定为每病历一张处方。
2.成人是指:年龄>16岁
3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围:⑴疫苗;⑵各种溶剂;⑶局麻用制剂;⑷封闭用制剂;⑸结膜下或球后注射用药品等,。
4.本表统计的抗菌药物,不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药及抗真菌药物。
5.每日用药次数及每次用药剂量。
6.⑴口服;⑵肌肉注射;⑶静脉注射;⑷外用;⑸其他。
填表人:
(此表仅供监测网成员自己统计参考使用,不需要上报)
__________________医院年月日 100张处方统计分析:
A(处方用药总品种数)=B(平均用药品种数A/100)=
C(使用抗菌药物的品种数)=D(就诊使用抗菌药物的比率C/A)×100 %= %
E(使用注射剂的处方数)=F(就诊使用注射剂处方的百分率E/100)= %
G(使用抗菌药物的处方数)=H(就诊使用抗菌药物处方的百分率G/100)= %
I (处方总金额)=J(处方平均金额I/100)=
K(使用抗菌药物的总金额)=L(抗菌药物的总金额占处方总金额的比率K/I)×100 %= % M(使用抗菌药物的处方总金额)=N(每张抗菌药物处方平均金额M/G)=
O(使用通用名的品种数)=P(就诊使用通用名品种的百分率O/A)100 %= %
Q(使用抗真菌药物的处方数)=R(就诊使用抗真菌药物处方的百分率Q/100)= %
S(100张处方占当日处方总量的比率100/当日处方总量)×100 %= %