门诊处方用药情况调查表
医院处方点评、抗菌药物使用情况表格
表格1、处方点评工作表2、非手术病人抗菌药物使用情况调查表3、手术病人抗菌药物使用情况调查表4、围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期:注：1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认 的；2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、 发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名， 或者单人值班调剂未 执行双签名规定）；4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6. 未使用药品规范名称开具处方的；7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9. 处方修改未签名并注明修改日期， 或药品超剂量使用未注明原因和 再次签名的；10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11. 单张门急诊处方超过五种药品的；12. 无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量， 慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊 管理药品处方未执行国家有关规定的；14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的1. 有=1 无=0;A :用药品种总数；A/处方总数；C:使用抗菌药的处方数； 总数；E :使用注射剂的处方数； 总数；G:处方中基本药物品种总数； 百分率 = G/A ；I ：处方中使用药品通用名总数；分率 =I/A ； K:处方总金额； L总数。
O 合理处方总数 P数2. 存在问题代码 （1）不规范处方 ：结果保留小数点后一位。
B D F：平均每张处方用药品种数 =:抗菌药使用百分率二C/处方:注射剂使用百分率二E/处方 H ：国家基本药物占处方用药的 J ：药品通用名占处方用药的百:平均每张处方金额=K 处方:合理处方百分率：0/处方总15 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
医院处方点评、抗菌药物使用情况表格
表格1、处方点评工作表2、非手术病人抗菌药物使用情况调查表3、手术病人抗菌药物使用情况调查表4、围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11. 单张门急诊处方超过五种药品的；12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
基本药物使用情况督查分析表
②神经外科等专科用药在国家基本药物目录中可选择性不多。
6.是否展开调查与改进：√展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常，不需调查
计划(Plan)
实施（Do）
1. 改进方案
1、与相关医生进行谈话，并再次下发
我院基本药物目录。 ①不达标科室进行沟通，提高思想认识
2、要求相关人员再次学习《基本药物
②下月复查，直至达标
优先使用制度》。
处理(Action)
检查(Check)
1.持续监控：对不达标科室重点关注， 对门诊处方再次进行抽查，重点关注上
进行数据收集，直至完全达标 。
次抽查中未达标科室，现均已达标
2003 种，其中基本药物 1182 种，使用率为 59%。在院病人共使 3.监测结果：
用药品 2574 中其中基药为 1718 种，基药使用比例 67%。
4.问题叙述： 本月度所查全院使用总比例达标，其中内科门诊使用比例未能达 标。住院病人用药比例各科均达标。
5.原因分析：
①原因为未达标科室对基本药物使用ห้องสมุดไป่ตู้认识不够。
基本药物使用情况督查 分析表
标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
《基本药物》使用情况督查、分析表
2016 年 1-6 月 科室：药剂科 内容： 国家基本药物使用率
1.监测项目： 国家基本药物使用率
2.预期目标：达到 使用率＞35 %
抽查 1 月 1 日至 6 月 30 日门诊处方共 965 张，使用药品总数
用药需求调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解广大人民群众的用药需求，提高用药安全水平，我们特开展此次用药需求调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进药品供应和服务，保障公众健康。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的参与！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城市居民B. 农村居民4. 您的职业：A. 学生B. 企事业单位员工C. 自由职业者D. 退休人员E. 其他二、用药情况5. 您是否有长期用药需求？A. 是B. 否6. 您每月用药支出大约是多少？A. 500元以下B. 500-1000元C. 1000-2000元D. 2000元以上7. 您在选择药品时，主要考虑哪些因素？A. 药效B. 价格C. 品牌知名度D. 医生推荐E. 其他8. 您是否愿意尝试新的药品？A. 是B. 否9. 您在用药过程中，是否出现过不良反应？A. 是B. 否10. 当您遇到不良反应时，会采取哪些措施？A. 停药并咨询医生B. 继续用药并观察C. 换用其他药品D. 其他三、用药习惯11. 您在用药前是否仔细阅读说明书？A. 是B. 否12. 您是否关注药品有效期？A. 是B. 否13. 您在服用药物期间，是否注意饮食禁忌？A. 是B. 否14. 您是否愿意学习安全用药知识？A. 是B. 否15. 您是否同时服用两种功效类似的药物来加强疗效？A. 是B. 否四、对药品供应和服务的期望16. 您认为药品价格是否合理？A. 合理B. 不合理17. 您对药品供应的便捷性满意吗？A. 满意B. 不满意18. 您对药品销售人员的专业水平满意吗？A. 满意B. 不满意19. 您对药品监管部门的监管工作满意吗？A. 满意B. 不满意20. 您对提高用药安全水平还有什么建议？感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷结束]。
(完整word版)基本药物使用情况督查分析表
《基本药物》使用情况督查、分析表
2016年1-6月科室：药剂科内容：国家基本药物使用率
1.监测项目：国家基本药物使用率
2.预期目标：达到使用率＞35 %
3.监测结果：抽查1月1日至6月30日门诊处方共965张，使用药品总数2003种，其中基本药物1182种，使用率为59%。
在院病人共使用药品2574中其中基药为1718种，基药使用比例67%。
4.问题叙述：本月度所查全院使用总比例达标，其中内科门诊使用比例未能达标。
住院病人用药比例各科均达标。
5.原因分析：
①原因为未达标科室对基本药物使用的认识不够。
②神经外科等专科用药在国家基本药物目录中可选择性不多。
6.是否展开调查与改进：√展开PDCA调查与改进□偶发性异常，不需调查
计划(Plan)
1.改进方案
①不达标科室进行沟通，提高思想认识
②下月复查，直至达标实施（Do）
1、与相关医生进行谈话，并再次下发我院基本药物目录。
2、要求相关人员再次学习《基本药物优先使用制度》。
处理(Action)
1.持续监控：对不达标科室重点关注，进行数据收集，直至完全达标。
检查(Check)
对门诊处方再次进行抽查，重点关注上次抽查中未达标科室，现均已达标。
13-11年门诊药房处方数统计表
月份 门诊人次 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计 门诊处方 中药饮片 总数 处方数 中药饮片占 中药饮片处方占 处方比例% 门诊人次比例% 中成药 处方数 中药 中药 西药 抗菌药物 抗菌药物 处方总数 处方比例% 处方数 处方数 处方比例%
门诊处方总数（ ）张 饮片、中药颗粒、中成药处方数（ ）张 饮片、中药颗粒、中成药处方数/门诊处方总数（ 饮片处方数（ ）张 饮片处方数/门诊处方总数（ ）% 门诊人次（ ）人次 中药饮片处方数/门诊人次（ ）%
ห้องสมุดไป่ตู้
）%
门诊处方统计
阿瓦提县维吾尔医医院 2015 年门诊处方统计表
月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计 平均 西药处方 维药处方 维药饮 维药处方 西药处 抗菌药物处 抗菌药物所占 维成药处 维药饮片处方 所占处方 所占处方 片处方 所占处方 总处方数 方数 方数 处方比例% 方数 所占处方比例% 比例% 比例% 数 比例% 347 355 446 389 339 327 20.95% 18.00% 18.70% 22.52% 21.00% 20.00% 118 97 122 95 58 73 7.12% 5.00% 5.11% 5.50% 3.60% 4.50% 677 897 1072 733 696 805 40.88% 45.71% 44.94% 42.44% 43.44% 46.58% 514 613 744 568 498 523 31.03% 31.24% 31.20% 32.88% 31.08% 30.26% 71.91% 76.95% 76.14% 75.32% 74.52% 76.84% 1656 1962 2384 1727 1602 1728
阿瓦提县2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计 平均 西药处方 维药处方 维药饮 维药处方 西药处 抗菌药物处 抗菌药物所占 维成药处 维药饮片处方 所占处方 所占处方 片处方 所占处方 总处方数 方数 方数 处方比例% 方数 所占处方比例% 比例% 比例% 数 比例% 150 423 452 236 195 199 136 169 138 170 325 289 2882 240 8.00% 12.36% 11.00% 9.74% 14.55% 13.88% 11.42% 15.44% 12.32% 13.20% 15.30% 17.18% 154.39% 12.86% 98 227 121 111 85 52 48 45 93 45 85 87 1097 91 5.00% 6.80% 3.00% 4.58% 6.34% 3.62% 4.00% 4.11% 8.30% 3.49% 4.00% 5.17% 58.41% 4.86% 1028 1602 2027 1237 608 657 593 540 529 683 851 608 10963 913 56.11% 46.84% 49.65% 51.09% 45.37% 45.84% 49.83% 49.36% 47.23% 53.06% 39.95% 36.14% 570.47% 74.35% 556 1188 1341 837 452 525 413 340 360 395 658 698 7763 107 30.34% 34.73% 32.85% 34.57% 33.73% 36.63% 34.70% 31.07% 32.14% 30.69% 30.89% 41.49% 403.83% 33.65% 86.45% 81.57% 82.50% 85.66% 79.10% 82.47% 84.53% 80.43% 79.37% 83.75% 70.84% 77.63% 974.30% 81.16% 1832 3420 4082 2421 1340 1433 1190 1094 1120 1287 2130 1682 23031 1927
基层综合性医院门诊合理用药处方指标调查-精选文档
基层综合性医院门诊合理用药处方指标调查为了更好地贯彻处方管理办法，提高我院合理用药水平，建立处方点评制度，对处方实施监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预，提高医疗质量和用药水平，保障患者的用药安全。
选择合理用药国际指标中的若干处方指标，对我院门诊患者用药现状进行了调研。
1 资料与方法1.1 资料来源抽取2012年6月15日门诊处方（不含麻醉药品、精神药品处方），计219 张。
1.2 方法对照《处方管理办法》逐一审查分析，将不合理处方进行系统分类统计。
参考WH、O 基本药物行动委员会、合理用药国际网络合著的《医疗单位合理用药调研方法与评价指标》中的方法，选择合理用药国际指标中的若干处方指标统计以下各项：处方总数（n）;处方药总品种数（A）;每次就诊的处方药平均品种数（B）（ B = A/n）;就诊使用抗菌药物处方数（C）;应用抗菌药物的百分率（D）（D=C/n x 100% ;就诊应用注射剂的病例数（不含预防注射、计划免疫）（E）;应用注射剂的百分率（F）（F=E/n X 100 %）;使用注射用抗菌药物病例数（G）;注射剂抗菌药物使用百分率（H （H=G/n x 100 % ；处方总金额（I）；平均每张处方金额（J）（J=l/n ）;抗菌药物金额（K）,抗菌药物占总金额的比例（L）（L=K/I x 100%2 结果2.1 处方总体合格情况根据《处方管理办法》审核219 张门诊处方，处方基本合格率为88.13%。
不合格处方共计26张，其中未写科别项的 3 张，未写诊断项的16张，科别诊断均未写6张，用药品种选择不适处方 1 张。
2.2 合理用药处方指标统计结果（表1 ）表 1. 合理用药处方指标A:用药品种总数：758 B:每次就诊平均用药品种数：3.46C:使用抗菌药物处方数：75 D:就诊抗菌药物使用百分率：34.25%E:使用注射剂的处方数：35 F：注射剂使用百分率：15.98%G使用注射用抗菌药物处方数：12 H :注射剂抗菌药物使用百分率： 5.48%I :处方总金额（元）：15848.5 J :平均每张处方金额（元）：72.37K:抗菌药物金额：6956.25 L :抗菌药物占总金额的比例：43.89%2.3 各科室抗菌药物使用情况（表2）表 2. 门诊各科室抗菌药物使用率科室处方量（张）抗菌药物处方（张）抗菌药物使用率（%）内科62 23 37.10中西医23 3 13.04儿科18 7 38.89妇产科22 11 50.00五官科11 5 45.45眼科13 5 38.46门诊34 7 20.59急诊11 6 54.55外科25 8 32.00合计219 75 34.253 讨论3.1 临床诊断的缺失临床诊断是为药师审核处方提供资料的，缺少该项有可能造成药师审核处方的漏失，可能增加发生药物治疗纠纷的可能性。
门诊患者处方用药调查分析及干预对策
门诊患者处方用药调查分析及干预对策目的：提高门诊处方质量，了解门诊患者处方用药情况，促进合理用药。
方法：随机抽取2008年门诊4～10月处方2 100张（精麻药处方除外），对各项指标进行统计分析。
结果：不合格处方率20.7%，处方平均用药品种3.21种、平均用药天数7.13 d、针剂应用率69.6%、基本药物使用率84.2%、抗菌药物使用率79.4%。
不合理用药主要表现在选药不当、用法用量疗程不合理、重复给药、配伍不合理等方面。
大部分抗菌药物DUI＜1，头孢菌素类药物是门诊抗感染用药主流。
结论：处方书写欠规范，合理用药有待提高，实施干预是提高门诊处方质量、促进门诊合理用药的有效措施。
标签：门诊患者；处方；调查；干预；抗菌药物处方是医疗活动中的重要医疗文书，具有法律、技术、经济上的意义，直接反映医院的用药水平和医疗质量，与药品的安全使用、医疗安全紧密相关。
为了解门诊处方用药现状，探讨其用药合理性，使药品安全、有效、经济地为患者服务，参考有关资料对门诊2 100张处方进行统计分析，旨在为医院规范化管理门诊处方及处方用药提供依据。
1资料与方法随机抽取2008年5～11月期间每月第1周星期一处方100张、星期六处方100张及每月15号处方100张，共计2 100张（精麻药处方除外）。
按预先设计的表格对不合格处方率、处方平均用药品种、平均用药天数、针剂使用率、基本药物应用率、药物标示完整率、抗菌药物使用率及不合理用药情况等进行统计，对抗菌药物以WHO推荐的限定日剂量（DDD）和药物利用指数（DUI）作为药物利用情况的分析判断指标，用药频度（DDDS）=用药总剂量/DDD值，DUI=DDDS/总用药天数，DUI≤1为用药合理（DDD以第16版《新编药物学》为准），根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及有关资料予以分析，并针对不合理用药情况提出干预。
2结果2.1 处方基本情况不合格处方435张，占调查处方的20.7%，其中书写不规范的处方170张（具体见表1），用药不合理处方344张（部分处方有多处书写和用药缺陷）。
部分药品使用情况调查表
第3页
111 链霉素 112 对氨基水杨酸钠 113 对氨基水杨酸钠 114 对氨基水杨酸钠 115 对氨基水杨酸钠 116 对氨基水杨酸钠 117 对氨基水杨酸钠 118 氨苯砜 119 氨苯砜 120 氨苯砜 121 氟康唑 122 氟康唑 123 氟康唑 124 制霉素 125 制霉素 126 制霉素 127 阿昔洛韦 128 阿昔洛韦 129 阿昔洛韦 130 阿昔洛韦 131 阿昔洛韦 132 阿昔洛韦 133 阿昔洛韦 134 阿昔洛韦 135 利巴韦林 136 利巴韦林 137 利巴韦林 138 利巴韦林 139 利巴韦林 140 利巴韦林 141 利巴韦林 142 利巴韦林
第9页
339 美托洛尔 340 美托洛尔 341 美托洛尔 342 美托洛尔 343 胺碘酮 344 胺碘酮 345 胺碘酮 346 胺碘酮 347 胺碘酮 348 胺碘酮 349 维拉帕米 350 维拉帕米 351 维拉帕米 352 维拉帕米 353 维拉帕米 354 维拉帕米 355 地高辛 356 地高辛 357 地高辛 358 地高辛 359 地高辛 360 地高辛 361 去乙酰毛花苷 362 去乙酰毛花苷 363 去乙酰毛花苷 364 卡托普利 365 卡托普利 366 卡托普利 367 依那普利 368 依那普利 369 依那普利 370 硝普钠 371 硝普钠 372 硝普钠 373 硫酸镁 374 硫酸镁 375 硫酸镁 376 尼群地平 377 尼群地平
第1页
单 位
生产厂家
采购价 （元）
最高 零售价 （元）
差价 （元）
33 头孢呋辛酯 34 头孢呋辛酯 35 头孢呋辛酯 36 头孢呋辛酯 37 头孢曲松 38 头孢曲松 39 头孢曲松 40 阿米卡星 41 阿米卡星 42 阿米卡星 43 庆大霉素 44 庆大霉素 45 庆大霉素 46 红霉素 47 红霉素 48 红霉素 49 红霉素 50 红霉素 51 红霉素 52 红霉素 53 红霉素 54 红霉素 55 红霉素 56 红霉素 57 阿奇霉素 58 阿奇霉素 59 阿奇霉素 60 阿奇霉素 61 阿奇霉素 62 克林霉素 63 克林霉素 64 克林霉素 65 克林霉素 66 克林霉素 67 克林霉素 68 磷霉素 69 磷霉素 70 磷霉素 71 复方磺胺甲噁唑
门诊处方审核率表格
门诊处方审核率表格是一份用于记录和报告门诊处方审核情况的表格。
以下是门诊处方审核率表格的基本结构和内容：
1.日期：记录审核处方的日期。
2.处方总数：记录当日开具的处方总数。
3.审核通过处方数：记录当日审核通过的处方数。
4.审核未通过处方数：记录当日审核未通过的处方数。
5.处方审核率：计算当日处方审核率，即“审核通过处方数/处方总
数”。
6.备注：记录当日审核过程中出现的特殊情况或其他需要说明的
事项。
门诊处方审核率表格是用于监测门诊处方质量的重要工具，通过填写该表格，可以了解门诊处方的审核情况，发现和纠正不合理的处方，提高处方质量和医疗安全。
同时，该表格也可以作为医疗管理部门的监督和管理依据，促进医疗质量的持续改进和提升。
门诊处方用药情况调查表 表4
表4
门诊处方用药情况调查表（月报表）
医院日期：20 年月日1当日门诊成人普通处方总量：张
张处方。
2．成人是指：年龄＞16岁
3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：⑴疫苗；⑵各种溶剂；⑶局麻用制剂；⑷封闭用制剂；⑸结膜下或球后注射用药品等，。
4．本表统计的抗菌药物，不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药及抗真菌药物。
5．每日用药次数及每次用药剂量。
6．⑴口服；⑵肌肉注射；⑶静脉注射；⑷外用；⑸其他。
填表人：。
老年门诊病人处方用药调查分析
老年门诊病人处方用药调查分析【摘要】调查本院老年门诊病人处方用药情况，门诊处方共2358张（西药1930张、中成药428张）。
调查发现本组老年门诊病人，使用心脑血管类药物的频率最高，其次为抗生素与呼吸系统类药物，再次是消化系统类药物，联合用药十分普遍，多药并用。
同时使用4种药物为18.52％、5种药物为4.44％、6种药物为1.59％、＞6种药物为0.77％，多种用药可能引起药物间的相互作用，增加药物不良反应的机会，因此，主张老年人应尽量减少用药，一般合用药物以＜3～4种为宜。
老年人用药剂量一般为成人的3/4。
医生在用药问题中应以科学与伦理为基础，按最优化原则慎重选择，用药既要看到近期效果，也要注意远期不良影响。
【关键词】老年人药物相互作用合理用药近年来国内对老年病的研究逐渐增多，相继成立了老年医院，老年病研究中心等。
据国外资料报道：老年人约占总人口的10％，且有日益增多的趋势。
老年人的医药费占总医药费23％、病床占有率33％，老年人常因多病，同时用药的品种较多。
约有1/4的老年人同时服用4～6种药，因此用药副作用发生率也较大［1］。
如何保证老年病人安全有效和合理用药，是一个不可忽视的问题。
为了解目前老年门诊病人用药，分析用药结构，作者自2005年9月至2006年3月调查本院老年门诊病人处方用药情况，现将调查情况报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料选取2208人次门诊处方，共2358张（西药1930张、中成药428张）。
门诊人次计算是以当日门诊处方书写的病人姓名计数统计，病人年龄均＞60岁。
1.2 方法 (1)联合用药总数统计：以每一门诊例次处方所开的药物总数计算。
(2)高频用药统计：首先将处方中消耗最多的心脑血管类、抗生素类、呼吸系统类、消化系统类等进行分类统计，然后按上述4类药物在病人中使用的频数计算，再除以门诊总人次，即为该类药使用的百分率。
2 结果老年门诊病人联合用药总数，使用最多4类药物及联合用药的情况结果（见表1、2）。
医务科门诊处方质量检查表样表
处方总量
不规范处方项
不规范处方占总处方百分率
不适宜处方项
不适宜处方占总处方百分率
不适宜处方医生
及处方张数
适用症
用法用量
配伍
其他
药名
诊断
规格
签名
用法
抗菌药物
内科
外科
眼科
口腔科
耳鼻喉科
妇产科
普外科
泌尿科
儿科
心内科
急Байду номын сангаас科
皮肤科
肛肠外科
疼痛科
中医科
中医康复科
碎石科
放射科
麻醉科
20
科室
处方总量
不规范处方项
二．不适宜处方点评包括：a.适应症：不适宜；b.用法用量：不适宜；c.配伍：有配伍禁忌或者不良相互作用的。
不规范处方占总处方百分率
不适宜处方项
不适宜处方占总处方百分率
不适宜处方医生
适应症
用法用量
配伍
其他
药名
诊断
规格
签名
用法
抗菌药物
美容科
放射科
中医科
其它
合计
备注栏
20
注释：一.不规范处方点评包括：a.药名：使用商品名；b.诊断：未写，或写“开药”、“购药”；c.规格：未写；d.签名：不规范或修改未签名；e.用法：未写或书写不完整；f.抗菌药物：单纯感染联合使用抗菌药物品种过多或抗菌谱不适宜。
药物使用调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国居民的药物使用情况，提高用药安全意识，促进合理用药，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
您的宝贵意见将对我们工作提供重要参考。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 您的职业：（1）公务员/事业单位员工（2）企业员工（3）自由职业者（4）农民（6）其他二、药物使用情况5. 您是否患有慢性病或需要长期用药？（1）是（2）否6. 您是否了解自己正在使用的药物？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解7. 您通常通过什么途径获取药物？（1）医生处方（2）药店购买（3）网络购买（4）其他8. 您在用药过程中是否遇到过以下情况？（1）药物副作用（2）药物过敏（3）药物相互作用（4）药物过量（5）药物不足9. 您在用药过程中是否严格按照医嘱使用药物？（1）是（2）否10. 您在用药过程中是否曾自行调整药物剂量或停药？（1）是（2）否11. 您在用药过程中是否关注过药物不良反应信息？（1）是（2）否三、用药观念与态度12. 您认为合理用药的重要性如何？（1）非常重要（2）比较重要（3）一般（4）不太重要（5）完全不重要13. 您是否了解以下药物使用原则？（1）遵医嘱用药（2）按剂量用药（3）按疗程用药（4）按时用药（5）了解药物不良反应14. 您是否愿意参加药物知识培训或讲座？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）一般（4）不太愿意（5）完全不愿意15. 您对以下药物使用宣传方式更感兴趣？（1）电视广告（2）报纸杂志（3）网络宣传（4）社区宣传（5）其他感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！请您根据自己的实际情况填写问卷，祝您生活愉快、身体健康！[问卷结束]。
正确用药调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众对正确用药的认知程度和用药行为，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进医疗服务，提高用药安全。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）硕士及以上4. 您的职业：（）学生（）医生/护士（）教师（）公务员/事业单位（）企业员工（）自由职业者（）其他二、用药认知5. 您是否了解以下基本用药原则？（）是（）否（1）了解用药适应症和禁忌症（2）了解药物剂量和用药方法（3）了解药物相互作用和不良反应（4）了解药物储存条件和有效期（5）了解合理用药和依从性6. 您认为以下哪些因素会影响正确用药？（）药物质量（）医生/药师指导（）患者自身认知（）药品价格（）其他（请注明）7. 您是否了解我国关于合理用药的相关政策和法规？（）是（）否三、用药行为8. 您是否在医生/药师的指导下用药？（）是（）否9. 您在用药过程中，是否出现过以下情况？（）按照医生/药师的建议用药（）按照说明书用药（）根据个人经验用药（）听信他人推荐用药（）其他（请注明）10. 您在用药过程中，是否出现过以下不良反应？（）是（）否（1）药物副作用（2）药物过敏（3）药物相互作用（4）药物依赖（5）其他（请注明）11. 您在用药过程中，是否出现过以下情况？（）按时服药（）按量服药（）按疗程服药（）间断用药（）擅自停药（）其他（请注明）12. 您是否了解以下用药误区？（）是（）否（1）药物越贵越好（2）抗生素可以包治百病（3）中药副作用小（4）药物可以互相替换（5）其他（请注明）四、其他13. 您认为提高公众正确用药意识的重要性如何？（）非常重要（）重要（）一般（）不重要（）非常不重要14. 您对以下哪些方式提高公众正确用药意识最有信心？（）加强宣传教育（）完善药品监管（）提高医生/药师服务质量（）加强药品广告管理（）其他（请注明）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！【问卷结束】。
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门诊处方用药情况调查表（月报表）
注： 1．每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处方。
2．成人是指：年龄＞16岁
3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：⑴疫苗；⑵各种溶剂；⑶局麻用制剂；⑷封闭用制剂；⑸结膜下或球后注射用药品等，。
4．本表统计的抗菌药物，不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药及抗真菌药物。
5．每日用药次数及每次用药剂量。
6．⑴口服；⑵肌肉注射；⑶静脉注射；⑷外用；⑸其他。
填表人：
表4
门诊处方用药情况调查表（样式）（月报表）
医院日期：20 年月日1当日门诊成人普通处方总量：张
序号年龄诊断
药品
品种数
使用通用
名品种数
注射剂2
有/无
抗菌药处方使用情况3处方金额
（元）
通用名规格数量金额（元）用法用量4用药途径5
1
2
…
…
…
…
…
99
100
合
计
注： 1．每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处方。
2．成人是指：年龄＞16岁
3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：⑴疫苗；⑵各种溶剂；⑶局麻用制剂；⑷封闭用制剂；⑸结膜下或球后注射用药品等，。
4．本表统计的抗菌药物，不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药及抗真菌药物。
5．每日用药次数及每次用药剂量。
6．⑴口服；⑵肌肉注射；⑶静脉注射；⑷外用；⑸其他。
填表人：
（此表仅供监测网成员自己统计参考使用，不需要上报）
__________________医院年月日 100张处方统计分析：
A（处方用药总品种数）＝B（平均用药品种数A/100）＝
C（使用抗菌药物的品种数）＝D（就诊使用抗菌药物的比率C/A）×100 %＝ %
E（使用注射剂的处方数）＝F（就诊使用注射剂处方的百分率E/100）＝ %
G（使用抗菌药物的处方数）＝H（就诊使用抗菌药物处方的百分率G/100）＝ %
I （处方总金额）＝J（处方平均金额I/100）＝
K（使用抗菌药物的总金额）＝L（抗菌药物的总金额占处方总金额的比率K/I）×100 %＝ % M（使用抗菌药物的处方总金额）＝N（每张抗菌药物处方平均金额M/G）＝
O（使用通用名的品种数）＝P（就诊使用通用名品种的百分率O/A）100 %＝ %
Q（使用抗真菌药物的处方数）＝R（就诊使用抗真菌药物处方的百分率Q/100）＝ %
S（100张处方占当日处方总量的比率100/当日处方总量）×100 %＝ %。