肩部常见慢性损伤影像诊断

诊疗顺序
诊疗顺序：
急性损伤：询问病史-体格检查-影像检查-对应治疗 慢性损伤：询问病史-体格检查-建议：理疗？贴膏药？
打封闭？功能锻炼？会建议影像检查（X线、CT、MRI、 超声）吗？
建议
肩部疼痛、功能障碍要做影像检查
肩部慢性损伤概述

肩关节骨质（肩峰、肱骨大结节、结节间沟）、软组织（肌腱、韧带、 滑膜囊、关节囊）慢性损伤、退变而引起的无菌性炎症，以肩部疼痛、 运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现。
肺上沟癌
肋骨转移瘤
肩部损伤
肩部损伤： 急性损伤：骨折，脱位，……临床重视 慢性损伤：肩周骨质、肌腱、滑囊、韧带、关节囊等慢性
损伤引起肩部疼痛、功能障碍的一组慢性病变的统称。常见肩 峰撞击综合症、肩袖损伤、肱二头肌长头肌肌腱炎、钙化性肌 腱炎 ……不再笼统的统称：肩周炎（五十肩、冻结肩）功能锻 炼、一年左右可自愈，粘连性肩关节囊炎。检查手段进步了， MRI、关节镜，可以分的很细，认识提高了，应该分这么细， 临床治疗方法不同。重视肩部慢性损伤，防范医疗纠纷。
MRI敏感性及特异性都较高，是肩袖损伤的首选检 查方法。
肩袖解剖
肩锁关节
肱骨大结节
喙突
冈上肌 冈下肌 小圆肌
肩胛下肌
前面观
后面观
肩袖的MRI解剖-矢状位
肩胛下肌
肩袖（冈上）损伤-示意图
肩袖损伤病理3级： Ⅰ级：充血肿胀，保守治疗可恢复 Ⅱ级：纤维化变性，不可复，保守or手术 Ⅲ级：部分撕裂or完全撕裂，不可复，成型修补术
肩袖损伤-充血肿胀
…
肿胀
T2-FS
正常T2WI
肩袖损伤-部分撕裂
部分撕裂 T2-FS
正常T2WI
关节囊面部分撕裂
肩袖损伤-完全撕裂
断裂
正常
冈上肌腱回缩，肩峰下滑囊大量积液并与关节腔相通
三、肱二头肌长头肌腱慢性损伤
肱二头肌长头腱：当 肩关节活动时，在骨 韧带隧道内滑移。 1、撞击性：可继发 于肩峰撞击综合症。 2、磨损性：骨韧带 隧道增生狭窄，滑膜 炎等肌腱长期遭受磨 损。 肩部疼痛、活动障碍 常见原因之一。结节 间沟处压痛。 常见病变：
肩部常见慢性损伤 影像诊断
磁共振室
2017-07
肩部疼痛病因
慢性损伤
结核、感染 肩部因素
风湿
肿瘤
肩痛
神经相关性 肩外因素 内脏相关性
肩部疼痛原因
肩痛的常见原因： 1.肩部原因 ●过度劳损的中老年人，骨、软组织退行病变 ●频繁活动的职业者，运动爱好者 ●肩部外伤后治疗不当 2.肩外因素 颈椎病（臂丛-同侧），心（心绞痛-左肩）、肺（上沟 癌-同侧）、胆道（绞痛-右肩）疾病等放射到肩部牵涉 痛。
●肩峰撞击综合症 ●肩袖慢性损伤 ●肱二头肌长头腱慢性损伤 ●钙化性肌腱炎
肩关节解剖学特点
●肩关节是全身最灵活的关节，活动 范围最大，活动幅度大、频繁。 ●关节盂小而浅，关节头大，仅1/4被 包绕，关节囊薄弱而松弛，脱位。 ●关节的稳定性大部分靠关节周围的 肌肉、肌健和韧带的力量来维持。 ●肌腱的血液供应差。

由于治疗的不同，“肩周炎”的笼统的诊断已被“肩部撞击综合征”、
“肱二头肌长头腱鞘炎”、“肩袖慢性损伤（冈上肌腱炎）”、“钙
化性肌腱炎 ”、“ 粘连性关节囊炎”等具体定位定性诊断所取代。

大多数人右手优势型，慢性损伤右肩部多见。 肩部慢性损伤大多是轻微损伤的日积月累较多，属于过度劳损。
肩部常见慢性损伤
●易退变、慢性损伤。
肩部关节
三个关节：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节 一个间隙：肩峰下间隙（肩峰与肱骨头之间的间隙）
相关解剖-锁骨、肱骨
中外1/3交界
前面观
后面观 外科颈
相关解剖-肩胛骨
前面观 后面观 肩峰（肩胛冈外侧延续）喙突（肩胛骨指状突起）
外侧面观 关节盂上窄下宽小而浅
相关解剖-肩袖
●肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆
小结
肩部常见慢性损伤
●肩峰撞击综合症 ●肩袖慢性损伤 ●肱二头肌长头腱慢性损伤 ●钙化性肌腱炎 非骨科专业、非影像专业
记住一句话：肩部疼痛、功能障碍要做影 像检查！
病例讨论1
讨论2
讨论3
T2-FS
谢 谢！
钙化性肌腱炎
冈上肌腱钙化
肱二头肌长头腱钙化
钙化性肌腱炎
粘连性肩关节囊炎-冻结肩
又称五十肩，冻结肩，是由于肩关节软组织病变而引起肩关 节疼痛和活动功能障碍。是肩周肌、滑囊及关节囊的慢性 损伤性炎症。
特征：急性期-冻结期-恢复期：肩部疼痛和功能障碍逐渐加 剧，数月甚至更长时间，疼痛逐渐消退，功能慢慢恢复， 1年左右可自愈。不需要手术 女性多于男性，50-60岁患者，左肩多于右肩，多见于 体力劳动者。 诊断：除外肩外病变、肩部慢性损伤的基础上结合影像检查， 可以诊断
肱二头肌长头腱-肿胀
肿胀
正常
肌腱滑膜炎:肌腱肿胀并信号增高
肱二头肌长头腱-腱鞘积液
正常
腱鞘内积液
肱二头肌长头腱-部分撕裂
肱二头肌长头腱部分撕裂
肱二头肌长头腱-完全撕裂
断裂
连续
肱二头肌长头肌腱-脱位or断裂？
存在
却如
结节间沟内长头腱缺如
四、钙化性肌腱炎
钙化性肌腱炎：钙盐沉积在肌腱 内，原因 不清，可能与外伤后出 血、慢性损伤有关，可累计多数 肌腱，常发生在冈上肌腱，冈上 肌腱钙化是引起肩部疼痛和障碍 的常见原因之一。 X线正位片：肱骨大结节上方 1cm冈上肌腱内致密状钙化灶。 治疗：手术：流行关节镜下取出。
典型体征-疼痛弧
典型体征-是肩关 节主动外展活动 时有一疼痛弧 （60°~120°）， 而被动活动疼痛 明显减轻甚至完 全不痛。
X线检查-外展位
正常大结节顺利通过肩峰
发生撞击
●X线Y位片: 钩 状肩峰下骨刺 （喙肩韧带附 着点） ●肩峰位置低、 肱骨头上移 ●肩峰前端下缘、 肱骨大结节增 肱 骨 生硬化 头 上 ●肩峰下间隙变 移 、 窄<7mm（正 肩 峰 常7~13mm） 下
肌和肩胛下肌四条肌肉肌腱，象
袖子一样包裹肱骨头
●
前方：为肩胛下肌腱 上方：为冈上肌腱 后方：为冈下肌腱和小圆肌腱
作用：参与运动，悬吊肱骨头， 稳定肩关节。
相关解剖-肌肉肌腱-肩袖
前面观
后面观
冈上肌起自肩胛骨的冈上窝，向外经肩峰下间隙，跨越肩关节， 止于肱骨大结节的上部。细长且跨度大，活动频繁，冈上肌肌腱 血供差最易受损。
相关解剖-肩峰形态
侧面观-X线Y位片 • 平状 17% • 曲状 43% • 钩状 39%（前部钩状） • 70% 钩状肩峰合并 有肩袖损伤
相关解剖-骨韧带隧道
肱二头肌长腱起于关 节盂上方盂上结节， 经肱骨结节间沟的骨 韧带隧道，此段是损 伤好发之处。
一、肩峰撞击综合症
• 概念：肩部上举、外展时，肩峰和 大结节反复撞击、挤压、摩擦肩峰 下滑囊、冈上肌腱、肱二头肌长头 腱等引起的慢性损伤 • 病因：钩状肩峰，肩峰、肱骨大结 节骨质增生硬化，喙肩韧带肥厚， 肩峰下滑囊退变，关节囊退变。 • 临床：占肩疼痛首位，多见于慢性 劳损的中老年人或肩部过度使用的 职业者 • 严重时需手术，肩峰成形术关节镜
间 隙 窄
X线片表现
钩 状 肩 峰 、 骨 刺
…
肩峰下骨质增生-间隙变窄
X线片
CT矢状位
MR表现-冠状
肩袖损伤表 现 喙肩韧带增 厚 肩峰形态改 变（钩状肩峰）

MR表现-矢状
.
冈上肌肌腱受压 凹陷
正常 圆隆
关节镜肩峰成形术
咱们区医院骨科团队已开展关节镜手术
二、肩袖慢性损伤
• 常见于劳损中老年人和肩部活动频繁职业者。 • 继发于肩部撞击综合症（约占90%），肩峰下滑 囊炎，慢性劳损，肩部退变（韧带肥厚松弛）， 多数肩袖撕裂与急性损伤无关。 • 易伤部位：冈上肌腱肱骨大结节附着处上方约 1cm处（活动度大、易挤压、缺血区） • 病理三期：一期：水肿出血（保守治疗可恢复） 二期：纤维化变性（病情加重） 三期：断裂（三期需手术治疗）
• • • • 充血水肿：水肿出血 、 纤维 变性、腱鞘增厚、鞘内积液。 部分撕裂： 连续性部分中断。 完全撕裂： 骨源自文库带隧道内肱 二头肌长头腱完全断裂。 脱位： 肱二头肌长头腱肌腱 滑脱于结节间沟外。
•
除水肿外常需手术治疗
影像检查
• X线结节间沟切线位、CT扫描：骨质增生硬化， 结节间沟变窄。 • MRI：显示滑膜积液，肌腱肿胀、撕裂。
相关解剖-喙肩弓（骨性肩门）
锁骨 肩峰
喙突
肱骨
喙突与肩峰之间由喙肩韧带连结，外侧面观-像弓架于肩 上方，防止肱骨头向内上方脱位。
相关解剖-肩峰下间隙
冠 状 位 切 面
• 肩峰下间隙(关节) 又称“第二肩关节”上界：喙肩弓 下界：肱骨头；间隙：肩峰下滑囊、冈上肌腱、喙肱韧 带、关节囊、肱二头肌长头腱等结构。