全数字化乳腺X线立体定位系统下导丝定位活检老年早期乳腺癌的诊断价值

随着乳腺钼靶X线摄影设备技术的不断改进、更新，乳腺癌普查工作的广泛开展，增加了老年病人临床触诊阴性的原发性乳腺癌的诊断率。全数字化乳腺X线摄影是公认的检测早期乳腺癌有效的方法之一〔1〕。对可疑病变，为明确其性质，需行乳腺手术活检。笔者对18例临床未触及病变但钼靶发现钙化灶老年患者进行全数字化X线立体导丝定位切除活检术，活检标本进行病理检查。

1 临床资料

1.1 一般资料18例女性患者均为2006年8月～2008年12月在我院行钼靶摄影X线检查BI RADS评级为Ⅲ～V级的病例。年龄60～73岁，中位年龄67.5岁。18个病灶临床检查均阴性，病变最大直径1.8～16 mm，平均8.45 mm。其中8例X线表现孤立簇状聚集钙化，6例X线表现为不规则致密影伴钙化，4例X线表现腺体局部结构扭曲。BI RADS 评级Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ分别为2、10、6个。

1.2 仪器设备采用美国LORAD公司生产数字化平板钼靶X光机（Selenia）和俯卧式X线立体定位手术床（Multicare），定位针采用美国C.R.Bard.Inc.公司的Bard DuaLok定位导丝针20 G×10.7 cm，内芯钢丝的头端带有鱼钩样倒刺。

1.3 技术人员要求具备X线影像学检查经验，能够准确识别乳腺微小病灶并准确定位，熟练应用介入技术，以便准确获得病变组织。

1.4 X线立体定位穿刺术X线立体定位活检床（Multicare）机器0点定位，活检窗定位（X轴10 mm，Y轴20 mm，Z轴30 mm），安装Bard活检支架，调节“cursor”键至“neddle core biopsy”，调节“enter”选择穿刺针弹射距离（10～-20 mm），按“home”和“Motor Enable”使支架避开活检窗。患者俯卧于活检手术床（Multicare），患侧乳房从操作孔垂下，根据乳腺钼靶CC位片和MLO位片显示病灶位置将患者乳房摆位，完成后锁定压迫板，拍摄scout片，若兴趣区不在中心位置，适当调整，记录压迫厚度，在乳房皮肤标记观察窗位置，正负15°各摄片一张，寻找穿刺靶点，确定后调出“stereo target”窗口，定位病灶，经主控计算机处理后，传输数据到活检床，活检床的操作台将自动设定好穿刺点的位置以及进针的深度。穿刺部位皮肤予以常规消毒，以1%利多卡因在预穿刺点部位皮肤进行局部麻醉，将内装有末端带鱼钩样倒刺的细钢丝定位穿刺针通过自动活检装置刺向穿刺靶点，旋进皮肤至Z differential 为 3（stroke=20 mm）或0（stroke=10 mm），摄pre fire立体定位片，确定病灶与针的位置，确认后将定位针旋进目标病灶，摄Post fire 立体定位片，确定针尖位于目标病灶内，则定位成功。退出定位针外套管，顶端由倒钩固定在目标病灶内，末端留在体外，露在皮肤外的钢丝末端用无菌纱布包扎。拍摄患侧乳房钼靶侧斜位片，将该片随病人一同送入手术室，皮肤重新消毒铺巾，在局部麻醉下按导丝导向，完整切除病灶，切除组织先行钼靶摄片，确定钙化病灶完全位于组织内后，行病理检查。

1.5 结果

1.5.1 定位结果18例乳腺病灶定位全部成功。17例一次性活检组织标本再摄X线片证实标本包括了可疑钙化灶，切除标本的准确率为94.4%，另1例因倒钩针移位，手术未切除全部钙化灶，钼靶摄片后，局部扩大完整切除。

1.5.2 导丝定向切除病理检查结果检出良性病变13例，其中乳腺纤维腺瘤或纤维腺瘤样结构形成3例、导管内乳头状瘤3例、乳腺增生病7例；恶性病变5例，其中重度不典型增生1例、导管内癌2例、浸润性导管癌2例（见表1）。

表1 老年女性乳腺隐匿性病变X线表现与导丝定向切除活检病理对比（略）

2 讨论

老年乳腺癌特点是：恶性程度低，病程长，合并症多，受体阳性占大多数。据文献报道，老年乳腺癌细胞组成中，S期细胞比例较低，有异倍体的细胞也较少，雌激素受体和孕激素受体阳性比例较高，肿瘤细胞分化较好，由此推测老年乳腺癌发展较慢〔2〕。

数字化乳腺X线摄影对检测乳腺可疑微小病变具有较高的敏感性，文献报道，应用数字化乳腺摄影通过微小钙化发现的乳腺癌病人中31.25%是小叶原位癌及导管原位癌，同以前原位癌5%的检出率相比有明显提高〔3〕。研究表明，病理检查显示无腋窝淋巴结转移时，原发肿瘤大小就成为最重要的预后因素〔4〕，原发灶越小，治疗的预后越好。早期诊断在乳腺癌的综合防治中占有重要地位。由于乳腺无天然解剖定位特征，钼靶发现的不能临床触及的病变，其内部结构随体位受压状态而变化，手术切检定位具有盲目性易致切检失败，多数需要通过影像导引下穿刺活检才能明确诊断，以便确定治疗方案〔5〕。立体定位置钩型导丝活检使上述问题迎刃而解。切除活检成功的一个重要因素是准确定位及手术医师对病灶的范围与定位针之间关系的估计，手术切除的部位主要是倒钩顶端周围的乳腺导管或小叶，以保证病变的切除并最大限度地保留乳腺，避免了盲目切除而致乳腺外型的改变。计算机立体定位是根据病变图像立体定位，包括立体定位核芯针穿刺活检(stereotactic needle core biopsy,SCNB)和立体定位导丝导向切检（stereotactic mammography needle localized biopsy,SNLB）两种方式。计算机立体定位技术提高了对临床隐匿性病变的定性诊断，已成为对临床不可触及乳腺病变定性的首选方法。

乳腺疾病定性诊断的目的在于早期发现乳腺癌，文献统计：乳腺隐匿性病变约20%～30%为乳腺癌〔6〕。在老年患者，若钼靶上发现异常阴影，应较青年患者更多考虑恶性病变的可能性。本组18例患者中，5例为恶性肿瘤，13例良性病变，其中聚集簇状钙化检出率最高，属于BI RADS分类中高度可疑恶性乳腺钙化。腺体结构局部扭曲在老年患者中尤其应予重视，本组4例中1例经病理诊断为浸润性导管癌。导丝定位切除活检技术可使一些乳腺癌在亚临床期诊断，其安全性高，并发症少，是诊断早期乳腺癌的重要方法。此外，笔者认为，对有明确手术指征的病变，如本组18例中，乳腺癌4例，不典型增生1例，导管内乳头状瘤3例，乳腺纤维腺瘤3例，均应手术切除，行导丝定位切检能将病灶一次性完整切除，避免核芯针穿刺活检所致病变切除不完整而再次手术切除，对老年早期乳腺癌有保乳指征的病例，导丝定向切检后病灶可直接行局部扩大切除，而核芯针穿刺活检需再次定位病灶后手术，耗时，给病人带来经济和心理负担。因此，笔者更倾向于导丝定位切检临床不可触及老年乳腺病变的方法。

全数字化X线立体定位下导丝定位过程中，18例老年患者即使伴有心脏病或高血压，没有出现不良反应并成功获得病理诊断，笔者的体会是：（1）选择的活检床（Multicare）为病人俯卧式体位，病人感觉舒适，可耐受时间长，病人不能直视医务人员的手术操作，减少血管迷走神经反应；（2）精确的定位装置，以最短的路径到达目标病灶，便于切检医生手术