亚低温治疗

亚低温治疗的护理

蚌医附院ICU 杨梅

一、亚低温治疗

1.定义

在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠,它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物,使病人进入睡眠状态,在配合物理降温,使病人体温处于一种可控性的低温状态肛温32～35C,从而达到使中枢神经系统处于抑制状态,对外界及各种病理性刺激的反应减弱,对机体具有保护作用;

2..亚低温治疗的作用机制

①缓解ATP的消耗速率,减少低血流灌注区域的氧需求；

②减少兴奋性神经递质的生物合成、释放和摄取；

③改变细胞内信使的活性,改变基因表达和蛋白质合成；

④延缓破坏性的酶促反应,抑制氧自由基反应和炎性反应；

⑤减轻对血-脑屏障的破坏；

⑥保护膜蛋白的流动性；

⑦缓解再灌注导致的细胞内钙超载；

⑧减轻细胞内酸中毒等；

⑨抑制神经细胞凋亡等;

3.方法：

使用冬眠药物和物理降温相结合的方法使机体处于亚低温状态中心温度为3235℃;先将冬眠合剂氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+哌替啶100mg+%氯化钠注射液40ml用微量泵静脉泵入,根据病情及患者对药物的反应调整用量,使患者安静无寒战,结合物理降温,可根据具体条件使用半导体或循环水制冷式降温仪,降温效果差者可加用冰袋或酒精擦浴,也可使用血管内降温机;

4.临床意义

1降低机体新陈代谢及组织器官氧耗;

2改善血管通透性,减轻脑水肿及肺水肿;

3提高血中氧含量,促进有氧代谢;

4改善心肺功能及微循环;

5.适应症

1心肺复苏后病人

2颅脑损伤及重型颅脑手术后病人

3低温麻醉病人

4高热惊厥或中枢性高热病人

5感染中毒休克早期及颅内感染病人

6..亚低温治疗的原则

1应尽早、尽快实施亚低温治疗;

2冬眠深度不应过深,以病人进入睡眠状态为宜

3亚低温治疗持续时间不宜过长,一般为3～5天,最长为5～7天;

4降温不宜过快,体温每小时下降1℃为宜,复温速度要慢一般每个4小时复温1℃ ,在12-16小时内升至37℃;

二、护理

1..环境要求

亚低温治疗的病人最好置于一个安静、空气新鲜的单间里,室温控制在20～25℃之间,以免因为室温过高而影响病人体温的下降和稳定;同时定时进行空气消毒,净化室内空气,以减少感染发生机会;

2..神经系统观察

严密观察患者意识状态、瞳孔、生命体征的变化;亚低温对脑组织无损害,但低温可能掩盖颅内血肿的症状,应提高警惕;特别在复温阶段,因为复温过快易引起颅内压增高;因此,应注意颅内压的监测,必要时给予脱水和激素治疗;

3..呼吸监测

亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响,中枢神经系统处于抑制状态,因此呼吸频率相对较慢,但节律整齐;若病人呼吸频率太慢或快慢不等,且胸廓呼吸幅动度明显变小,出现点头样呼吸,应考虑呼吸中枢抑制过度,因此应立即停用冬眠合剂,必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气;

4..循环监测

若亚低温治疗有效,病人应表现为微循环改善,肢端温暖,面色红润,血压正常,脉搏整齐有力,心率偏慢;

若病人出现面色苍白,肢端发绀,血压下降,心律不齐,说明微循环障碍,冬眠过深及体温太低,应立即停用冬眠药物并给予保暖;

5..体温护理监测

一般情况下,应保持病人的肛温在32～35℃之间,头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在33～34℃;

若体温超过36℃,亚低温治疗的效果较差;

若体温低于32℃,易出现呼吸、循环功能异常;

若体温低于30℃,易出现心律失常室颤;对于体温过低的病人,应适当降低冬眠合剂的量,必要时停用并对病人采取加盖被子、提高室温等保暖措施;

6..呼吸道管理

若病人出现呼吸困难、发绀、吸气°三凹征±,呼吸机频繁高压报警,听诊气道内有干啰音,提示呼吸道梗阻;定时、及时吸痰,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道畅,同时应重视呼吸道的湿

化及温化,维持病人水电解质酸碱平衡平衡,以维持呼吸道粘液纤毛的正常排痰功能,防止呼吸道分泌物潴留,肺部感染发生,痰栓形成及缺氧;

7..体位护理

冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用,因此亚低温治疗中的病人最好平卧位,不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动,否则易出现循环不稳、体位性低血压;

8..基础护理

亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差,容易出现各种并发症,因此应做好病人的皮肤、口腔、眼睛泌尿道等护理;氯丙嗪易引起便秘,因此应注意观察病人有无腹胀、便秘出现,必要时

进行灌肠或使用缓泻剂;

9..复温护理

亚低温治疗结束复温时应先撤去物理降温,让体温自然恢复,同时逐渐降低冬眠合剂的量,最后停用冬眠合剂;切忌突然停用冬眠合剂,以免病情反复;若体温不能自行恢复,可采用加盖被子、温水袋等方法协助复温;

三、亚低温治疗的并发症

1..寒战

降温过程中常有寒战发生;寒战可显着增加能量和氧需求,持续寒战使代谢率提高1倍;可应用镇静剂、麻醉药予以对抗;采取手、足和面部皮肤保温措施,有可能减少寒战的发生;

2..免疫抑制及增加感染风险

低温减少促炎性细胞因子分泌,抑制白细胞的迁移和吞噬作用,从而抑制炎性应答反应,削弱机体的免疫功能；同时由于低温引起胰岛素抵抗,导致高血糖,可能进一步增加感染的风险;应

严密监测警惕感染的发生,尤其应关注手术切口、外伤创面、导管穿刺部位及压疮的护理;

3..电解质异常

在低温诱导和维持期,可发生多种电解质水平低下,导致低镁血症、低钾血症、低磷血症和

低钙血症等;

4..干扰凝血功能

低温通过影响血小板数量和功能、抑制凝血通路的酶类及凝血酶原激活物抑制物的活性,最终产生抗凝效应,导致凝血酶时间PT和部分凝血活酶时间APTT延长;对于具有低温治疗指征,但同时有活动性出血或有极高出血风险的患者,可采用较浅的低温水平,并注意严密监测;

5..诱发高血糖

低温可显着降低胰岛素敏感性,减少胰岛细胞的胰岛素分泌,故接受低温治疗的患者发生高

血糖的风险增加;由于昏迷患者发生低血糖不易被发现,除应严密监测外,不宜将血糖控制过低,维持在8～10mmol/L之间较为稳妥;

6..对心血管系统的影响

轻度低温导致心动过缓和体循环阻力增加；体温低于30℃时心律失常的风险增加,但在33℃以上时发生心律失常的风险极低;