极低和超低出生体重儿的管理

极低和超低出生体重儿的管理近年早产儿管理已成为新生儿病房的重要问题，早产儿的存活率和生存质量日益受到关注，尤其是胎龄<32周或出生体重<1500克的小早产儿病死率仍然较高，临床处理仍存在较多问题，本文讨论极低和超低出生体重儿的一些主要临床问题及管理。

一、保暖出生后即予保暖，产房温度应保持26~28oC，湿度50~60%，出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，立即放在预热的暖箱中。

维持恒定的适中温度对早产儿非常重要，早产儿适中温度根据不同出生体重和日龄在33~35oC左右，暖箱相对湿度70~80%，对超低出生体重儿湿度要80-90%。

为保持暖箱温度恒定，各种操作尽量在暖箱中进行，如须暂时离开暖箱亦应保暖。

二、呼吸管理1、头罩或鼻导管吸氧：吸室内空气时血氧饱和度低于85%者，应给予吸氧，一般用头罩吸氧，应尽可能采用有空氧混合的头罩气源，总流量为4-6L/min，根据SpO2或血气检测调整吸氧浓度，对日龄较大者可用鼻导管吸氧，氧流量0.5-1.0L/分。

要严格控制吸入氧浓度，监测血氧饱和度，一般将SpO2维持在90%左右即可，不宜高于95%。

2、持续气道正压呼吸：对轻症或早期NRDS、湿肺、呼吸暂停、感染性肺炎等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开，压力以3-5cmH2O为宜，吸入氧浓度尽可能低一些，及时使用CPAP可减少机械通气的使用。

3、机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高、PaO2下降，则改用机械通气，一般先用常频通气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数。

如常频通气效果不理想，可改用高频通气。

4、应用肺表面活性物质：对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质（PS）治疗，要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药，不要等到X线出现典型NRDS改变。

剂量每次100mg/kg左右，按需给药，如吸入氧浓度＞0.4或平均气道压＞0.78 kPa (8 cmH2O)，可重复给药，间隔时间约10-12小时，有些病例需给2-3次。

PS有2种剂型，干粉剂和混悬剂，均须冷冻保存，干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀，可放在暖箱中预热。

用PS前先给患儿清理呼吸道，然后将PS经气管插管注入肺内。

预防用药：对胎龄小于28周，出生体重小于1000克的早产儿，出生时即可给PS预防，在复苏后经气管插管给药，给一次，剂量100mg/kg。

5、呼吸暂停的防治：(1)加强监护：包括仪器监护、医师护士的密切观察。

将患儿头部放在中线位置，颈部姿势自然，以减少上呼吸道梗阻。

(2)刺激呼吸：发生呼吸暂停时予托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。

(3)药物治疗：氨茶碱：负荷量4~6mg/kg，静脉滴注，12小时后给维持量每次1.5mg/kg，每天2~3次，保持血浓度在5-15ug/ml。

氨茶碱缺点是半衰期短需多次给药，副作用较多，有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。

枸橼酸咖啡因：半衰期较长，不良反应较少，脂溶性高，透过血脑屏障快。

负荷量20mg/kg（相当于咖啡因10mg/kg），24小时后给维持量5mg/kg，每天1次，静脉滴注，使血药浓度维持在10~20ug/ml。

国内制剂为苯甲酸钠咖啡因，可与胆红素竞争白蛋白，有黄疸时慎用。

纳络酮：主要用于母亲分娩时用过麻醉剂如度冷丁者（吸毒者禁用），剂量0.1mg/kg，静脉滴注，必要时4-6小时再用。

(4)其他治疗：频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。

如呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参数一般不需要很高。

继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。

6、支气管肺发育不良（BPD）的防治：应采取综合治疗。

(1)呼吸支持：BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖，要以尽可能低的气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机。

(2)限制液体量：BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关，应限制液体入量，并使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小，速尿每次0.5mg/kg。

(3)糖皮质激素：激素具有抗炎作用，但副作用较多，不宜常规使用激素预防BPD。

对严重病例可适当使用，以气道局部喷雾给药为宜。

（4）抗感染：BPD患儿常并发肺部感染，而感染可促使BPD的发生和发展，抗感染治疗非常重要，多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。

（5）营养支持：给足够的热量，补充微量元素和维生素。

三、早产儿脑损伤的防治1、颅内出血：维持血压稳定和血气正常，保持体温正常，避免液体输入过多过快、渗透压过高，减少操作和移动、保持安静。

生后常规用VitK1 1mg静脉滴注，给1次。

影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段，为能早期诊断早期治疗，对出生体重<1500克者在生后第3天可进行床旁头颅B超检查，生后第7天和30天随访B超，以后还要定期随访，必要时行头颅CT检查。

2、脑室周围白质软化（PVL）：PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、感染等因素有关，多发生在极低或超低出生体重儿。

临床症状不多，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下，严重者发生脑瘫。

对出生体重<1500克者在生后第3天可进行床旁头颅B 超检查，以后定期随访，必要时行头颅CT或MR检查。

PVL尚无有效的治疗方法，重在预防。

对已发生的早产儿PVL，应定期随访头颅B超和神经行为测定，强调在新生儿期开始康复治疗，减少后遗症。

四、保持血糖稳定1、低血糖症：不论胎龄和出生体重，凡血糖低于2.2 mmol /L (40mg/dl)，为低血糖症，早产儿出生后应常规血糖监测，每天3-4次，直到血糖稳定。

防治：（1）早期喂养：对可能发生低血糖症者生后1小时即开始喂10%葡萄糖，生后2~3小时开始喂奶。

（2）静脉滴注葡萄糖：血糖低于2.2 mmol /L (40mg/dl)不论有无症状，应给10%葡萄糖6~8mg/kg.min静脉滴注，如血糖低于1.6mmol/L (30mg/dl)应给10%葡萄糖8~10mg/kg.min静脉滴注，维持血糖在正常范围。

对反复发生或顽固性低血糖症，应进行病因治疗。

2、高血糖症：血糖超过7mmol/L(125mg/dl)为高血糖症，主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快；应激性高血糖症；药物性高血糖症。

高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿，甚至发生脱水，为高渗性脱水，出现烦躁不安，而脱水体征不明显。

防治：（1）监测血糖：出生数天要监测血糖，根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。

（2）控制葡萄糖滴入速度：稀释药物用5%葡萄糖。

（3）使用胰岛素：如血糖持续超过15 mmol/L(270mg/dl)可应用胰岛素，开始剂量每小时0.1u/kg，静脉滴注维持，密切随访血糖，根据血糖结果调节剂量。

五、保持液体平衡第1天液体需要量50-60ml/kg，以后每天增加15ml/kg，直至最大150ml/kg。

如患儿体重每天减轻超过2-5%或任何时候体重减轻超过10- 15 %，尿量少于0.5ml/kg.h超过8小时，需增加液体量。

六、营养支持1、营养需求：（1）能量摄入：开始30 Kcal/（kg.d），以后每天增加10 Kcal/（kg.d），直至100~120 Kcal/（kg.d）。

（2）脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。

（3）其它：同时补充维生素、微量元素等。

2、喂养方法和途径：（1）经口喂养：是最好的营养途径，适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。

（2）胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿，包括间隙胃管法和持续胃管法。

3、乳类选择：母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利，但对极低和超低出生体重儿，喂未强化人乳生长速率缓慢，需补充母乳强化剂。

对无法母乳喂养者，可选用早产儿配方乳。

4、肠道外营养：对较小的早产儿，肠道内喂养耐受性较差，要同时辅以肠道外喂养。

脂肪和氨基酸用量，从每天0.5g/kg开始，每天增加0.5g/kg，一般最大剂量每天2-3 g/kg。

七、防治感染早产儿感染应以预防为主，要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患儿，必须认真洗手，减少侵袭性操作。

怀疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查。

对发生感染者要尽可能获得细菌学资料，根据病原特点和药敏结果选用抗生素。

八、动脉导管开放（PDA）的治疗常用消炎痛，日龄0-7天者首剂0.2mg/kg，第2、3剂0.1mg/kg，每剂间隔12-24小时，大于7天者三次剂量均为0.2mg/kg，一般静脉滴注，也可栓剂灌肠，日龄小于7天者疗效较好，消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、血钠降低、血钾升高，停药后可恢复。

也可用布洛芬治疗，首剂10mg/kg，第2、3剂每次5mg/kg，每剂间隔时间24小时，静脉滴注，布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。

若药物不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，应行手术结扎。

十、早产儿贫血的防治尽量减少医源性失血，也可使用重组促红细胞生成素（EPO），每次250 IU/kg，每周3次，皮下注射或静脉滴注，疗程4-6周，但EPO仅减少输血次数，不能避免输血。

同时给维生素E 10mg/d，分2次口服，1周后给铁剂，先用2mg元素铁/kg.d，分2次口服，每周增加2mg/kg.d，至6mg/kg.d维持。

如血红蛋白低于80g/L，并出现以下情况者需输血：胎龄小于30周、安静时呼吸增快>50次/分、心率加快>160次/分、进食易疲劳、每日体重增加<25克、血乳酸>1.8mmol/L。

输血量每次10-15ml/kg。

十一、早产儿黄疸的治疗早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障，发生胆红素脑病。

应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法。

十二、早产儿视网膜病（ROP）的防治近年ROP发生率明显增加，加强ROP的早期诊断及防治非常重要。

要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要，严格控制吸入氧浓度和持续时间，经皮血氧饱和度不宜超过95%，避免血氧分压波动过大。

ROP早期诊断的关键在于开展筛查，筛查指征：（1）出生体重<1500克或胎龄<32周，不论是否吸过氧，（2）出生体重1501-2000克或胎龄32-34周，吸过氧或发生严重合并症者。

筛查时机：生后第3-4周开始。

方法：用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。

随访及处理：如首次检查未发现ROP病变，需隔周查1次，直到矫正胎龄42周。

如发现I或II期ROP病变，需每周查1次，随时跟踪ROP进展情况，如发现阈值前病变，需每周查2-3次，如发现III期阈值病变，应在72小时内行激光或冷凝治疗，如发现IV期病变需行巩膜环扎手术。