重症颅脑损伤患者的护理常规

重症颅脑损伤患者的护理常规

颅脑损伤是神经外科常见的疾病，占全身各部损伤的10%~20%,仅次于四肢损伤。重症颅脑损伤患者往往病情危重复杂，死残率位居外伤榜首，死亡率可高达30%~50%。因此，如何降低重症颅脑损伤患者的死残率，成为神经外科亟待解决的问题。

【病因及分类】

（一）病因

颅脑损伤是因暴力作用于头部而引起。常因交通和工矿事故、高处坠落、跌倒、锐器或钝器打击头部所致，火器伤多见于战时。颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤,三者可单独或同时存在。

（二）分类

1.按损伤机制分类

一般可分为闭合性和开放性损伤。

2,按损伤程度分类

按伤情轻重可分为以下三级：

I级（轻型）：主要指单纯脑震荡，昏迷在30分钟以内。

11级（中型）：主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，昏迷在6小时以内。

In级（重型）：主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上；意识障碍逐渐加重或出现

再昏迷，有明显的神经系统阳性体征及生命体征改变。

3.按Glasgow昏迷评分法分类

(1)轻度：昏迷时间在30分钟以内，处于13〜15分。

(2)中度：昏迷时间在30分钟至6小时以内，处于8〜12分。

(3)重度：昏迷时间超过6小时，处于3〜7分。4.按形态学分类可广义地分为颅骨骨折和颅内损伤。

(1)颅骨骨折：按骨折部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线性骨折、凹陷骨折和粉碎性骨折；按是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。

(2)颅内损伤：可分为局灶性脑损伤和弥漫性脑损伤。局灶性脑损伤按血肿部位可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿。

5.按颅内血肿形成速度分类

按外伤后血肿引起颅内压升高或早期脑疝症状所需时间分为3型：①急性：72小时以内；②亚急性：3日至3周内；③慢性：3周以上。

【临床表现】

(一)颅骨骨折

1.颅盖骨折

分为线性骨折、闭合性凹陷性骨折、开放性凹陷性骨折。

6.颅底骨折

分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。

（二）原发性脑损伤

1.脑震荡

伤后立即出现短暂的意识丧失，一般持续时间不超过30分钟。

7.脑挫裂伤

脑挫裂伤指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下隙出血。在局灶症状和体征的基础上表现为头痛、恶心、呕吐、生命体征明显改变、脑膜刺激征等症状。昏迷时间一般超过30分钟，伤后脑水肿高峰期为3~7日。

8.脑干损伤

指中脑、脑桥、延髓部分的挫裂伤，是一种严重的、甚至是危及生命的损伤。①中脑损伤：意识障碍较为突出，并出现瞳孔时大时小、双侧交替变化及去皮质强直症状。②脑桥损伤：除有持久意识障碍之外，双侧瞳孔极度缩小，角膜反射及咀嚼肌反射消失。

③延髓损伤：主要为呼吸抑制和循环紊乱。

9.下丘脑损伤

①意识与睡眠障碍：伤后即可出现嗜睡症状，严重时即刻出现昏睡不醒。②循环和呼吸紊

乱：以低血压、脉速多见。③体温调节障碍：伤后即可出现中枢性高热，可高达41〜42（。

（三）继发性脑损伤

1.急性硬脑膜外血肿

临床症状可因出血速度、血肿部位及年龄而有所不同。表现为：①意识障碍：“中间清醒期"是急性硬脑膜外血肿的意识障碍特点，即昏迷一好转或清醒一昏迷的过程。②瞳孔改变：患侧瞳孔先缩小，随之进行性散大，对光反应消失。③锥体束征：出现一侧肢体肌力下降，并进行性加重。④生命体征变化：常为进行性血压升高，心率减慢和体温升高。⑤血肿形成：脑膜中动脉破裂出血是硬膜外血肿形成的主要原因。

2.急性硬膜下血肿

硬膜下血肿形成是由脑挫裂伤出血引起血肿和颅骨骨折累及大血管或静脉窦出血所致。表现为：①急性硬膜下血肿：伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，并且很快出现脑疝的表现，少有“中间清醒期”，颅内压升高和脑疝症状出现较早。②亚急性硬膜下血肿：由于原发性脑挫裂伤较轻，出血速度较慢，逐渐出现颅内压升高症状，主要表现为头痛、呕吐加剧，躁动不安及意识状态进行件恶化。

3,慢性硬膜下血肿

表现为慢性颅内压升高，神经功能障碍及精神症状。

4.颅内血肿

出现颅内压升高症状；颅内血肿累及功能区，可出现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语及局灶性癫痫等症状；意识障碍持久且进行性加重。

【辅助检查】

1.X线

可显示骨折损伤程度。如：骨折陷入深度，颅内积气情况等。

5.CT

可以如实地反映损伤的病理改变及范围，同时还可以动态地观察病变的发展与转归。尽早发现脑挫裂伤及颅内较小血肿，及时复查CT,可早期发现迟发血肿，帮助确定治疗方案。如：急性硬膜外血肿显示颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形高密度影；硬膜下血肿显示颅骨内板与脑表面之间出现高密度、低密度、混合密度的新月形或半月形影；颅内血肿在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内可见类圆形或不规则高密度血肿影。

6.MRI

对颅脑损伤中一些CT检查较困难的病变，如等密度的硬膜下血肿、轻度脑挫裂伤、小量颅内血肿等有显著的优越性。

7.颅内压监测

适用于重症颅脑损伤患者，特别是年龄较大、伤情较严重、曾有过低血压、缺氧及高碳酸血症的患者。

8.脑干诱发电位

可分别反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的神经功能情况，有助于确定受损部位、判断病情严重程度和预后。

【治疗要点】

原则上，凡颅脑损伤发生颅内血肿、开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝的患者均需急诊手术治疗。若合并内脏出血、其他部位开放性骨折和休克等，应同时紧急处理。

1.一般治疗

昏迷期间如能防止各种并发症，保持内外环境的稳定,则患者可获得较好的预后

2.脑水肿的治疗

采用脱水疗法，静脉应用20%甘露醇、吠塞米、甘油果糖和皮质激素；重型脑损伤通过过度换气可使脑血管适度收缩，从而降低颅内压。

3.手术治疗

有手术指征的患者均应尽快手术治疗。急性颅内血肿的外科手术指征评价包括血肿量、血肿部位和颅内占位效应，并要结合患者年龄、损伤程度、意识状态、合并伤和全身状态进行综合评价。

【护理措施】

(一)一般护理

1.保持呼吸道通畅

(1)体位：床头抬高15。~30。，以利于静脉回流。昏迷及吞咽功能障碍患者取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸，引起吸入性肺炎或窒息

(2)及时清除呼吸道分泌物：颅脑损伤患者多有不同程度的意识障碍，丧失有效的咳嗽反射和吞咽功能，需及时清除呼吸道分泌物、血液、脑脊液及呕吐物等，避免通气功能障碍导致颅内压进一步升高。