重症颅脑损伤患者的护理常规
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规【病情观察要点】1.观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。
2.观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出。
3.观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。
4.观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。
5.并发症的观察：外伤性癫痫、消化性溃疡、角膜溃疡、关节挛缩、肌萎缩等。
【主要护理问题及相关因素】1．清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。
2. 有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。
3.营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能进食有关。
4. 有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间受压有关。
5. 有颅内压增高的可能:与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血液回流障碍有关。
6. 潜在并发症——颅内感染、脑疝、消化道出血、癫痫发作。
【主要护理问题及相关措施】1.确保呼吸道通畅：绝对卧床休息，意识清楚血压平稳者，可抬高床头15°—30°。
昏迷患者取侧卧位或俯卧位，及时清除呼吸道分泌物及血污，开放气道，抬起下颌或放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开或使用呼吸机辅助呼吸。
给予高流量吸氧4-6L/min。
2.迅速建立静脉通路。
对脑疝病人立即快速静脉滴注脱水药，有休克者取平卧位，补充血容量。
需要手术者，积极做好术前准备，如备皮，备血等。
3.病情观察和记录。
按医嘱定时严密观察和记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝，警惕颅内血肿的发生。
4.确保病人安全。
密切观察、分析躁动的原因，加床栏，必要时专人守护，适当约束，约束带不可过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。
遵医嘱适当使用镇定药，并观察用药效果。
妥善固定，保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。
剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。
5.加强营养。
评估患者的营养状况，尽量选择适合患者口味的食物，少量多餐。
颅脑损伤护理规范
颅内压增高
肺部感染
观察患者是否有头痛、呕吐、视乳头水肿 等颅内压增高的症状。
颅脑损伤患者容易发生肺部感染，需观察 患者呼吸状况，定期进行胸部X光检查。
应激性溃疡
电解质紊乱
颅脑损伤可能导致应激性溃疡，观察患者 是否有消化道出血的症状。
观察患者是否有低钾、低钠等电解质紊乱 的症状，及时调整饮食和补充必要的电解 质。
诊断
根据患者病史、体格检查和影像学检查（如CT、MRI）结果，医生可对颅脑损 伤进行诊断和评估。
颅脑损伤的护理评
02
估
意识状态评估
意识状态
01
观察患者是否清醒，是否能正常交流，是否有嗜睡、昏睡或昏
迷的情况。
唤醒试验
02
通过呼唤患者名字、捏掐皮肤等刺激方法，观察患者的反应。
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
水肿。
颅内出血的护理
观察病情
密切观察患者意识状态、瞳孔变化及生命体征， 及时发现颅内出血征象。
保持安静
避免搬动患者，减少不必要的操作和刺激，以免 加重出血。
遵医嘱治疗
遵医嘱给予止血、降低颅内压、预防感染等治疗 措施，以控制出血和预防并发症。
脑脊液漏的护理
体位护理
抬高床头15°~30°，嘱咐患者保持头偏向患侧，以利于引流和防 止逆行感染。
康复指导
根据患者情况制定康复计划，指导 患者进行功能锻炼，促进康复。
健康教育
向患者及家属宣传颅脑损伤相关知 识，提高自我防护意识。
颅脑损伤的并发症
05
护理
颅内压增高的护理
密切观察病情
降低颅内压
定期监测颅内压，观察患者意识状态 、瞳孔变化及生命体征，及时发现异 常情况。
重型颅脑损伤并发症的护理
制。１ 气管 切开患者康 复出院 。 ２例
２ 护 理 体会
２ １ 脑 疝 的 急 救 及 护 理 ．
２４脑 损 伤 患 者 。 长 期 留 置 导 尿 管 ， 细 菌 进 入 泌 尿 因 给
速静 脉推注或输 入脱水剂， 留置 尿 管 了 解 脱 水 效 果 。 急 作 术 紧
损 伤 留 置 尿 管 时 ， 持 无 菌 及 通 畅 ． 日以 １ ５ ０ 保 每 ：０ ０呋 喃 西 林
抢 救 ． 快 清 除 血 肿 。 者 可 以 获 救 并 恢 复 良好 。 若 延 误 抢 救 尽 患
时 机 ． 使 可 挽 回 生 命 ， 中 枢 衰 竭 意 识 难 以 恢 复 。 终 也 会 即 因 最 罹 患 各 种 并 发 症 而 死 亡 。 因 此 在 护 理 重 型 顷 脑 损 伤 时 ， 密 严 观 察 患 者 意 识 、 孔 、 搏 、 压 、 吸 、 温 的 变 化 ． 早 发 现 瞳 脉 血 呼 体 及 问题 。 时 采 取 措 施 。 速 建 立 静 脉 通 道 。 证 呼 吸 道 通 畅 。 及 迅 保 清 除 呼 吸道 内 异 物 ， 止 窒 息 。 必 要 时 气 管 插 管 辅 助 呼 吸 。 快 防
痫 发 作 ５例 ， ５ ； 疮 １ ， ０ ８ 。 损 伤 类 型 有 颅 内 血 占 ％ 褥 例 占 ．％
肿和 硬膜下血肿 ８ 例 ． 挫裂 伤 ３ ７ 脑 ５例 ， 干 损 伤 ３例 。 并 颅 脑 合
切 开。１ ２例 因 气 道 分 泌 物 增 多 不 能 咳 出 而 行 气 管 切 开 。其 中
２３ 肺部 感染的护理 ． 重 型 颅 脑 损 伤 患 者 因 意 识 障 碍 较 深 。 失 正 常 咳 嗽 反 射 丧 和 吞 咽 功 能 ＿Ｊ呼 吸 道 分 泌 物 不 能 主 动 排 除 ， 液 、 脊 液 及 ２， ｍ 脑 呕吐物可逆流 入 呼吸道 。 导 致 呼 吸道感 染。 因此 必须 尽快 而 清 除 呼 吸 道 异 物 、 吐 物 。 好 气 管 切 开 准 备 。 要 时 行 气 管 呕 做 必
脑损伤的护理措施
脑损伤的护理措施
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概述
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脑损伤是指发生在头部的外力影响下导致脑组织受损的情况。
脑损伤可能导致多种症状和并发症，因此在护理患者时需要采取适当的措施来促进康复和预防并发症。
护理措施
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以下是脑损伤患者护理的一些重要措施：
1.监测生命体征：定期测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压。
特别关注血压的变化，以及患者的意识水平和瞳孔反应。
2.保持头部稳定：在护理患者时，要确保头部保持稳定，避免剧烈晃动和颠簸。
使用适当的枕头和支撑物来维持头部姿势。
3.避免继发损伤：注意防止患者摔倒或再次受伤。
提供安全环境，包括使用扶手、安全绳索和防护设备。
4.保持通气清晰：确保患者的呼吸道通畅，定期清洁口腔和鼻腔，及时清除分泌物。
在需要时，采用合适的通气辅助设备。
5.控制感染：采取预防感染措施，保持患者周围环境的清洁，
正确使用抗生素和防护措施。
6.饮食与营养：根据患者的需要，提供适当的饮食和营养支持。
遵循医生或营养师的指导，确保患者获得足够的水分和营养。
7.康复和心理支持：提供康复护理和心理支持，包括物理治疗、言语治疗和心理咨询。
帮助患者重建日常生活技能和情感支持。
总结
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脑损伤患者的护理需要综合而个性化的方法来满足其特定的需求。
以上列出的护理措施仅供参考，实际护理应根据患者的具体情
况和医疗专业人员的建议进行。
神经外科危重患者护理常规
神经外科危重患者护理常规一、开放性颅脑损伤护理常规（一）按神经外科一般护理和手术护理常规。
（二）严密观察生命体征变化及意识、瞳孔变化，发现异常及时报告与处理。
有休克按休克病人行相关护理。
（三）观察有无头痛，恶心，呕吐及脑膨出等颅内压增高症状，及时报告。
（四）观察有无偏瘫，失语，偏身感觉障碍及视野缺损、癫痫等脑损伤症状，加强各种安全照护，防摔伤、跌倒、烫伤等意外。
（五）注意伤口的部位，大小，数目，性质，出血情况，尽早行清创术，将开放伤变为闭合伤。
遵医嘱注射TAT和抗生素，预防感染。
（六）头下垫无菌巾，保持伤口敷料清洁、干燥，有污染或渗湿及时更换。
（七）有高热按高热病人护理，加强基础护理与管道护理。
（八）体位卧床休息，取侧俯卧位，保持呼吸道通畅，有脑脊液大量外流时平卧。
（九）饮食高热量、高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食。
（十）加强心理护理。
保持环境安静、整洁，主动关心、安慰病人。
（十一）加强健康指导，嘱避免搔抓伤口，出院后定期复查。
二、脑干损伤护理常规（一）按神经外科一般护理常规。
（二）严密观察生命体征变化、意识、瞳孔、眼球的变化，发现异常及时报告与处理。
（三）昏迷按昏迷患者护理常规；高热按高热病人护理；有气管切开按气管切开病人护理；加强基础护理与管道护理。
（四）预防并发症压疮、肺部和尿路感染、消化道出血等；防止烫伤、摔伤、坠床、管道脱落等意外。
（五）体位取平卧或侧卧位，头偏向一侧以易口腔及呼吸道的分泌物引流，保持呼吸道通畅，生命体征平稳，可抬高床头15-30°以利颅内静脉回流，降低颅内压。
大脑强直者颈部垫软枕，勿强力约束四肢。
（六）饮食给予高蛋白，高维生素，低糖，易消化饮食；高鼻饲饮食，必要时辅以静脉营养和鼻饲饮食以满足机体需要。
（七）加强心理护理。
保持环境安静、整洁，主动关心、安慰病人。
（八）协助肢体功能和语言功能锻炼。
三、脑挫裂伤护理常规（一）按神经外科一般和手术护理常规。
（二）严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，发现异常及时报告，必要时做好紧急手术准备。
重型颅脑损伤
5.多器官功能不全
（1）呼吸功能不全：密切观察病人呼吸频率、深度、节律、声音、形态有无异常，动态监测病人的血气分析及 血氧饱和度，使血氧饱和度保持在90%以上。积极控制肺部感染，合理使用抗生素，必要时使用呼吸机辅助呼 吸。
（2）急性肾衰竭 ：严密观察病人的尿量、颜色、记录24 h尿量，严密监测肾功能。重视可能导致肾功能衰竭 的各种因素，及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，慎用甘露醇等肾脏排泄的高渗性脱水药及抗生素。
5.痫性发作：常见全面性强直-阵挛发作或局灶性发作，注意观察发作部位、持续时间，并遵医嘱应用镇静药物， 防止受伤。
四、护理措施
用药护理： 1、控制脑水肿药物：20％甘露醇250ml，30分钟内滴完，保持静脉通道的通畅，防止血栓性静脉炎及外 渗引起的组织水肿、皮肤坏死。根据医嘱定期复查肾功能、电解质；甘油果糖250ml，需1～1.5h滴完。 静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿。
四、护理措施
（六）躁动的护理：引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、 便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给 予镇静剂，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎 使颅内压进一步增高。
（七）维持或稳定病人生命功能、防止颅内再出血及脑疝发生（出血性脑血 管病）或进一步改善脑部缺血区的血液供应（缺血性脑血管病）。对神志清 醒病人做好心理护理，减轻病人焦虑、悲观的情绪。
重型颅脑外伤如何护理?
重型颅脑外伤如何护理?目前，颅脑创伤在创伤中占据重要的作用，在治疗的过程中发现，重型颅脑外伤具有发病率高、伤情变化快、高致死率、多需急诊手术等。
在现实治疗中，重型颅脑外伤手术的发病率仅次于四肢，一旦发生很有可能会造成死亡。
所以，在手术之后如何对重型颅脑外伤进行护理，成为了患者康复治疗中最重要的一步。
今天，我们就一起来看看重型颅脑外伤要如何护理吧！1重型颅脑外伤的病因目前，重型颅脑外伤出现的原因是患者因为暴力直接或者间接地引起颅脑组织的损失，根据相关标准确定，患者伤后昏迷6个小时或再次昏迷的患者，就可以诊断为重型颅脑损伤。
即使患者醒过来也会有一些后遗症，比如说：意识障碍、头痛、恶心、肢体瘫痪等。
针对重型颅脑外伤患者的治疗原则还是以抢救为主，与此同时进行纠正休克、清创、抗感染及手术等。
2重型颅脑外伤的临床表现重型颅脑外伤的临床表现主要有意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、失语等。
在术后，由于头部组织创伤反应，最常出现的便是发热的现象。
如果损伤间脑或脑干，还可能会出现体温不升或者中枢性高热的情况。
术后，如果患者出现连日高温的情况，可能是因为患者伤口感染，引起并发症。
发热的原因还有一种可能，就是在颅内手术24小时之内，出现了血易或者脑水肿。
一般来说，脑水肿在术后24小时到72小时之内达到高峰。
所以在术后要在3天内要进行颅内压的检测。
一般术后，患者的意识障碍会加重，患者有可能会出现一侧瞳孔散大，对光反射消失。
或者出现一侧肢体瘫痪，影响患者正常运动。
而出现这种症状其实就是颅内血肿的晚期表现。
由于头部神经众多，再加上异常的脆弱，这就造成了颅内问题复杂多变，因此护理人员要具备较高的应急能力、敏锐的观察力以及高度的责任心，在患者康复进行治疗的过程中，要认真细致地检查，降低可能会发生的并发症。
3重型颅脑外伤的护理（1）保证呼吸道通畅。
一般来说，颅脑损伤的患者将会出现不同程度的意识障碍。
因此尽量将患者的头偏向一侧，采用侧卧位或者平卧位，这样做有助于患者病情的恢复，同时也可以帮助患者分泌物更好地排除分泌物，防止患者因为误吸分泌物导致呼吸系统堵塞，引起窒息。
医院颅脑损伤的康复护理常规
医院颅脑损伤的康复护理常规一、概述颅脑损伤也称脑外伤，是指脑部受各种外力作用后，引起脑部组织结构及功能改变，导致较严重的神经功能缺损。
颅脑损伤按损伤程度分为轻型、中型、重型颅脑损伤。
颅脑损伤是一种常见的创伤性疾病，其发生率居于各类创伤的第二位，占22%～42%，而死亡率居于首位，占创伤总死亡的72.2%～92.5%。
在中国每年新增颅脑损伤患者约60万人，其中47%为30岁左右的年轻人。
男/女发病率之比约为2：1。
颅脑损伤后极易遗留严重残疾，表现为不同程度的意识、运动、感觉功能障碍，同时伴有认知、言语交流、行为、心理、日常生活及社会交往等功能障碍，其中记忆障碍发病率近100%。
颅脑损伤给社会及家庭带来了巨大的经济负担和生活压力，因此，利用各种康复护理手段，对脑损伤患者造成的身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其消除或减轻功能缺陷，最大限度地恢复正常或较正常的生活和劳动能力并参加社会活动，具有很重要的意义。
二、主要功能障碍及评定颅脑损伤后主要的功能障碍表现为：意识障碍、运动功能障碍、记忆和认知障碍、言语与吞咽障碍、心理精神障碍等，其中意识障碍的严重程度对预后有着较大的影响。
（一）意识功能障碍及评定1.格拉斯哥昏迷评分量表见本章相关内容。
需特别注意，有两种情况不进行评分：颅脑损伤6小时之内死亡；颅脑火器伤。
颅脑损伤程度的判断：GCS计分3～5分为特重型损伤；6～8分为重型损伤；9～12分为中度损伤；13～15分为轻度损伤。
2.连续记忆恢复以后的评估方法可以采用伤后遗忘时间来进行评估颅脑损伤的严重程度。
PTA是指受伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需的时间。
其分级标准是：（二）运动功能障碍及评定颅脑损伤后可因脑器质性损害造成的原发性运动功能障碍和由并发症造成的继发性运动功能障碍。
颅脑损伤患者可因锥体束损害表现为偏瘫、单瘫、双侧瘫，也可出现帕金森综合征、共济失调、舞蹈样动作等锥体外系表现。
颅脑损伤运动障碍的评定：一般先用Bnmnstrom评测法作快速筛查，再进行肌张力、平衡协调能力评定。
颅脑外伤病人护理常规
8、遵医嘱有效控制血压
治疗原则：
1、止血
2、脱水、降颅压
3、预防感染
4、对症
饮食原则：
可经口进食者，给软食或普食，多吃水果、蔬菜、肉类、蛋类等，鼻饲者可与营养师协商，给予混合奶、匀浆膳，能全素、各种肉汤菜汤等
安静度：
Ⅰ度
体位：
无其他禁忌者，可抬高床头20-30°
躁动
不合作
同保守治疗期躁动，不合作者的护理
高热
同保守治疗期高热的护理
脑脊液漏
同保守治疗期脑脊液漏的护理
进食与排便
1、评估病人能否主动经口进食及进食质量、数量
2、评估病人有无吞咽困难、进食反呛、恶心、呕吐等
3、评估病人排便形态及排便习惯
4、鼓励病人进食高热量、高蛋白、易消化、富含维生素及纤维素的食物
4、不能坐起活动者鼓励病人尽量于床上进行主动活动、如深呼吸、肢体伸屈活动、肌肉收缩等
5、向病人讲解活动的重要性
6、协助意识障碍及瘫痪病人行瘫痪肢体被动活动、肌肉按关节伸屈，促进血液循环，防止关节强
7、意识障碍及瘫痪病人，每2小时翻身拍背一次，或根据条件使用气垫床、翻身床等预防褥疮
5、不能经口进食者鼻饲流食，保证质和量，必要时与营养师协商，注意适量缓慢给以免引起腹泻
6、必要时遵医嘱行胃肠外营养治疗
7、观察病人排便情况，并指导病人使用便器床上排便
8、排便困难者勿用猛力，可协助病人按摩腹部或开塞露润肠，低压、小量灌肠
9、遵医嘱用缓泻剂
术后第4日-----------出院
颅内压增高
评估病人对姜文措施的反应及降温效果
做好皮肤及口腔护理
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规
一．生活起居
1.病室安静整洁，空气清新，温湿度适宜。
2.生活规律，劳逸结合，适当运动，保持大便通畅。
3.注意安全，防止呛咳、防跌倒坠床、防烫伤等意外。
4. 注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。
二．饮食指导
饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。
忌食辛辣、肥腻、生冷过咸的食物。
三．护理措施
1.密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，稳定后再酌情根据医嘱观察。
2.颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞。
3．保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。
4．注意口腔内有无动摇牙齿，如有应拔去。
若有假牙应取下交给家属保管。
5．躁动患者应加保护性约束。
6.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。
四．情志调理
1.关心尊重患者，多与患者沟通，了解患者的心理状态，及时给予疏
导。
2.缓解患者因疾病而产生的恐惧、焦虑、悲观心理
3.鼓励家属陪伴。
五．康复指导
1．告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。
2．按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。
3．加强功能锻炼，必要时可进行一些辅助治疗，如高压氧等。
重型颅脑外伤的观察与护理
重型颅脑外伤的观察与护理各种原因致伤的重型颅脑外伤是神经外科常见急诊，病情重，复杂多变，并发症多，死亡率高。
因此，重型颅脑损伤患者应严密观察脉搏、呼吸、血压及心电图变化，准确地对病情进行判断和评估，以便更好地掌握疾病的演变过程，采取有效措施。
故要求护士观察病情要认真、及时、准确；护理要细致、全面、周到，降低死亡率。
标签：重型脑外伤；观察；护理重型颅脑外伤是神经外科常见急诊，其特点是：发病急、病情重、复杂多变、并发症多、病死率高，需要及时抢救，严密观察，精心护理。
因此要求护士观察病情要认真、及时、准确，护理要细心、周到、全面。
现将我科收治重型颅脑外伤40例，总结观察护理体会如下。
1 临床资料2013年4月～2014年10月，我科收治重型颅脑外伤40例，非手术治疗13例，手术治疗27例，气管切开14例，康复出院26例，好转出院10例，死亡4例。
2观察2.1意识反应由于重型颅脑外伤患者受到伤害后都会不同程度有意识障碍，可以采用大声呼唤、交谈、适当的痛觉刺激等方面直接判断患者意识反应是否正常。
如果情绪躁动的患者突然安静下来，或有昏睡的现象，在排除了服用过镇静药物或抗癫痫药物的可能性后应高度怀疑病情正在恶化。
如果处于深度昏迷状态的患者表现了吞咽反射、抗拒动作等，则提示病情有所好转。
2.2瞳孔变化瞳孔的变化是观察病情变化，及时发现脑疝等颅压升高趋势的重要判断指标。
伤者一旦出现了一侧瞳孔一过性缩小，进而进入一侧，或左右两侧瞳孔均为进行性散大，且对光照反应慢或基本消失，可以初步判断为脑疝[1]。
再加上对侧肢体偏瘫，患者意识反应障碍程度加重，即可认定为脑疝。
观察时应使用聚光光源，患者在急性期時应每隔15～30min 观察一次瞳孔变化，并做好详细记录。
2.3生命体征观察血压从一个侧面反映了颅内压的变化情况。
通常血压有升高的趋势，脉搏跳动慢而有力，呼吸深而大，表明颅内压偏高，多为脑水肿、颅内血肿等症；呼吸次数显著减少，有叹息或抽泣样的呼吸声，表明患者的病情十分危急；身体发热，表明体温调节神经中枢障碍或体内感染。
颅脑损伤病人病情观察及护理
颅脑损伤病人病情观察与护理一、病情的观察•颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，假设不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。
护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的根底上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。
无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。
有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。
待病情相对稳定后适当延长间隔时间。
观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。
意识状态•目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反响正常，各种生理反射存在, 能正确答复下列问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物冷淡，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较缓慢，对物理刺激有反响，唤醒后可以答复下列问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力局部降低，对外界刺激反响迟钝。
瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确答复下列问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。
•昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确答复下列问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反响迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反响，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌*力消失或极度增强。
格拉斯哥〔Glasgow〕昏迷评分•国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。
它是从病人的睁眼、语言、运动三项反响情况给予记分，总分15分。
颅脑损伤护理常规
1．严密监测，观察及记录及时、准确，如有病情变化，能够及时发现并通知医生。
2．保持呼吸道通畅，保持皮肤完整，床单位整洁干燥。
3．躁动病人加约束带，防止受伤。
向一侧，以防止呕吐物误吸引起窒息。舌后坠阻塞气道者放置通气道或用舌钳将
舌拉出，必要时行气管切开。 一
5．纠正休克：开放性颅脑损伤时引起失血性休克，立即补充血容量，病人平卧，并
注意保暖。
6．有脑脊髓液耳漏着，头偏向患侧，防止脑脊髓液逆流以造成颅内感染。
术后护理
6．营养支持：颅脑外伤术后营养状态非常重要，一般采用静脉输液补充热量，输液
总量一般不宜超过1 500毫升，以防止脑水肿的发生或发展。以后可根据病人的
意识状态和胃肠功能改为流食或鼻饲饮食。
健康教育
1．脑外伤术后机体抵抗力下降，故需注意保暖，避免感冒。
2．按时服用抗癫痫药、大仑丁必须持续1．2年，定期门诊随访，及时了解病情。
3．保持大便通畅，多食蔬菜、水果以增加肠蠕动，避免用力大便而引起颅内压增高，
出现便秘，可用开塞露等。
4．手术中去骨瓣减压的患者要避免去公共场所，以防意外，注意局部保护，出院半
年可来修补。
Байду номын сангаас5．饮食：多进高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物。
6．出现失语或偏瘫等并发症，对症处理。
色、性状及量的变化，如颜色突然加深变红，则提示有再出血的可能。
4．高热护理：感染或脑损伤均可引起高热，应查明原因。可采用药物降温或物理降
温两种方法。
5．预防并发症的发生：加强基础护理。昏迷病人要注意保暖，定时拍背排痰，清理
呼吸道，预防坠积性肺炎。按时翻身，防止坠床及发生意外。
急诊科护理常规
急诊科护理常规一、颅脑损伤护理常规【分类】按病变的部位分类1、头皮损伤分为头皮裂伤、头皮下血肿、头皮大面积撕脱伤等。
2、颅脑损伤分为颅顶部骨折和颅底部骨折。
3、脑损伤分为脑震荡、颅内血肿、脑挫裂伤、脑干损伤等。
按伤情分类为1、轻型颅脑伤2、中型颅脑伤3、重型颅脑伤4、特重型颅脑伤【护理评估】1、脑震荡意识丧失的时间常在半小时以内，有“近事遗忘”现象。
2、脑挫裂伤有器质性改变的损伤，常伴头痛、呕吐和蛛网膜下腔出血，瘫痪，失语和神经定位征，血压波动较大。
3、颅内血肿损伤导致颅骨的板障出血，或者是硬脑膜和脑内动脉、静脉、静脉窦、毛细血管等的出血。
【护理措施】1、控制伤口出血。
2、防止伤口感染，用消毒敷料包扎伤口，切忌在现场拔出致伤物，以免引起大量出血。
3、有休克者立即进行扩容性休克。
4、昏迷患者保持呼吸道通畅，防止发生窒息。
二、多发性创伤护理常规【概念】指同一致伤因子引起的人体两处或两处以上的解剖部位或脏器受到损伤且至少有一处是危及生命，称之为多发伤。
【护理评估】1、死亡率高。
（1）第一死亡高峰：伤后数分钟内为即时死亡。
（2）第二死亡高峰：伤后6小时到8小时。
（3）第三死亡高峰：伤后数日至数周。
2、休克发生率高。
3、低氧血症发生率高：90%的多发伤患者可发生低氧血症。
4、漏诊率高：占12%～15%。
5、并发症多。
6、出现治疗矛盾：最常见的为颅脑损伤合并休克患者。
【护理措施】原则：先救命后救伤。
1、把握生命体征。
2、对生命体征的变化作出迅速的反应。
3、详细询问病史，仔细进行体格检查。
4、施行各种辅助检查，以明确诊断。
5、施行确定性治疗，如手术等。
三、腹部创伤护理常规【分类】腹部创伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两类。
【护理评估】伤员处于精神紧张状态、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、脉搏加快、血压下降、最后出现休克。
1、腹痛。
2、恶心、持续性呕吐，吐出物大多为胃内容物及胆汁。
3、持续性腹胀多在伤后晚期出现。
4、胃肠道大出血。
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规一、术前护理1、评估和观察要点（1）病情评估：评估病人的健康史，了解受伤的原因、部位、程度及现场急救情况。
评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；了解患者饮食、二便及睡眠情况。
（2）安全评估：评估有无颅高压或脑疝的临床表现，注意生命体征、意识、瞳孔等变化，观察头部伤口的情况评估患者年龄、精神状况及自理能力。
（3）疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。
（4）心理状况：了解患者和家属的心理状态。
2、护理要点（1）术前检查：1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。
2）专科检查：影像学检查：头颅CT注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。
（2）术前准备：1）呼吸道：保暖，预防感冒，避免因受凉，嘱病人勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等，以免颅内压骤然升高导致气颅或脑脊液逆流，必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。
2）胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。
3）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。
皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。
4）皮肤准备：术前由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发，为手术做准备。
5）个人卫生：术前给予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。
颅底骨折发生脑脊液漏患者不可填塞鼻腔、耳道，保持清洁。
6）睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。
7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。
手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全，以便术中进行患者身份识别。
医院脑损伤患者的护理常规
医院脑损伤患者的护理常规脑损伤是由暴力作用于头部，造成脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。
根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性颅脑损伤（openbraininjury）和闭合性颅脑损伤（closedbraininjury），根据脑损伤病情发展分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。
脑损伤死亡率在4%～7%，重度颅脑损伤可高达50%～60%。
一、专科护理（一）护理要点绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化。
（二）主要护理问题1.急性意识障碍（acuteconfusion）与脑损伤、颅内压增高有关。
2.清理呼吸道无效（ineffectiveairwayclearance）与脑损伤后意识不清有关。
3.营养失调：低于机体需要量（imbalancednutrition：lessthanbodyrequirements）与脑损伤后呕吐、高热、高代谢等有关。
4.体温过高（hyperthermia）与脑干受损、颅内感染有关。
5.有感染的危险（riskforinfection）与开放性脑损伤脑脊液漏有关。
6.有废用综合征的危险（riskfordisusesyndrome）与脑损伤后肢体功能障碍、长期卧床等有关。
7.潜在并发症颅内压增高、脑疝及癫痫发作。
（三）护理措施1.开放性颅脑损伤的现场急救如下所述。
（1）清除患者呼吸道分泌物，开放气道，保持呼吸道通畅。
给予氧气吸入，如出现呼吸障碍，应立即进行人工辅助呼吸。
（2）为患者建立至少两条静脉通路，迅速补充血容量。
（3）用无菌纱布包扎伤口，减少出血。
有脑组织膨出时，用无菌敷料进行保护，以减少污染和损伤。
（4）尽快转送至有处理条件的医院。
（5）尽早合理应用抗生素。
（6）充分做好术前准备。
（7）治疗原则为先进行抗休克治疗，后给予脱水治疗。
因为休克时灌注量不足，导致脑缺氧，可造成脑细胞不可逆性损伤。
纠正休克有利于脑复苏，待休克纠正后再行脱水治疗。
2.对症护理如下所述。
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重症颅脑损伤患者的护理常规颅脑损伤是神经外科常见的疾病，占全身各部损伤的10%~20%,仅次于四肢损伤。
重症颅脑损伤患者往往病情危重复杂，死残率位居外伤榜首，死亡率可高达30%~50%。
因此，如何降低重症颅脑损伤患者的死残率，成为神经外科亟待解决的问题。
【病因及分类】（一）病因颅脑损伤是因暴力作用于头部而引起。
常因交通和工矿事故、高处坠落、跌倒、锐器或钝器打击头部所致，火器伤多见于战时。
颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤,三者可单独或同时存在。
（二）分类1.按损伤机制分类一般可分为闭合性和开放性损伤。
2,按损伤程度分类按伤情轻重可分为以下三级：I级（轻型）：主要指单纯脑震荡，昏迷在30分钟以内。
11级（中型）：主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，昏迷在6小时以内。
In级（重型）：主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上；意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征及生命体征改变。
3.按Glasgow昏迷评分法分类(1)轻度：昏迷时间在30分钟以内，处于13〜15分。
(2)中度：昏迷时间在30分钟至6小时以内，处于8〜12分。
(3)重度：昏迷时间超过6小时，处于3〜7分。
4.按形态学分类可广义地分为颅骨骨折和颅内损伤。
(1)颅骨骨折：按骨折部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线性骨折、凹陷骨折和粉碎性骨折；按是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。
(2)颅内损伤：可分为局灶性脑损伤和弥漫性脑损伤。
局灶性脑损伤按血肿部位可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿。
5.按颅内血肿形成速度分类按外伤后血肿引起颅内压升高或早期脑疝症状所需时间分为3型：①急性：72小时以内；②亚急性：3日至3周内；③慢性：3周以上。
【临床表现】(一)颅骨骨折1.颅盖骨折分为线性骨折、闭合性凹陷性骨折、开放性凹陷性骨折。
6.颅底骨折分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。
（二）原发性脑损伤1.脑震荡伤后立即出现短暂的意识丧失，一般持续时间不超过30分钟。
7.脑挫裂伤脑挫裂伤指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下隙出血。
在局灶症状和体征的基础上表现为头痛、恶心、呕吐、生命体征明显改变、脑膜刺激征等症状。
昏迷时间一般超过30分钟，伤后脑水肿高峰期为3~7日。
8.脑干损伤指中脑、脑桥、延髓部分的挫裂伤，是一种严重的、甚至是危及生命的损伤。
①中脑损伤：意识障碍较为突出，并出现瞳孔时大时小、双侧交替变化及去皮质强直症状。
②脑桥损伤：除有持久意识障碍之外，双侧瞳孔极度缩小，角膜反射及咀嚼肌反射消失。
③延髓损伤：主要为呼吸抑制和循环紊乱。
9.下丘脑损伤①意识与睡眠障碍：伤后即可出现嗜睡症状，严重时即刻出现昏睡不醒。
②循环和呼吸紊乱：以低血压、脉速多见。
③体温调节障碍：伤后即可出现中枢性高热，可高达41〜42（。
（三）继发性脑损伤1.急性硬脑膜外血肿临床症状可因出血速度、血肿部位及年龄而有所不同。
表现为：①意识障碍：“中间清醒期"是急性硬脑膜外血肿的意识障碍特点，即昏迷一好转或清醒一昏迷的过程。
②瞳孔改变：患侧瞳孔先缩小，随之进行性散大，对光反应消失。
③锥体束征：出现一侧肢体肌力下降，并进行性加重。
④生命体征变化：常为进行性血压升高，心率减慢和体温升高。
⑤血肿形成：脑膜中动脉破裂出血是硬膜外血肿形成的主要原因。
2.急性硬膜下血肿硬膜下血肿形成是由脑挫裂伤出血引起血肿和颅骨骨折累及大血管或静脉窦出血所致。
表现为：①急性硬膜下血肿：伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，并且很快出现脑疝的表现，少有“中间清醒期”，颅内压升高和脑疝症状出现较早。
②亚急性硬膜下血肿：由于原发性脑挫裂伤较轻，出血速度较慢，逐渐出现颅内压升高症状，主要表现为头痛、呕吐加剧，躁动不安及意识状态进行件恶化。
3,慢性硬膜下血肿表现为慢性颅内压升高，神经功能障碍及精神症状。
4.颅内血肿出现颅内压升高症状；颅内血肿累及功能区，可出现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语及局灶性癫痫等症状；意识障碍持久且进行性加重。
【辅助检查】1.X线可显示骨折损伤程度。
如：骨折陷入深度，颅内积气情况等。
5.CT可以如实地反映损伤的病理改变及范围，同时还可以动态地观察病变的发展与转归。
尽早发现脑挫裂伤及颅内较小血肿，及时复查CT,可早期发现迟发血肿，帮助确定治疗方案。
如：急性硬膜外血肿显示颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形高密度影；硬膜下血肿显示颅骨内板与脑表面之间出现高密度、低密度、混合密度的新月形或半月形影；颅内血肿在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内可见类圆形或不规则高密度血肿影。
6.MRI对颅脑损伤中一些CT检查较困难的病变，如等密度的硬膜下血肿、轻度脑挫裂伤、小量颅内血肿等有显著的优越性。
7.颅内压监测适用于重症颅脑损伤患者，特别是年龄较大、伤情较严重、曾有过低血压、缺氧及高碳酸血症的患者。
8.脑干诱发电位可分别反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的神经功能情况，有助于确定受损部位、判断病情严重程度和预后。
【治疗要点】原则上，凡颅脑损伤发生颅内血肿、开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝的患者均需急诊手术治疗。
若合并内脏出血、其他部位开放性骨折和休克等，应同时紧急处理。
1.一般治疗昏迷期间如能防止各种并发症，保持内外环境的稳定,则患者可获得较好的预后2.脑水肿的治疗采用脱水疗法，静脉应用20%甘露醇、吠塞米、甘油果糖和皮质激素；重型脑损伤通过过度换气可使脑血管适度收缩，从而降低颅内压。
3.手术治疗有手术指征的患者均应尽快手术治疗。
急性颅内血肿的外科手术指征评价包括血肿量、血肿部位和颅内占位效应，并要结合患者年龄、损伤程度、意识状态、合并伤和全身状态进行综合评价。
【护理措施】(一)一般护理1.保持呼吸道通畅(1)体位：床头抬高15。
~30。
，以利于静脉回流。
昏迷及吞咽功能障碍患者取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸，引起吸入性肺炎或窒息(2)及时清除呼吸道分泌物：颅脑损伤患者多有不同程度的意识障碍，丧失有效的咳嗽反射和吞咽功能，需及时清除呼吸道分泌物、血液、脑脊液及呕吐物等，避免通气功能障碍导致颅内压进一步升高。
(3)开放气道：保持呼吸道通畅，吸氧并监测动脉血氧饱和度，必要时放置口咽(鼻咽)通气道、行气管插管或气管切开。
(4)湿化气道：适宜的室内温度、湿度及雾化吸入，有利于降低呼吸道分泌物黏稠度，利于排痰。
(5)预防感染：遵医嘱及时合理应用抗生素防治呼吸道感染。
2.脑疝的观察与急救(1)病情观察：①意识状态：可通过格拉斯哥(GCS)评分进行动态观察加以判断。
②瞳孔是观察重型颅脑损伤病情的窗口。
如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，并伴有意识障碍，则提示有脑受压及脑疝。
③生命体征：可反映中枢功能及颅内压的变化。
如血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢常提示颅内压升高。
④颅内压的观察：头痛、呕吐、视盘水肿是颅内压升高的3个主要症状。
患者剧烈头痛，频繁呕吐，常为急性颅内压升高的表现，应注意发生脑疝的危险。
⑤肢体活动情况：如果患者逐渐出现肢体活动障碍，尤其是继发于意识障碍加重和瞳孔改变之后,则提示病情加重。
⑥颅内压监测：GCS评分W8分者均适合于颅内压监测，颅内压有逐渐上升的趋势，并高于40mmHg,应及时通知医生处理。
(2)小脑幕切迹疝：常表现为患侧瞳孔先缩小，对光发射迟钝，随病情进展，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射消失；进行性意识障碍；病变对侧肢体肌力减弱或瘫痪；对侧瞳孔早期正常，晚期也随之散大；血压忽高忽低、脉搏细数、心律不齐、呼吸浅而不规则。
护理措施：迅速建立静脉通路同时通知医生；快速静点20%甘露醇250〜500ml；做好备血、备皮、抗生素试敏等急诊手术准备；配合急诊CT检查。
(3)枕骨大孔疝：颅后窝血肿的患者易发生急性枕骨大孔疝，表现为剧烈头疼、频繁呕吐、颈项强直或强迫体位，生命体征变化较早，意识障碍出现较晚，早期突发呼吸骤停。
护理措施：协助医生进行气管插管；呼吸囊或呼吸机辅助通气；做好脑室穿刺术配合及开颅手术前的准备工作。
3.脑脊液漏的护理主要是防止颅内感染。
(1)体位：患者取半坐卧位，头偏向患侧，借重力作用使脑组织移至颅底，促使脑膜形成粘连而封闭漏口，待脑脊液漏停止3〜5日后改平卧位。
(2)保持局部清洁：每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔，避免棉球过湿，以防液体逆流入颅。
勿挖鼻、抠耳。
(3)防治颅内逆行感染：禁忌堵塞鼻腔、耳道；禁忌冲洗鼻腔、耳道及经鼻腔给药；脑脊液鼻漏者，严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧；观察有无头疼、发热等颅内感染迹象；遵医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。
(4)避免颅内压骤升：避免用力排便、咳嗽、打喷嚏、攥鼻涕等，以免颅内压骤升；禁止灌肠，以防腹压升高，引起颅内压剧增，诱发脑疝；保证氧的供给，防止窒息及吸入性肺炎加重脑乏氧；保证血压稳定，维持正常脑灌注量。
(5)观察记录脑脊液漏量：在外耳道口或鼻前庭疏松地放置干棉球，棉球渗湿后及时更换，并记录24小时浸湿的棉球数，以此估计漏出的脑脊液量。
(6)观察有无低颅压综合征：脑脊液外漏多时，若出现立位头疼加重、卧位时缓解，并出现头疼、眩晕、呕吐、畏食、反应迟钝、脉搏细数、血压偏低等症状考虑颅内压过低，遵医嘱迅速补充液体以缓解症状。
4.营养支持颅内损伤患者常因昏迷、高热、呕吐或呼吸急促和抑制而造成代谢紊乱。
(1)营养途径选择：如内环境稳定，循环、呼吸功能趋于平稳，应尽早给予营养支持。
营养方式已由肠外营养为主的营养供给方式，转变为通过鼻胃管、鼻腔肠管或胃造口、肠造□途径为主的肠内营养。
(2)控制速度：最好应用喂食泵，速度从20控制开始,每4~6小时测量1次胃(肠)残余量，根据患者消化能力逐渐增加鼻饲总量及泵入速度，有胃潴留者行胃肠减压，暂停鼻饲。
(3)监测指标：定期测量体重，监测氮平衡，了解血浆蛋白、血糖、电解质等生化指标，以便及时调整热量和各种营养成分。
5.亚低温治疗和护理亚低温是应用冬眠药物和物理降温，使患者体温处于一种可控制的低温状态以降低脑代谢和脑耗氧，防止脑水肿。
亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠。
体温在33~35。
C为轻度低温；28~32。
C为中度低温；17~27。
C为深度低温；16。
C以下为超深低温。
动态监测颅内压的变化，维持脑压在20mmHg以下，防止冻伤及压疮的发生。
6,躁动护理颅脑损伤后，患者常出现躁动。
(1)原因：分析引起躁动的原因，给予相应护理措施。
①颅内因素：患者存在脑挫裂伤、脑水肿及颅内血肿等疾病时，患者由安静转为躁动，提示病情恶化，需通知医生处理；若处于疾病稳定期，患者由昏迷转为躁动，常提示病情好转。
②颅外因素：呼吸道不畅所致的缺氧、尿潴留、便秘、瘫痪肢体受压及冷、热、痛、痒、饥饿等刺激，均可引起患者躁动，应积极寻找原因并对症处理。