检验科二甲复审准备材料

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检验科二甲复审准备材料
第一篇:检验科二甲复审准备材料
检验科二甲复审准备材料:
一、规章制度
1、《医疗机构临床实验室管理办法》
2、新项目审批及实施流程
3、实验室安全管理制度和流程(各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则)
4、检验科各岗位职责
5、实验室生物安全工作流程
6、易燃、易爆物品的储存使用制度
7、各种传染病职业暴露后应急预案(包括应急措施及处理流程)
8、消毒制度
9、标本溢洒处理流程
10、实验室废弃物、废水的处理流程
11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程
12、微生物实验室菌(毒)种应急预案
13、化学危险品的管理制度
14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。

15、检验报告双签字制度
16、检验科复查制度
17、检验报告单书写制度
18、检验与临床的科间协调会议制度
19、试剂与校准品管理制度 20、试剂与校准品使用登记制度
21、试剂与校准品专门管理,明确的岗位职责。

22、质量与安全管理小组的职责,工作计划,质量体系文件
23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。

24、实验室标本接受、拒收标准与流程。

25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。

(根据监管情况,针对存在问题落实整改措施)
26、实验室室内质控规则。

27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程
28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程
29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程 30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程
31、临床检验项目标准操作规程
32、检验仪器的标准操作、维修规程。

33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见,改进项目管理
二、科内准备材料
1、检验科质量与安全管理小组记录本(要有安全记录)
2、安全制度与流程管理培训记录。

3、检验科设置安全员,负责各个场所安全
4、安全相关活动记录本(严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理)
5、各种设施定期维护保养记录本(保障正常)
6、实验室工作人员健康档案管理(A级)
7、设置实验室消防安全员(C级)
8、实验室消防安全检查记录本(定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通)(B级)
9、消防安全知识与基本技能的培训与演练(可以记在质量与安全管理小组记录本上,有内容、人员,不足之处,改进措施、影像记录)(A级)
10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练(相关记录)(B级)
11、有职业暴露处置登记及随访记录本(有职业暴露的案例分析及改进意见,可以记录在质量与安全管理小组记录本上)(A级)
12、各种消毒用品的有效期监测本(定期)
13、各种消毒记录
14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确()
15、实验室废弃物、废水定期检查登记本,依结果进行整改(B 级)
16、微生物实验室菌(毒)种专人管理()。

17、微生物实验室菌(毒)种样品收集、取用有相应的过程记录(登记本)。

微生物实验室菌(毒)种样品收集、取用有相应的过程记录完整,无意外事件发生。

(A级)
18、建立化学危险品清单和安全数据表。

19、化学危险品指定专人管理();专门的储存地点;使用情况做专门记录(化学品使用情况记录本)
20、针对医务处对化学危险品的监管,改进危险品管理工作。

(A级)
21、培训及考核记录完整,有授权的人员定期评价,工作人员无超权限范围操作。

22、检验科复检记录登记本。

23、检验科标本分析前不合格标本登记本
24、检验科检验报告单自查记录本(定期)
25、检验科标本接受和拒收记录。

26、标本处理和保存专人负责();标本废弃记录。

27、储存标本冰箱温度检测登记本(每4-6小时登记一次)
28、检验科标本交接记录
29、专人负责仪器设备保养、定期校准、维护与管理记录
三、科内达标情况
1、本院不能提供特殊检验项目,可以委托其他三级甲等医院提供服务,或多院联合开展服务,但应签署医院之间的委托服务协议,必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。

2、每年根据临床科室需求,经论证后及时推出新项目。

(B级)
3、每季度向临床科室通报细菌耐药情况(A级)
4、每半年向临床征求对项目设置的合理性,持续改进。

5、进行恰当的方法学验证保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。

6、仪器、试剂三证均在有效期内。

7、新项目开展应至少包括以下几个步骤:(1)新项目开展前应收集相关的检验资料;(2)
征求相关临床科室专家意见;(3)评估新项目开展的意义;(4)评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。

(5)核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。

(6)核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。

8、新项目开展符合规范,审批资料完整。

9、安全制度与流程管理、检验科各岗位职责知晓率100%。

10、相关人员对暴露后的应急预案措施及处置流程知晓率100%。

11、消毒办法与消毒用品的使用掌握率100%。

12、实验室生物安全分区合理,有明确的实验室生物安全等级标志。

13、实验室生物安全工作流程合理,无交叉污染。

(A级)
14、设置有结核监测实验室,则应至少达到P2实验室标准。

(A 级)
15、实验室配置安全防护设施:
(1)按照行业规范,根据不同工作性质,进行个人防护。

(2)配备洗眼器、冲淋装置、及其其他急救设施及耗材,并保证以上设施科正常工作。

(3)设立适当的警示标志、对生物安全、防火防爆安全、化学安全等作出充分警示。

(4)如果开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测,保证使用放射性同位素是患者和工作人员的安全性。

(5)根据不同工作性质对相关工作人员继续培训。

6、根据实验室等级设置个人防护,能有效执行。

(B级)
7、实验室出口处设有手部消毒设备。

(B级)
8、设置专门的储藏室、储藏柜。

9、相关人员对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的应急预案的知晓率≥95%。

10、医院明确规定临床检验工作人员的资质;大型生化分析仪操作人员持证上岗;(C级);科室负责人具备检验专业副高及以上技术职务(A级)。

11、医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求
12、大型生化分析仪操作人员经过考核后持证上岗(C级)
13、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证(B级)
14、检验科负责人具备检验专业副高及以上技术职称(A级)
15、不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核、对通过考核的人员予以适当授权。

(检验科)
16、选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。

(检验科)
17、实验室采用量值溯源,校准验证,能力验证或室间质评,实验室间的对比等方式充分。

(C级)开展室内质评与室间质评,保证检验质量。

(B级);室内质评与室间质评结果达到质量控制目标。

(A级)。

18、严格执行检验报告双签字制度(急诊除外);指定经验丰富、技术水平和业务能力较高的人负责检验报告的审核。

(C级)。

19、审核重点识别分析前阶段,由于标本不规范所带来的结果错误;对于识别出的分析前不合格标本,应保留相关记录。

保留相关的复检记录。

20、根据审核结果进行整改的措施,持续改进检验报告质量(可以定期写在科内质量与安全小组记录本上)
21、明确检验报告时限:临检常规项目≤30分钟出报告;生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;微生物常规项目≤4个工作日出报告;明确规定特殊项目清单,特殊项目的监测,原则上不应超过2周时间;提供预约监测。

时限符合率≥90%。

(B级)
22、对于检验报告时限的检查存在的问题持续改进有成效。

(可以定期写在科内质量与安全小组记录本上)
23、检验报告单格式规范,统一:有书写制度;报告单提供中文或中英文对照的监测项目名称;检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位,并提供参考范围;检验报告单包含充分的患者信息、标本类型。

样本采集时间、结果报告时间;有双签字。

(C级)检验报告合格率≥95%。

(A级)
24、实验室与临床建立有效沟通机制,通过多种形式和途径(电话、网络、参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等)及时接受临床咨询、宣传新项目的用途、解答临床对结果的疑问。

25、定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析,针对共性问题,进行培训。

26、建立检验与临床的科间协调会议制度,(有记录)每年1-2次。

27、试剂与校准品全部符合法规规定的国家标准,获得相应的批准文号;医院统一采购,途径合法;有使用登记制度;无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生(A级)
28、构建本科质量与安全管理小组,(有科主任与具备资质的质量控制人员组成,可以覆盖各实验室);质量与安全管理工作计划并实施;建立质量体系文件(质量手册、程序文件、标准操作规范和记录表格等);有质量与安全监控指标(并定期进行量化评估);质量与安全小组人员知晓本岗位职责100%。

质量与安全管理资料完整,体现持续改进成效。

29、对标本全程跟踪、检验结果回报时间(TAT)明确可查。

储存标本的冰箱有温度24小时监控
30、标本采集、运送规范,标本合格率≥95%。

(A级);标本交接记录完整,标本保存符合规范。

31、室内质控覆盖实验室全部监测项目及不同标本类型;保证每监检测批次至少有一次室内质控结果;室内质控报告有负责人签字()。

32、室内质控重点项目:采用质量控制鉴别病毒鉴定实验中的错误检验结果;病毒鉴定的实验室须保留相关记录;对未知标本进行血清学监测时,须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。

33、定期评估室内质控各项参数及失控率。

(B级)室内质控文件齐全,记录完整(A级)
34、有效处理失控,应详细分析失控原因,处理方法及评估临床影响,提出预防措施,持续改进。

(B级、A级)
35、参加本区域内室间质量评价及能力验证活动。

室间质量评价及能力验证活动应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。

(C 级)参加地区或省级室间质量评价或能力验证活动。

(A级)
36、明确无法提供相应评价的项目目录/清单;对无法提供相应评价计划的项目,应有替代评估方案。

37、使用的仪器、试剂、和耗材应当符合国家有关规定。

38、仪器设备规范操作合格率≥95%。

(A级)。

39、对所有POCT项目开展室内质控,并参加室间质评,对超出允许范围的应及时进行校准和纠正,有工作记录;定期对POCT结果进行比对,并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对,并明确比对的允许偏倚。

(B级)40、POCT项目比对≥95%。

(A级)。

41、建立实验室信息管理系统,与医院信息系统联网;实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。

42、提供自助取化验报告单系统;标本使用条形码管理(B级)
43、实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

四、职能部门监管情况
1、职能部门对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查,对存在的问题及时改进。

()
2、职能部门对开展新项目监管及记录。

()
3、医务处对实验室生物安全工作流程监督检查。

(B级)
4、院感科对各种消毒用品的有效期监测本(定期)、各种消毒记录的检查、分析、反馈、整改(B级)()
5、院感科对微生物实验室菌(毒)种专人管理、收集、取用、应
急预案监管记录,改进措施。

()
6、医务处对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的应急预案、化学危险品使用情况记录监管。

()
7、医务处对检验报告单监督检查、反馈、落实整改情况。

()第二篇:二甲复审材料准备指南
宝塔区人民医院二甲复审材料准备指南(草稿)
一、总则;
1、评审材料时间段要求
A、自2013年1月——2015年12月31日止
B、标准中有特殊要求的按要求执行
C、为体现持续改进内容时间点可前移到2012年,2011年
2、二甲复审指标基本权模板格式说明(电子版)见附件一
3、临床或医技科室管理主要内容
A、科室管理
B、医疗质量管理
C、医疗安全管理
D、医疗技术管理
E、其它专项管理
F、科室培训
4、各科准备材料基本要求
A、尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板(见附件一)
B、登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录
C、各种监管(或制度管理落实)具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善的循序渐进的过程
举例;I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行2012上半年;院内下发制度,但科室未落实2012年第三季度;科室有病例落实10-20%左右 2012年第四季度;科室有较多病例落实40-50% 2013年第一季度;科室大部分落实50-70% 2013年第二季度;基本落实70%以上
如此这样体现出不断整改,不断完善,依从PDCA,达到持续改进的目的
5、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后,由科室填写全表内容(复印一份上交二甲办一份,科室保留一份),集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。

6、病案的准备要求;(技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案):
A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。

另有3-4份备查,在固定场所存放(必须是合格病案)。

B、从现在开始病案必须严格要求过关。

7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。

二、人民医院科室管理文档规范
1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。

2、科室自己制定的记录及表格,标题必须是“宝塔区人民医院**科**表(记录本、登记本)”。

3、如果同一记录出现多页时,必须插入页码,页码格式为“-页码-”,居中。

4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。

5、当同一文档超过一个文件盒盛装时,文件盒标签需标明序号。

文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。

6、文中层次第一层为“
一、”,第二层为“
(一)”,第三层为“1.”,第四层为“(1)”。

段落开头均空2个字符。

7、文件或材料如有附件,在正文下空1行左空2个字符用标识“附件”,字号为三号,后标全角冒号和名称。

附件如有序号使用阿拉伯数码,附件名称后不加标点符号,附件应与文件或材料正文一起装订,附件的序号和名称前后标识应一致。

8、成文时间及印章:成文时间用汉字将年、月、日标全,“零”写成“0”。

如需加盖印章的文件或材料,不署名单位名称。

9、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录。

(见附件一)
10、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定,结合本专业特点,制定适合本科室管理的文档规范。

11、本规定由二甲办公室解释和补充,各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时,请及时与二甲办公室联系,以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。

附:临床科室管理文档规范细则: 1号文件盒:科室概况
①科室介绍(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况)。

②科室中长期发展规范。

③科室每年工作计划;工作总结(以上材料按年份进行归档)。

必须包括2013年和2014年。

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。

⑤科室制定的奖惩制度。

2号文件盒:技术档案及相关复印件(执业资格)
本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单;担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。

3号文件盒:交接班记录本
交接班记录必须有交、接班医师(本院注册医师)签字。

内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化,诊治处理过程,交班时情况,需要接班者继续处理事宜等。

记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录,填写内容不能漏项,不能写“无特殊交班。

” 4号文件盒:疑难病例讨论记录盒
对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论,内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见(发言顺序)及主持人小结意见等。

5号文件盒:死亡讨论记录盒凡死亡病例,应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。

讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等,主持人小结中必须有经验教训的记录。

6号文件盒:术前讨论记录盒应有:
①宝塔区人民医院《术前术后讨论制度》
②术前讨论记录(记录要求见《医疗核心制度》)③大手术登记
7号文件盒:危急值登记盒
①宝塔区人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急
值报告制度》
②危急值报告制度管理小组③危急值报告登记本④职能部门的监管记录⑤科室的持续改进记录
包括培训记录、签名、课件、流程;查登记本、病历和医技科室要求一致 8号文件盒:临床路径病历记录盒(1)目录
(2)上级下发的相关文件
(3)临床路径小组成员及分工表
(4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本(5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序(6)变异和退出原因分析记录本(7)临床路径定期评估记录本
(8)临床路径患者的入组率和入组完成率(9)临床路径检测指标汇总表(10)职能部门的监管记录(11)科室的持续改进记录培训、签名、课件
以下是4.4.1.1—4.4.2.1细则要求:(1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求,有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4、指定部门负责上述工作。

(C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工,有多部门间和科室间的协调机制。

(B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。

(A)
1、至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求,作为参照路径,各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择,应实行不少于5个病种的临床路径管理。

(1)第一诊断为腹股沟疝。

(2)第一诊断为急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)行阑尾切除术。

(3)第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。

(4)第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术。

(5)第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术(TURP)
术。

(6)第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术(PCNL).(7)第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。

(8)第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术。

(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术,碎骨片清除术或骨折复位固定术。

(10)第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。

2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核,包括患者的知情同意。

4、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程(C)
按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求,作为参照路径,医院结合实际情况进行临床路径病种的选择,应实行不少于7个病种的临床路径管理。

(B)单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。

(A))
9号文件盒:不良事件上报登记盒(1)目录
(一)有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程,并让医务人员充分知晓。

(二)有激励措施,鼓励医务人员上报不良事件。

(三)对重大不安全事件要有根本原因分析,将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。

(2)上级下发的相关文件
(3)不良事件上报管理小组成员及分工表(4)不良事件上报登记本(5)职能部门的监管记录(6)科室的持续改进记录培训、签名、课件
10号文件盒:质控与质控小组活动记录盒
质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组:医疗管理、病案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理。

各小组要求
1、管理制度
2、小组职责
3、小组组织成员及分工
4、工作计划
5、培训内容签到
6、活动记录
7、对应职能科室监管
8、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查文件夹1:各科室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单(包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组)及其职责、各管理小组人员分工。

各小组要有计划、活动内容及签名
文件夹2:质控小组工作记录本:主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录。

文件夹3:
一、科室每月1次质控会议记录:包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面,内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求。

科室每月业务工作开展统计指标记录
以下是4.2.5.2细则要求:(接受质量管理相关技能培训(C),有事实说明,应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%(B),应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%(A)。

)支撑材料C
1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。

4、进行质量与安全管理培训与教育(C).支撑材料B
1、质量与安全管理小组履行职责,定期自查、评估、分析、整改。

2、职能部门履行监管职责,定期进行评价、分析、反馈。

(B)支撑材料A 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

(A)
二、《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价。

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