特发性心肌病诊疗指南

特发性心肌病诊疗指南

概述

心肌病是一组异质性心肌疾病。由各种不同原因（常为遗传原因）引起，伴有心肌机械和（或）心电活动障碍，常表现为不适当心室肥厚或扩张，可导致心功能不全或心血管死亡。原发性心肌病是指病变仅局限在心肌，根据发病机制，又分为遗传性、遗传和非遗传混合性及获得性3种。此处特发性心肌病（idiopathic cardiomyopathy）主要指以遗传性为主（包括混合性）的心肌病，包括特发性或家族性扩张型心肌病、致心律失常型右室发育不良/心肌病、特发性或者家族性限制型心肌病、左室致密化不全以及遗传性转甲状腺素蛋白相关心肌淀粉样变。扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是指以左室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征的一种疾病，其中约50％无法明确病因，将其定义为特发性DCM（idiopathic dilated cardiomyopathy），对这些患者进行3～4代详细的家族史询问并对一级亲属进行临床筛查，发现其中20％～35％患者具有基因突变和家族遗传背景，被称作家族性扩张型心肌病（familial dilated cardiomyopathy，FDCM）。致心律失常性右室发育不良/心肌病（arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomyopathy，ARVD/C）是一种以心律失常、心力衰竭及心源性猝死为主要表现的非炎性、非冠状动脉心肌疾病，病理特点为右室心肌细胞被脂肪或纤维脂肪组织进行性取代，致使右室弥漫性扩张、收缩运动减弱。限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）是最为少见的心肌病，通常由于室壁僵硬，导致严重的舒张期功能障碍和充盈受限，临床表现为以右心为主的全心衰。绝大多数患者心室无扩张、室壁厚度正常且左室收缩功能正常。RCM可以为特发、家族性或者系统性疾病所致。此处指特发和家族性RCM。左室致密化不全（left ventricular non-compaction，LVNC）是一种以左室心肌小梁突出和小梁间隐窝深陷为特征，导致收缩和舒张功能障碍、传导异常和血栓栓塞事件的心肌疾病。孤立性LVNC是指不合并其他心脏或非心脏先天性异常的情况下发生的LVNC。遗传性转甲状腺素蛋白相关淀粉样变（hereditary transthyretin amyloidosis，hATTR）是常染色体显性遗传，由转甲状腺素蛋白基因突变产生异常TTR蛋白沉积在多个组织器官，导致淀粉样变，以进行性神经病变和心肌病为主要特征。．

病因和流行病学

FDCM大多为常染色体显性遗传，但各种遗传方式都有（常染色体隐性遗传、X 连锁遗传和线粒体遗传）。目前已经发现30多个基因突变，多为肌节蛋白基因突变。ARVC家族性发病占30％～50％，已经证实主要为编码桥粒的基因突变所致。家族性RCM常以常染色体显性遗传为特征，主要累及肌节蛋白基因，少数可能与常染色体隐性遗传（如HFE基因突变或糖原贮积病引起的血色素沉着症）有关，或与X连锁遗传有关。孤立性LVNC发病机制尚不清楚，一般认为是胚胎发育过程中胎儿心肌原基的疏松网状组织致密化过程停滞所致。直到现在，孤立性LVNC到底是一种独立的疾病还是其他心肌病的特殊表现还有争议，12％～50％的LVNC患者有家族史，其遗传方式大多为常染色体显性遗传，也可为X连锁遗传或常染色体隐性遗传。遗传性ATTR是TTR基因突变所致，目前已知突变类型超过120种。

估计特发性DCM患病率是36.5/100 000（约为1/2700），家族性DCM在其中通常占20％～35％，估测患病率在1/10 000～5/10 000。ARVC一般人群的患病率为1/2000～1/1000。特发性和家族性RCM具体患病率不详，估计在1/100 000～9/100 000。尚不明确LVNC在一般人群中的患病率，早期在接受超声心动图检查的患者中的患病率为1.4/10 000。据估计，全球遗传性ATTR多发性神经病（ATTR-PN）的患者约有10 000人，其中中国的患者人数约2000人。

临床表现

特发性心肌病的临床表现有心力衰竭、胸痛、低血压、晕厥、心源性猝死、心律失常和血栓栓塞等。遗传性ATTR还会有心脏外的表现，如周围神经病、自主神经病和胃肠道症状等。

辅助检查

1.实验室检查进行相关检查除外继发原因所致的心肌疾病。对于淀粉样变，血清和尿免疫电泳以及血清游离轻链比值有助于鉴别前体蛋白。

2.心电图可以出现异常，无特异性。

。发现相应的结构和功能异常（见诊断标准）超声心动图3.

4.心脏核磁共振有助于各种心肌病的诊断和鉴别诊断。

5.冠状动脉CT成像或者造影除外缺血所致的心肌病变。

99m TC-DPD或者PYP骨扫描显像阳性有助于ATTR的诊断。6.核素显像

7.心肌活检为诊断特殊类型心肌病如淀粉样变的金标准，还可以除外心肌炎。

诊断

1.家族性DCM诊断标准符合以下2项。

（1）超声心动图检查：①左心室舒张期末内径＞5.0cm（女性）和＞5.5cm（男性）（或大于年龄和体表面积预测值的117%，即预测值的2倍SD+5%）；②左室射血分数＜45％和（或）左心室缩短速率＜25％。

（2）家族性发病：一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上DCM患者，或在DCM患者的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者。

2.ARVC/D诊断标准采用2010年ARVC/D工作组标准，明确诊断需要符合2项主要标准，或1项主要标准加2项次要标准，或4项次要标准。临界诊断需要符合1项主要标准和1～3个不同项目中的次要标准（表52-1）。

表52-1 ARVC/D诊断标准

次要标准主要标准

Ⅰ二维超声二维超声.右心

右心室节段性无运动、运动障室整体运动障①①右心室节段性无运动、或节段碍和碍或室壁瘤

符合以下任何一项（舒张末性结构符合以下任何一项（舒张末②②

和功能期）：胸骨旁长轴右心室流出道期）：胸骨旁长轴右心室流出道≥校正≥异常表≥32mm（经体面积2或经体表面32mm19mm/m）；胸骨旁短轴右心室流但＜29mm2＜16mm/m36mm出道≥（经体表面积校正≥但校积正≥22；胸骨旁短轴右心室％面积改变分数≤21mm/m）；33 19mm/m或但＜32mm36mm流出道≥