最新神经内科入院病历
神经内科病历模板
神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
(2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等.（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。
(4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
(5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状.（7）视力障碍:有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管（如颈部血管）杂音.6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查.（3)运动：步态、肌力(0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征］、不自主运动.(4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉)、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim)征、巴彬斯基（Babinski)征、戈登(Gordon）征、卡达克(Chaddock）征］。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
神经内科病历范文
神经内科病历范文病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，神经内科。
主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。
现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。
病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。
未就诊前未服用任何药物治疗。
无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。
无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史等。
否认过敏史。
否认家族遗传性疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
否认接触放射性物质、有毒化学品等。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
头部无外伤，无皮肤黏膜出血点。
生理反射存在，病理征未引出。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双侧视力正常。
双侧颈软，无抵抗感。
双侧颅神经无明显异常。
双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
脑膜刺激征未引出。
生理反射存在，病理征未引出。
实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。
头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。
诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。
处理措施，给予患者脑血管扩张药物治疗，同时对症治疗，保持患者头部休息，避免剧烈运动，加强营养支持，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。
讨论，本病例患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，病程较长，且症状较为突出，需排除颅内占位性病变、脑出血、脑梗死、脑膜炎等疾病，需加强对病情的观察，及时调整治疗方案。
预后，经过治疗后，患者头痛、头晕、恶心、呕吐症状明显缓解，患者精神状态良好，生活自理。
神经内科病历汇报
神经内科病历汇报一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：65岁住院号：XXXX二、主诉患者主诉右侧肢体无力、麻木XX月余。
三、病史摘要患者于XX月前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木，伴有头晕、恶心，无呕吐，无视物旋转。
当时未予重视，症状持续存在。
XX天前患者症状加重，出现右侧肢体活动不灵，不能持物，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
四、体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：130/80mmHg神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
伸舌居中，颈软无抵抗。
右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力5级。
右侧肢体浅感觉减退。
余神经系统检查未见明显异常。
五、辅助检查头颅CT示：左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
心电图示：窦性心律，正常心电图。
血糖、血脂、肝肾功能等均未见明显异常。
六、诊断与鉴别诊断1. 诊断：左侧基底节区脑梗死2. 鉴别诊断：与脑出血、脑栓塞等疾病相鉴别。
七、治疗方案与原则1. 改善脑循环：给予丹参多酚酸盐注射液静滴，改善脑循环。
2. 营养脑细胞：给予胞磷胆碱钠胶囊口服，营养脑细胞。
3. 抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片口服，抗血小板聚集。
4. 调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片口服，调脂稳定斑块。
5. 康复训练：待患者病情稳定后，尽早进行康复训练，促进肢体功能恢复。
6. 健康教育：对患者进行健康教育，指导其低盐低脂饮食，戒烟限酒，保持情绪稳定。
八、讨论与分析患者老年女性，因右侧肢体无力、麻木XX月余入院。
体格检查发现右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体浅感觉减退。
头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
结合患者病史、体征及辅助检查，诊断左侧基底节区脑梗死明确。
治疗方案上给予改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗措施，并待患者病情稳定后尽早进行康复训练。
健康教育方面指导患者低盐低脂饮食、戒烟限酒、保持情绪稳定等。
神经内科病历书写范文
神经内科病历书写范文尊敬的神经内科医生：2019年8月10日病历号: XXXXX患者信息：姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师主要症状：患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。
现病史：患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。
就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。
近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。
既往史：患者无既往手术史，无慢性疾病史。
无药物过敏史，无家族遗传病史。
个人史：患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。
体格检查：一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。
神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。
脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。
实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。
尿常规：尿常规指标均正常。
头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。
初步诊断：根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。
治疗计划：1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。
2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。
3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。
4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊，观察症状是否减轻，头痛是否缓解。
此为患者张三的神经内科首诊病历，以上内容仅供参考，具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。
神经内科病历模板
.神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史..嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
..（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
神经内科病历模板
神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
神经内科科入院记录
神经系统检查：记忆力：远可进可执行力：可注意力：集中定向力：时间可地点可人物可语言：语畅失用：无失认：无颅神经：Ⅰ嗅觉左：正常右：正常Ⅱ：嗅觉左：粗测可右：粗测可Ⅲ. Ⅳ. Ⅵ.脸下垂：左：无右：无眼球突出/内陷：无眼球位置：居中瞳孔：左3mm 右3mm 形状：等大、等圆光反射：直接左+右+ 间接左+右+ 调节辐辏反射：左+右+ 。
运动：正常眼球震颤：无复视：无Ⅴ.面部感觉：左：正常右：正常角膜反射：（+）下颌运动：正常肌力：正常肌营养情况：正常Ⅶ.眼裂：左9mm 右：9mm ；鼻唇沟：双侧对称口角：居中皱额：额纹对称闭脸：能鼓腮，吹哨：无漏气情感性活动是病症：不变舌前2/3味觉：正常Ⅷ.听力：左：正常右：正常左骨导＜气导，右骨导＜气导weber氏试验：居中Ⅸ.Ⅹ.悬雍垂：居中软腭上提：无偏斜发音：清晰吞咽：正常咽反射：左存在右存在舌后1/3味觉：正常ⅩⅠ：胸锁乳突肌：正常斜方肌：耸肩有力ⅩⅡ舌位置：口内：居中伸舌：居中肌萎缩：无舌肌纤维震颤：无运动：姿势与步态：正常肌力：左上肢：Ⅴ左下肢：Ⅴ右上肢：Ⅴ右下肢：Ⅴ肌张力：未见异常肌营养情况：无肌萎缩不自主运动：无肌纤维震颤：无指鼻实验：左稳准右不稳轮替试验：左灵活右灵活跟膝试验：左稳准右不稳Romberg氏试验：未查感觉：疼触温觉：（附图）四肢无痛觉减退震颤觉：正常位置觉：正常两点辨别觉：正常体型觉：正常重量觉：正常脑膜神经根刺激征：颈项强直（—）kernig：（—）lasegue氏征：左（—）右（—）植物神经机能：无泌汗及二便障碍。
神经内科门诊病历书写范文模板大全
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一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。
三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。
四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。
五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。
六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。
七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。
神经内科完整病历范文(必备3篇)
神经内科xxx历范文第1篇一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。
逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。
特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
神经内科大病历范文5篇
神经内科大病历范文5篇以下是为您生成的一篇关于“神经内科大病历范文 5 篇”的作文，但需要说明的是，真实的大病历涉及患者的隐私，且具有严格的格式和规范，通常不会公开分享，以下内容仅为模拟创作，供您参考。
---##在医院的神经内科，每一份大病历都像是一部独特的故事集，记录着患者的病痛、抗争与希望。
今天，我就来给您讲讲其中的一些篇章。
先来说说第一位患者，老张。
老张是一位退休教师，一直以来身体还算硬朗。
可最近几个月，他老是觉得手脚发麻，有时候走着路腿就像不听使唤似的。
来到医院的时候，老张一脸的担忧。
医生详细地询问了他的症状，从最初出现麻木的时间、频率，到麻木的具体部位，再到是否伴有疼痛、无力等其他感觉。
老张努力回忆着，说：“这麻木啊，最开始是右脚的脚趾头，就像是被好多小针轻轻扎着，后来慢慢往上蔓延，现在整个右脚都不太对劲。
”医生边听边记录，接着又给老张做了一系列的检查，包括神经系统的体格检查、血液检查、影像学检查等等。
体格检查的时候，医生拿着小锤子轻轻敲老张的膝盖，观察膝跳反射的情况。
老张紧张得肌肉都绷得紧紧的，医生笑着说：“老张，别紧张，放松点，咱们就是看看这神经反应正不正常。
”老张不好意思地笑了笑，努力让自己放松下来。
血液检查结果出来，一切指标还算正常。
可影像学检查发现，老张的颈椎有轻度的椎间盘突出，压迫到了神经，这可能就是导致他手脚麻木的原因。
医生拿着片子，耐心地给老张解释：“您看，这一块儿突出的椎间盘，就像一个捣乱的家伙，压到了神经，所以您才会有这些不舒服的感觉。
”老张盯着片子，似懂非懂地点点头。
接下来是治疗方案。
医生建议老张先进行保守治疗，包括物理治疗、药物治疗和改变生活习惯。
老张每天都要去理疗室做牵引、按摩，还要按时服用营养神经的药物。
回到家，老张也不敢再长时间低头看书、看手机了，还专门买了个颈椎枕。
经过一段时间的治疗，老张的症状慢慢有了改善。
再次见到他的时候，他脸上的笑容多了起来，说：“医生啊，我现在感觉好多了，这腿和脚没那么麻了，真是太感谢你们啦！”再来讲讲第二位患者，小王。
神经内科病历模板
神经内科病历模板（一）神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
神经内科大病历模版
住院病曆姓名籍貫性別現住址年齡工作單位民族入院日期婚否病史採集日期職業陳述者主訴：現病史：既往史：平素健康狀況：良好一般較差曾患疾病和傳染病史預防接種史過敏史無有過敏原：臨床表現：外傷史手術史系統回顧：呼吸系統：反復咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困難胸痛盜汗循環系統：心悸胸悶活動後氣促下肢水腫血壓增高心前區痛暈厥黑便 便血 黃疸泌尿系統：腰痛 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 血尿 尿量異常 夜尿增多 水腫造血系統：乏力 頭暈 眼花 牙齦出血 鼻出血 皮下出血 骨痛代謝及內分泌系統：食欲亢進 怕熱 多汗 畏寒 多飲 多尿 雙手震顫 性格改變 顯著顯著肥胖 明顯消瘦 毛髮增多 毛髮脫落 色素沉著 性功能改變 閉經肌肉骨骼系統：遊走性關節痛 關節痛 關節紅腫 關節變形 肌肉痛 肌肉萎縮神經系統：頭痛 眩暈 暈厥 記憶力減退 視力障礙失眠 意識障礙 顫動 抽搐 癱瘓 感覺異常個人史 出生地：從事工作：地方病地區居住情況：性生活史：嗜煙(無 有)約_____年，平均_____支／日。
戒煙(未 已)約_____年嗜酒(無偶有 經常) 約_____年，平均_____兩／日其他：婚姻史：結婚年齡配偶情況月經史：初潮年齡月经周期（天）行经期（天）末次月經時間（LMP ）或絕經年齡 初潮___歲 每次持續____ 天 末次月經日期________ 絕經年齡___歲 週期_____天經量(少 一般 多) 痛經(無 有) 經期(規則 不規則)生育史：(有／無)子 個 女 個妊娠_____次 順產____胎 流產____胎 早產____胎 死產____胎 難產及病情：家族史(注意與患者現病有關の遺傳病及傳染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：體格檢查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg一般情況：發育：正常不良超常營養：良好中等不良惡病質體型：消瘦肥胖面容：無病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦憂慮恐懼淡漠興奮體位：自主被動強迫( ) 步態：正常不正常( )神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷譫妄配合檢查：合作不合作皮膚黏膜：色澤：正常潮紅蒼白發紺黃染色素沉著皮疹：無有(類型及分佈)皮下出血：無有(類型及分佈)毛髮分佈：正常多毛稀疏脫落(部位)溫度與濕度：正常冷幹濕彈性：正常減退水腫：無有(部位及程度) 肝掌：無有蜘蛛痣：無有(部位數目) 其他：全身淺表淋巴結：全身淺表淋巴結：無腫大腫大(部位及特徵)頭部：頭顱：大小：正常大小畸形：無有(尖顱方顱變形顱)其他異常：壓痛包塊凹陷(部位)眼：眉毛：稀疏(無有) 脫落(無有) 倒睫(無有)眼瞼：正常水腫下垂攣縮結膜：正常充血水腫出血角膜：正常異常(左右)眼球：正常凸出凹陷震顫運動障礙(左右)鞏膜：無黃染有黃染角膜：正常異常(左右)瞳孔：等圓等大不等左_____mm，右_____mm對光反射:正常遲鈍(左右) 消失(左右)耳：耳廓：正常畸形耳前瘺管其他：(左右)外耳道分泌物：無有(左右性質)乳突壓痛：無有(左右) 聽力粗試障礙：無有(左右)鼻：外形：正常異常( ) 其他異常：無有(鼻翼扇動分泌物) 鼻竇壓痛：無有(部位：)口：口唇：紅潤發紺蒼白皰疹皸裂黏膜：正常異常(蒼白出血點) 腮腺導管開口：正常異常(腫脹膿性分泌物)舌：正常異常(舌苔伸舌震顫伸出居中左偏斜右偏斜)齒齦：正常腫脹溢膿出血色素沉著鉛線齒列：齊缺齒—|—齲齒—|—義齒—|—扁桃體：無腫大腫大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°膿性分泌物)咽：(無充血充血淋巴濾泡增生) 聲音：正常嘶啞頸部：抵抗感：無有氣管：正中偏移(向左向右)頸靜脈：正常充盈怒張肝頸靜脈回流征：(陰性陽性)頸動脈搏動：正常增強一側減弱(左右)甲狀腺：正常腫大(左度右度)|彌漫性結節性|質軟質硬其他異常：壓痛震顫血管雜音胸部：胸廓：正常桶狀胸扁平胸雞胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右) 心前區膨隆胸骨叩痛乳房：正常對稱異常：左右(男乳女化包塊壓痛乳頭分泌物)肺臟：視診：呼吸運動正常異常：左右(增強減弱) 肋間隙:正常增寬變窄(部位：)觸診：語顫正常異常：左右(增強減弱)胸膜摩擦感: 無有(部位：)皮下撚發感: 無有(部位：)叩診：正常清音異常叩診音濁音實音(部位見圖) 過清音鼓音肺下界肩胛線：右_____肋間，左_____肋聞鎖骨中線:右______肋間，左_____肋間腋中線:右______肋間，左_______肋間移動度：右______cm，左_____cm聽診：呼吸規整不規整呼吸音正常異常(性質、部位描寫：) 啰音無有幹性：鼾音哨笛音濕性：粗中細濕啰音撚發音語音傳導正常異常：減弱增強(部位：)胸膜摩擦音無有(部位：)心臟：心前區隆起無有心尖搏動位置正常移位(距左鎖骨中線內外cm)心尖搏動正常未見增強彌散心前區異常搏動無有(部位：)觸診：心尖搏動正常增強抬舉感觸不清震顫無有(部位時期)心包摩擦感無有叩診:相對濁音界：正常縮小擴大(右左)(實測數據填於表內)心相對濁音界右（CM）肋間左（CM）IIIIIIVV鎖骨中線距前正中線_____cm。
神经内科入院病历
跟腱反射（S1～2）
锥体束征：Babinski征
Gordon征
Oppenhaim征
Hoffmann征
脑膜刺激征Kernig征
Brudzinski征
颈强直：
（四）感觉功能：浅感觉障碍图：有无
深感觉：位置觉：振动觉：运动觉：
皮层感觉：
其他：
辅助检查
检查日期：项目结果（检查号）检查医院
（二）运动功能：
肌肉萎缩：无部位：肌束颤动：无部位：
肌力：左：肩关节肘关节腕关节指关节
右：肩关节肘关节腕关节指关节
左：髋关节膝关节踝关节趾关节
右：髋关节膝关节踝关节趾关节
（5级：正常肌力，4级：能做抗阻力运动，力量较差；3级肢体能抬离桌面；2级：肢体
能在床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪）
鼓气，露齿，吹口哨：左右
位听神经：耳语：左右；weber氏试验：居中、偏向左右、不清；
Rinne氏试验：左骨导（＞＝神经：发音，吞咽，咽反射：左右；软腭动度：左右
悬雍垂：居中，偏向左右
副神经：胸锁乳突肌：左右；斜方肌：左右
舌下神经：伸舌偏向：居中左右；萎缩：左右；舌肌萎缩：左右
瞳孔：大小：左侧mm(=)右侧mm位置形状
光反射直接左侧右侧间接左侧右侧辐辏反射左侧右侧
调节反射左侧右侧眼球运动
三叉神经：感觉左右；角膜反射：直接左右间接：左右
运动：下颌偏向左，右，无；咀嚼肌：左右；颞肌：左右
下颌反射：
面神经：眼裂：左mm(=)右mm，鼻唇沟：左右侧，相等，浅；
口角：左右侧，相等，低；闭目：左右；皱额：佳，左右
肛门直肠外生殖器：
脊柱四肢：
神经内科病历
神经内科病历模板神经内科病历1．现病史1首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等;2头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等;3疼痛：部位、性质、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果;4麻木：性质、分布、传播、发展过程;5抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状;6瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状;7视力障碍：有无复视、视力减退等;2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等;3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况;4．家族史:要突出遗传史,对各种遗传性疾病均应详细记录;5．体格检查应注意有无动脉异常搏动颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉及血管如颈部血管杂音;6.神经系统专科检查1一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力;2颅神经检查;3运动：步态、肌力0～5级、肌营养状态、肌张力、共济运动指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格Romberg 征、不自主运动;4感觉：浅痛、触、温、深震动觉、位置觉、复合感觉皮层感觉定位、辨质、体形觉;5反射：深反射肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛,浅反射角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足跖反射、肛门反射,病理反射霍夫曼Hoffmann征、奥本汉姆Oppenheim征、巴彬斯基Babinski征、戈登Gordon征、卡达克Chaddock征;6括约肌功能;7植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等;8脑膜刺激征：颈项强直、克尼格Kernig征、布鲁辛斯基Brudzinski征;神经系统检查1．精神状态意识清晰,情感淡漠,定向力、记忆力;计算力好,理解判断好,自知力存在;2．颅神经1嗅神经嗅觉正觉;2视神经神力近视力左0．7 右0．8远视力因卧床未查视野指测无缺损;眼底视盘边缘清,生理凹陷存在,动脉变细,铜丝状,动脉：静脉=1：3,反光增强,有静脉交叉压迹;瞬目反射存在3动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称,无上睑下垂,眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤,瞳孔等大,直径2．5mm,等圆,直接、间接光反应均存在,调节反射好;4三叉神经右面部痛觉消失,触觉减退；左面部痛、触觉存在,颞颊部无肌萎缩,颞肌、咬肌肌力好,张口下颌无偏斜,角膜反射存在,下颌反射正常;5面神经两侧面部对称,无面肌痉挛,露齿时右侧鼻唇沟变浅,鼓颊右侧漏气,额纹两侧对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常;6听神经双侧Rinne试验均气导＞骨导,Weber试验居中,Schwabach试验正常;7舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑,饮水无呛咳,发“阿”音时右侧软愕上提稍弱,悬雍垂略左偏,咽反射迟钝,舌后1/3味觉存在;8副神经转头及耸肩运动力均弱,胸锁乳突肌上部无萎缩;9舌下神经张口时舌在口腔正中,伸舌偏右,舌肌无萎缩及纤颤;3．运动系统肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达,犹如运动员;不自主运动：无;肌张力：右上肢低,右下肢增高,左侧肢体正常;肌力：右上肢0级,右下肢II—III级,左侧肢体V级;共济运动：左上肢指鼻试验稳准,左下肢跟膝胫试验不稳,右侧肢体因活动受限而无法完成,臀部躯干联合屈曲征等无法完成;联带运动：无法完成;步态：无法进行;其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作,自如;左手握拳5s后松开,拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常;叩击大鱼际肌和腓肠肌,均可见强直性肌球,持续10s;4．感觉系统浅感觉：右半身痛觉消失,触觉减退,左半身痛觉、触觉正常,温觉、冷觉未查,详见感觉查图;深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失,深部压痛感减弱,左侧肢体正常,见感觉检查图;复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失,左半身正常;5．反射深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、烧骨膜反射、膝腱、踝腱反射升++,右侧+++;无髌、踝阵挛;浅反射：右侧腹壁反射消失,提睾反射消失,历反射消失；左侧均存在;肛门反射存在;病理反射：双侧巴彬斯基征 Babinski恰多克征Chaddock ,奥本汉姆征Oppenheim,戈登征Gordon,罗索里摩征Rossolimo,右侧霍夫曼征Hoffmann;6．脑膜刺激征颈软,克尼格征Kernig,布鲁辛斯征Brudzinski;7．植物神经系统皮肤色泽好,无汗难分泌障碍,右下肢皮温低于左下肢,无膀跳括约肌功能障碍；皮肤划纹征+;。
神经内科病历
第十节神经科病历-----------科病历书写要求（附两个检查）病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。
2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。
如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。
这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。
小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。
3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。
有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。
4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。
5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。
病史的价值还在于对体格检查起指导作用。
根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。
例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。
病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。
如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。
（二）神经系统检查1．精神状态①意识：是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。
神内,病历模板
神内,病历模板篇一：神内病历讨论【一般资料】女，71岁，右利手，高中学历，【主诉】主因“记忆力减退3年，加重3个月”于2011年7月11日就诊。
【现病史】3个月前，患者上述症状加重，来我院查头MRI示颞叶和额叶萎缩重于顶枕叶(图1)。
后追问病史，患者曾于4年前即出现性格改变，无故和家人吵架，表现为固执，不听人劝。
【既往史】3年前起，患者老伴发现患者经常重复问一些问题并总在找东西，经常忘记钱放在哪里，有时觉得别人偷了自己的钱；睡眠较差；曾于外院诊断为“记忆障碍”、“老年性精神障碍”及“焦虑”，应用过盖非、舍曲林、舒必利、佳静安定等治疗，患者症状未见明显好转。
之后发现患者不会用洗衣机了；做饭能力逐渐下降，有时调料分辨不清；叠被时也不能叠出正常的样子；语言理解及语速减慢，不能正确认人，经常把姐姐和女儿混淆。
既往体健。
【婚育史】已婚。
【家族史】哥哥有“痴呆表现”，具体诊治情况不详，已故去。
【体格检查】体重指数为30。
心肺腹未见明显异常，意识清楚，言语可，定向力、计算力、回忆能力、视空间和执行能力明显减退，简易智能精神状态检査量表（MMSE）为15分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）北京版为11分，画钟试验1分，日常生活活动能力量表（ADL）为25分，神经精神量表（NPI）患者评估分级为1分、护理者苦恼分级为0分，汉密尔顿抑郁量表为1分。
脑神经检查未见异常。
四肢肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射（++），病理征未引出，感觉检查及共济运动检查正常，脑膜刺激征阴性。
【辅助检查】血糖、甲状腺功能功能、维生素B12、叶酸、同型半胱氨酸均正常。
血甘油三酯稍高于正常。
事件相关电位P300潜伏期延长。
加用美金刚每次5mg，l次/d，1周后加量至每次10mg，l次/d治疗。
【治疗】随诊半年、1年、1年半时患者各量表得分情况见图2。
患者规律服药后，于随诊半年及1年时MMSE、MoCA及画钟试验评分均有上升趋势，而ADL有下降趋势，表明患者认知功能有所改善。
神经内科入院记录
姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]姓名：[姓名]职业：[职业]性别：[性别]工作单位：[工作单位]年龄：[年龄]住址：[现住址]婚姻：[婚姻状况]供史者：可靠程度：出生地：[出生地点]入院时间：[入院日期]民族：[民族]记录时间：{时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)}病史主诉：{病人主诉}现病史：{现病史}既往史：一般健康状况：高血压：无脑卒中：无糖尿病：无心脏疾患：无高脂血症：无睡眠呼吸暂停：无外伤史：无手术史：无输血史：无药物过敏史：无预防接种史：无其他疾病史：无个人史：吸烟史：无饮酒史：无吸毒史：无寄生虫疫水接触史：无冶游史：婚育史：{婚姻史}姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]月经史：153-5/28-3045生育史：{生育史}家族史：{家族史}体格检查T ℃ P 次 /分 R 次/分 BP /mmHg一般情况：发育：正常营养：良好皮肤黏膜：红润压疮：无（分布：）水肿：无（分布：）皮疹：无（分布：）全身浅表淋巴结肿大：无（分布：）头颈部：五官形状：正常气管偏移：无甲状腺肿大：无其他：颈部血管杂音：无胸部：胸廓畸形：无有呼吸运动：呼吸音：清晰粗糙干啰音湿罗音部位心率：次/分节律：齐不齐病理性杂音：无有腹部：肝脾肿大：无有腹部包块：无有腹部压痛：无有反跳痛:无有肛门及外生殖器:无异常未查异常脊柱四肢：正常异常周围血管情况：正常异常神经系统检查: 意识:清楚嗜睡昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷意识模糊谵忘其他：定向力：正常障碍（时间地点人物）计算力：正常减退记忆力：正常减退(远记忆近记忆瞬间记忆)左右利手：左右姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]语言功能：正常失语（感觉性运动性混合性其他）脑神经: Ⅰ嗅觉：正常异常Ⅱ视力：正常异常视野：正常异常眼底：正常异常ⅢⅣⅥ上睑下垂：无有（左右）眼裂：等大不等大瞳孔大小：等大不等大左mm 右mm形状：圆不圆直接光反射:正常(左右) 迟钝(左右) 消失(左右)间接光反射:正常(左右) 迟钝(左右) 消失(左右)眼球位置:正常异常眼球运动:正常异常Ⅴ面部感觉:正常(左右) 异常(左右)运动:下颌偏向:无有(左右)颞咬肌萎缩: 无有(左右)咀嚼肌力:左:正常无力右:正常无力角膜反射:正常迟钝(左右) 消失(左右)Ⅶ皱额:正常额纹变浅(左右) 额纹消失(左右)闭目:正常受限(左右) 不能(左右)鼻唇沟:对称浅(左右) 示齿:正常不能口角偏向(左右)Ⅷ听力:正常减弱(左右) 丧失(左右) 耳鸣:无有(左右)眩晕:无有眼球震颤:无有ⅨⅩ发音:正常构音障碍声音嘶哑吞咽:正常困难鼻饲软腭运动:正常减弱(左右) 不能(左右)咽反射: 正常减弱(左右) 消失(左右)Ⅺ转颈:正常无力肌萎缩耸肩:正常无力肌萎缩Ⅻ伸舌:正常受限偏斜(左右) 舌肌萎缩:无有(左右)感觉功能:浅感觉：痛觉(减退消失过敏)；温度觉(减退消失过敏);触觉(减退消失过敏)姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]深感觉:关节位置觉(正常减退消失);振动觉(正常减退消失);运动觉(正常减退消失)皮质感觉:正常异常Laseque征:左(- +)；右(- +)神经干压痛:无有（部位）四肢肌力:轻瘫试验: 上肢平伸试验:左(- +)；右(- +)分指试验:左(- +)；右(- +) Mingazini试验：左(- +);右(- +)Barre Ⅰ试验：左(- +)；右(- +)Barre Ⅱ试验：左(- +)；右(- +)肌肉萎缩:无有(部位 ) 肌束震颤:无有(部位 )姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]不自主运动:无有(种类部位程度和频度: )共济运动:指鼻试验:右(正常摇摆不准过度)；左(正常摇摆不准过度)跟膝胫试验:右(正常摇摆不准)；左(正常摇摆不准)快复轮替试验:右(不协调笨拙缓慢)；左(不协调笨拙缓慢)闭目难立征：睁眼(正常摇摆不稳倾倒) 闭眼(正常摇摆不稳倾倒)步态:正常画圈样(右左) 跨阈样(右左) 剪刀样慌张样醉汉样鸭步反射: (一消失±迟钝 +正常 ++活跃 +++亢进)浅反射：腹壁反射:正常(右左)；减弱(右左)；消失(右左)提睾反射:正常(右左) ；减弱(右左)；消失(右左)足跖反射:正常(右左) ；减弱(右左)；消失(右左)深反射:桡骨膜反射:右( );左( )；肱二头肌反射:右( );左( )肱三头肌反射:右( );左( )膝反射:右( );左( ) 踝反射:右( );左( )阵挛:髌阵挛:右(- +);左(- +) 踝阵挛:右(- +);左(- +)肌张力:正常(右左) 减低(右左) 折刀样增高(右左)铅管样增高(右左) 齿轮样增高(右左)病理反射: 吸吮反射:(- +)抓握反射及摸索反射:右(- +); 左(- +)Hoffmann征:右(- +);左(- +) Babinski征:右(- +); 左(- +)Oppenhein征:右(- +);左(- +) Gordon征:右(- +); 左(- +)Chaddock征:右(- +);左(- +)脑膜刺激征：颈项强直:无有(下颌距胸骨横指)Kernig征:阳性(右左); 阴性(右左)Brudzinski征:阳性; 阴性自主神经: 异常出汗:无多汗少汗无汗(部位 )大便:正常秘结失禁小便:正常潴留失禁辅助检查门诊及院外辅助检查结果(包括检查项目、医疗机构名哪、日期)姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]初步诊断:医师签名：入院诊断：医师签名：{时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)}。
入院记录 (神经内科)
姓名：姓名出生地：地址性别：性别职业：工人年龄：年龄入院时间：入院日期民族：汉族记录时间：记录时间婚姻：已婚病史陈述：患者本人主诉：突发右侧肢体活动障碍2h,意识丧失1h.现病史：既往史：个人史：婚育史：[婚育史]家族史：父母健在，否认有家庭性遗传病史。
体格检查体温: 体温℃脉搏: 脉搏次/分呼吸: 呼吸次/分血压: 血压mmHg 发育良好，营养中等，神志清，精神萎靡，半坐卧位，呼吸急促，查体尚合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐辏反射存在。
耳无脓性分泌物。
鼻通气良好，口唇轻度发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，伸舌居中。
颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感，两肺叩诊呈清音，呼吸音稍低，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于心尖搏动位于左侧锁骨中经第五肋间外1cm处，无心包摩擦感，心界叩诊向左侧稍扩大，心率95/min,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器无异常。
脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾）。
专科情况：意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力精测正常，反应力稍迟钝，轻度运动性失语，嗅觉正常。
右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变细、反光增强。
A：V=1：2,粗测视野无缺损，眼球运动不受限，双侧瞳孔瞳孔等大等圆约4mm，对光反射灵敏。
右面部感觉减退，颞肌肌力对称有力，两侧额纹对称，双眼闭合力好，两侧鼻唇沟对称，口角左歪，左耳听力稍减退，WEBER实验居中，RINNE试验气导>骨导。
饮水轻度呛咳，吞咽无困难，声音无嘶哑。
软腭动度对称，咽反射迟钝。
转头耸肩肌力对称。
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Ｂｅａｄｗｒｋｓ公司还组织各国的“芝自制饰品店”定期进行作品交流，体现东方女性聪慧的作品曾在其他国家大受欢迎；同样，自各国作品也曾无数次启发过中国姑娘们的灵感，这里更是创作的源泉。神经内科入院病历
肌张力：
不自主运动：
共济运动：左右
指鼻试验
快复动作
快速轮替动作步态：
（三）神经反射：（—消失，+减低，++正常，+++活跃，++++亢进）
深浅反射左右
左右
腹壁反射上(T7～8)
肱三头肌反射（C6～7）
中(T9～10)
桡骨膜反射（C5～8）
下(T11～12)
膝反射（L2～4）
光反射直接左侧右侧间接左侧右侧辐辏反射左侧右侧
调节反射左侧右侧眼球运动
三叉神经：感觉左右；角膜反射：直接左右间接：左右
运动：下颌偏向左，右，无；咀嚼肌：左右；颞肌：左右
下颌反射：
面神经：眼裂：左mm(=)右mm，鼻唇沟：左右侧，相等，浅；
口角：左右侧，相等，低；闭目：左右；皱额：佳，左右
鼓气，露齿，吹口哨：左右
肱二头肌反射（C5～6）
跟腱反射（S1～2）
锥体束征：Babinski征
Gordon征
Oppenhaim征
Hoffmann征
脑膜刺激征Kernig征
Brudzinski征
颈强直：
（四）感觉功能：浅感觉障碍图：有无
深感觉：位置觉：振动觉：运动觉：
皮层感觉：
其他：
辅助检查
检查日期：项目结果（检查号）检查医院
姓名性别年龄民族
婚姻职业出生地
入院日期记录日期病历陈述者
主诉：
现病史
既往史：一般健康状况：
疾病史：
传染病史：
预防接种史：
手术外伤史：
输血史：
药物过敏史：
个人史、月经婚育史：
家族史：
体格检查
T P R BP
一般情况
皮肤黏膜
全身浅表淋巴结
头部及其器官
颈部
胸部：胸廓
肺部
心脏
血管
腹部
肛门直肠外生殖器：
脊柱四肢：
在大学生对DIY手工艺品价位调查中，发现有46%的女生认为在十元以下的价位是可以接受；48%的认为在10-15元；6%的则认为50-100元能接受。如图1-2所示据调查统计，有近94%的人喜欢亲戚朋友送给自己一件手工艺品。无论是送人，个人兴趣，装饰还是想学手艺，DIY手工制作都能满足你的需求。下表反映了同学们购买手工艺制品的目的。如图（1-4）市人民医院
血常规：
尿常规：
大便常规：
脑脊液（CSF）：
CT或MRI：
超声：
其他：
初步诊断：
医师签名：
（二）运动功能：
肌肉萎缩：无部位：肌束颤动：无部位：
肌力：左：肩关节肘关节腕关节指关节
右：肩关节肘关节腕关节指关节
左：髋关节膝关节踝关节趾关节
右：髋关节膝关节踝关节趾关节
（5级：正常肌力，4级：能做抗阻力运动，力量较差；3级肢体能抬离桌面；2级：肢体
能在床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪）
神经系统检查
意识状态：精神状态：
语言：自主语言语言理解记忆：短期中期长期
智能：定向力：时间人物地点
（一）脑神经嗅神经：左右
视神经：视敏度：近视力：左右远视力：左右
视野
眼底
动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左侧右侧，无，完全，不完全
眼球：左侧右侧前凸凹，无；同向偏斜：向右向左无
瞳孔：大小：左侧mm(=)右侧mm位置形状
位听神经：耳语：左右；weber氏试验：居中、偏向左右、不清；
Rinne氏试验：左骨导（＞＝＜）气导，右骨导（＞＝＜）气导
前庭功能：
舌咽、迷走神经：发音，吞咽，咽反射：左右；软腭动度：左右
悬雍垂：居中，偏向左右
副神经：胸锁乳突肌：左右；斜方肌：左右
舌下神经：伸舌偏向：居中左右；萎缩：左右；舌肌萎缩：左右