教师资格认定申请表(封面)【模板】

表1
教师资格认定申请表
（封面）
姓名
工作单位
户籍所在地省县（区）
申请资格种类
填表日期年月日
中华人民共和国教育部监制
填表说明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：
1．取得过某种教师资格
2．被撤销过教师资格
3．其他需要说明的情况
七、本表一式二份，封面及表格等一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。

申请人思想品德鉴定表
本表由中华人民共和国教育部监制。

说明：1.表中第1—3栏由申请人填写；第4—11栏由申请人所在工作单位或所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。

2.“编号”由教师资格认定机关填写。

3.填写字迹应该端正、规范。

4.本表必须据实填写。

表3：
四川省教师资格申请人员体格检查表
1. 以上内容由受检者如实填写。

2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。

3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

查体部分：
一、内科
血压：mmHg 心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高：公分体重：公斤浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1.眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左矫正度数
色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2.耳：
听力：右米左米
耳疾
3.鼻：
嗅觉：
鼻及鼻窦疾病
4.其他
外貌异常口吃
医师签名：化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
两对半
肾功：尿素氮肌肝：
1.心电图
医师签名：2.B超
医师签名：3.胸部X光片
医师签名：4.其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：
体检医院意见：
体检医院盖章
年月日
注：以上表格由申请者下载填写于现场确认时交教师资格认定机构（体检表由体检医院填写）。

表4:四川省申请认定教师资格人员
教育教学基本素质和能力审查表。