血液透析患者管理标准操作规程

血液透析患者管理标准操作规程
—血液净化标准操作规程
一、血液透析患者的营养管理
营养不良是透析重要并发症，也是贫血、微炎症状态和心血管并发症的重要病因。

相当一部分的透析患者存在蛋白质-能量消（protein-energy wasting，PEW），加重各种代谢紊乱，与患者死
亡和住院事件风险增加密切相关。

营养治疗是改善透析患者微炎症状态、贫血、骨矿物质代谢异常等并发症的重要基础。

（一）透析患者营养不良的常见病因
1、摄食减少和厌食症。

2、高分解代谢状态。

3、炎症和共存疾病。

4、胰岛素抵抗。

5、代谢性酸中毒。

6、血液透析相关原因透析不充分、透析丢失等。

7、膳食限制。

8、药物。

（二）透析患者营养评估与治疗
应综合患者年龄、生理需求及原发疾病等因素，在充分评估患者营养状况的基础上，制定包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及水电解质等个体化的营养治疗方案，并通过定期监测进行调整。

二、容量管理
容量超负荷是血液透析患者的常见并发症，也是透析患者心血管事件的重要原因。

透析间期容量超负荷易导致患者高血压、心力衰竭，同时导致血液透析治疗时单位时间脱水量增加，易引起透析过程中低血压、心律失常、透析不充分等，长期容量超负荷是血液透析患者死亡的独立危险因素。

容量超负荷和营养不良相互关联和影响，形成恶性循环，是血液透析患者日常管理的重要内容。

（一）血液透析患者容量管理的目标
通过容量管理达到最佳目标干体重。

最佳干体重的定义为：透析后可耐受的最低体重，此时患者仅有极轻微的低血容量或血容量过多的症状或体征。

采取个体化措施，以保持血容量过多与透析时低血容量之间的平衡。

（二）透析患者容量的评估内容
1、病史和体格检查透析间期是否出现提示直立性低血压的症状（如头晕目眩），透析中是否出现提示目标干体重过低的症状（如肌肉痉挛）。

注意体重与血压测定，透析前颈静脉搏动、外周或肺部听诊及水肿体征检查。

2、临床检验血清钠、血清钙及血浆钠尿肽浓度测定。

3、有条件的单位可使用生物阻抗容积描记法、相对血浆容量监测、下腔静脉直径测定等较为精确的方法。

（三）血液透析患者的容量管理方法
1、容量管理以控制钠盐摄入为主，限制水、钠摄入量。

所有患
者应坚持限盐饮食（每日摄入 1500～2000mg 钠）。

2、避免透析间期体重增加过多（理想情况为＜2～3L），以限制透析时超滤量。

3、准确评估干体重，防止过量超滤。

4、在数日到数周期间调整目标体重。

每次透析增加 0.5L 超滤量逐渐降低目标干体重。

若不能耐受，尝试每次透析增加 0.2L 超滤量。

5、难以降低目标干体重的患者，可延长透析时间、增加透析频率或可调钠透析。

三、血管通路管理
（一）自体动静脉内瘘的管理
1、术前注意保护上肢血管资源，避免腕部以上部位血管穿刺和采血；保护手臂皮肤不要破损。

2、术后抬高术肢，促进血液回流，减轻水肿，及时活动手指，降低血栓形成风险。

术后 72h 可进行握拳锻炼，促进内瘘成熟。

伤口如有渗血可轻压止血，听诊杂音，避免压迫过重导致内瘘闭塞；严重出血需开放止血。

3～7d 换药 1 次，10～14d 拆线。

避免内瘘侧肢体负重、受压、测血压、输血、输液及采血。

3、合并血液高凝状态的患者，如止血良好，术后可给予低分子肝素或阿司匹林等预防血栓形成，但要注意个体化处理。

4、术后 8～12 周，内瘘成熟后进行穿刺透析。

如果评估内瘘成
熟，也可考虑提前穿刺透析；但尽可能选择其他静脉穿刺作静脉回路，减轻内瘘损伤。

5、穿刺前检查内瘘区域皮肤颜色、温度，有无肿胀、疼痛及破溃，内瘘震颤及杂音情况，血管弹性、张力及搏动情况，举臂实验及搏动增强实验，发现异常情况及时行超声或影像学检查。

6、初期内瘘由经验丰富的护士进行穿刺；有条件的单位，内瘘首次使用或遇疑难情况时建议超声引导下穿刺。

7、血液净化治疗时连接体外循环，应依照无菌原则规范化操作（参见“第 11 章血液透析”）。

8、血液净化结束拔出穿刺针后，压迫穿刺点 15～30min。

如遇穿刺区域出现血肿，24h 内适当间断冷敷，并注意观察内瘘震颤情况，24h 后确认不再渗血可热敷或涂抹消肿类软膏，或采用理疗等方式消肿。

9、日常护理
（1）指导患者注意内瘘局部卫生。

（2）每日对内瘘进行检查，包括触诊震颤、听诊杂音情况，观察内瘘区域有无红、肿、热、痛，有无异常搏动，发现异常情况及时向血液透析室（中心）的医护人员汇报。

（3）衣袖宜宽松，以防止内瘘受压，避免内瘘侧肢体负重，睡眠时避免内瘘侧肢体受压。

（4）每次透析前内瘘侧肢体用肥皂水清洗干净，透析后穿刺点敷料应第二日撤除，避免穿刺点沾水，洗澡时以防水贴保护，以免增
加感染风险。

10、建议常规 3 个月左右进行内瘘超声检查，早期发现狭窄、血栓及血管瘤等并发症，有异常情况时则随时检查；定期评估透析再循环率及透析充分性等。

（二）带隧道带涤纶套导管的管理
1、每次治疗前，观察导管出口处皮肤有无压痛、红肿、分泌物、出血及渗液，Cuff处是否红肿、破溃、脱出，以及导管尾翼缝线固定情况。

2、观察导管外接头部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度，如果发现血流量不足或闭塞，要立即通过超声及影像手段判断导管内有无血栓及纤维蛋白鞘形成，及时行溶栓或换管处理。

3、血液净化治疗连接或断开体外循环时，应严格无菌操作（参见“第 11 章血液透析”）。

4、禁止将已经脱出的导管，消毒之后再插入血管中。

非抢救状况时，中心静脉导管仅用于血液净化治疗，不用于输血、输液。

5、询问患者有无发热、畏寒等不适，明确是否发生导管相关感染。

一旦疑似感染，立即停止使用导管，同时进行血液和分泌物病原菌培养，根据培养结果选用敏感抗生素治疗，经验性用药可选择针对 G+球菌为主的抗生素，静脉用药同时联合抗生素封管。

经抗生素治疗后感染情况仍不能有效控制时，要及时拔除导管，同时留取导管尖端行病原学培养。

6、因感染需要更换新的导管，需重新建立隧道或选择新的静脉
重新置管，继续抗生素治疗 1～2 周。

7、对患者进行健康教育，要注意局部卫生，保持导管周围的皮肤清洁，观察导管局部有无出血及渗出，避免导管受压及扭曲。

（三）移植物内瘘的管理
移植物内瘘的管理与动静脉内瘘相似，以下情况有所不同：
1、术后 2～4 周穿刺，即穿型移植物内瘘术后 24h 内即可穿刺。

2、准确判断血流方向，穿刺点距离吻合口 3cm 以上，动静脉穿刺点相距 5cm 以上，避免在血管袢的转角处穿刺。

建议绳梯式穿刺，避免同一穿刺点多次反复穿刺，避免血管壁受损，减少瘢痕、动脉瘤及局部狭窄的形成。

3、指导患者指压止血，必须在穿刺针完全拔出后加压，徒手用纱布卷轻压穿刺针刺入血管的位置而非皮肤进针位置，压迫止血10～15min，压力应适中，既能止血又不阻断血流。

4、每周进行移植血管的物理检查，包括杂音、震颤、搏动及血管瘤等；每 1～3个月进行常规超声检查。

5、移植物内瘘感染建议切除感染段或全部移植血管，并进行局部引流，留取血培养及移植物，及时给予强力抗感染治疗，经验性治疗应该覆盖革兰氏阳性及阴性菌，参考药敏结果后续治疗。

四、血液透析相关医疗指标的监测管理
（一）传染病学指标的监测
新入血液透析和维持性血液透析患者肝炎病毒学、艾滋病病毒标
志物、梅毒螺旋体需定期检测，具体内容参见“第 3 章血液透析室（中心）感染控制操作规程”。

（二）慢性并发症的指标监测
维持性血液透析患者慢性并发症[肾性贫血、慢性肾脏病-矿物质与骨异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)、微炎症状态等] 指标的最低检测频率详见“第 1 章第 3 节血液透析医疗质量管理”。

五、血液透析患者主要并发症的管理
血液透析患者主要并发症为高血压、肾性贫血、CKD-MBD 等。

高血压的管理参见“第 19 章血液透析患者高血压的治疗”。

肾性贫血的管理参见“第 25 章血液透析患者贫血治疗”。

CKD-MBD 的管理参照“第26 章慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治”。

六、血液透析患者的运动康复管理
血液透析患者存在不同程度的生活自理或体力活动障碍。

运动能改善患者钙磷代谢、营养状态、生活质量、心理与睡眠状况，防止肌肉萎缩，提高免疫、心肺功能与透析充分性，还有助于控制血压与血糖。

有条件的血液透析室（中心），建议并鼓励患者积极参与定期规律的运动锻炼。

在康复医师的指导下对于规律运动的透析患者，每 6 个月评定 1 次；以 FITT（frequency：频率，intensity：强度，time：时间，type：方式）原则制定个体化运动处方。

1、运动频率每周 3～5 次，每次运动时间为 30～60min。

2、运动强度中低强度的运动量为宜，即心率以不超过最大心率的 60%～70%或主观疲劳感觉评分 12～16 分，即自感稍累或累，但又不精疲力竭的状态。

3、运动时间
（1）非透析期：饭后 2h、至少睡前 1h，早晨与傍晚为佳。

（2）透析期运动：透析治疗过程的前 2h 或治疗过程中。

4、运动方式可为以下一种或多种方式联合。

（1）灵活性运动：如颈关节、上下肢关节、髋关节等。

（2）有氧运动：非透析期如行走、慢跑、游泳、保健操、太极拳等；透析过程中脚踏车等。

（3）抗阻力运动：透析期及非透析期均可进行非内瘘侧上肢或双上肢举哑铃、弹力带训练、进行性脚踝负重、阻力带训练、膝盖伸展运动、髋关节屈曲、踝伸屈运动、递增式的仰卧抬腿等。

5、终止运动指征明显疲劳、与运动不相符的呼吸困难、胸痛、快速或不规则心律失常、低血压或高血压发作、头痛或嗜睡、肌肉痉挛、关节疼痛等明显不适。

6、禁忌证透析方案及服药方案改变初期、发热、严重心血管病变、血压过高、血压过低、视网膜病变、体能状况恶化、未控制好血糖的糖尿病，严重贫血（Hb＜ 60g/L）、发生过骨折的肾性骨营养不良或运动可能加重关节、骨骼病变等。

透析间期体重增加＞5%干体重时，不宜进行透析期运动。