中医腰痹病(腰椎间盘突出症)诊疗规范

腰痹病（腰椎间盘突出症）
一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》。

（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。

大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。

（2）常发生于中老年人，青壮年偶发。

（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

（4）脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。

直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。

（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。

CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

2、西医诊断标准：参考《实用骨科学》（胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编，第三版，人民军医出版社，2005年）。

（1）腰痛合并坐骨神经痛，放射至小腿或足，直腿抬高试验阳性。

（2）腰椎棘突旁有明显压痛点，同时有放射性痛至小腿或足。

（3）伸拇（趾）肌力减弱，小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，胫后肌腱及跟腱反射减弱。

（4）X线平片排除其它腰椎病变。

（5）CT/MRI检查结果与临床相符。

（二）疾病分期
1、急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。

2、缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。

3、康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。

（三）证候诊断
1、气滞血瘀证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉紧涩或脉弦。

2、风寒湿痹证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

3、湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐
劳，遇劳加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。

阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。

阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。

二、治疗方案
（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药
1、气滞血瘀证
治法：行气活血，祛瘀止痛。

方药：身痛逐瘀汤加减。

川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。

中成药：七厘胶囊、腰痹痛胶囊等。

2、风寒湿痹证
治法：温经散寒，祛湿通络。

方药：独活寄生汤加减。

独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。

中成药：小活络丹等。

3、湿热痹阻证
治法：清利湿热，通络止痛。

方药：大秦艽汤加减。

川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。

中成药：二妙散等。

4、肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，通络止痛。

阳虚证方药：右归丸加减。

山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。

阴虚证方药：虎潜丸加减。

知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。

中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。

（二）静脉滴注中药注射液
根据患者病情，可选用血塞通、丹参注射液、灯盏花素等。

如疼痛较甚的患者可选用血塞通400mg或丹参注射液20ml加入5%葡萄糖或生理盐水250ml中静滴。

（三）非药物治疗
1、推拿治疗(每工作日一次)
（1）取穴：肾俞、八髎、环跳、秩边、承扶、风市、委中、承山、涌泉等。

（2）手法：滚法、揉法、拿捏法、点压法、弹拨法、摇法、扳法、拔伸法、搓抖法等。

（3）操作：
患者俯卧位，用滚、按、揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部及下肢后外侧施术，以腰部为重点。

然后医者用双手掌重叠用力，沿脊柱由上至下按压腰骶部，反复2～3遍。

用拇指或肘尖点压腰阳关、肾俞、居髎、环跳、承扶、委中及阿是穴，然后在
助手配合拔伸牵引的情况下，用拇指顶推或肘尖按压患处。

患者侧卧位，医者用斜扳法，左右各一次。

然后患者再仰卧位，屈膝、屈髋，医者握住患者双踝，拢住双膝，左右旋转摇动患者髋部和向上推压双膝，以拉紧后纵韧带和加宽椎体后缘椎间隙。

再用强制直腿抬高以牵拉坐骨神经。

接着点按双侧气冲穴，以下肢出现麻、凉的感觉为度，迅速抬起双指，使患者下肢出现灼热的感觉直至足底。

另外，也可采用腰部踩跷法，操作时医者力度要轻，要选择性使用。

最后用整理手法：患者俯卧位，医者用滚、拿、揉、弹拨手法沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术，然后擦热患处。

该疗法对于单纯腰痛及较轻下肢放射痛的腰椎间盘突出症
疗效较好，但如治疗1周症状改善不明显，要及时采取其它治疗方法。

（4）手法辨证操作：
①气滞血瘀证：沿足太阳膀胱经循经按揉，重点按揉膈俞、次髂穴，各1分钟；一指禅推膈俞、次髎、合谷、太冲穴，各半分钟。

重点采用循经按揉、一指禅推膈俞、次髎、合谷、太冲穴，以活血化瘀，理气止痛。

要求手法操作轻快柔和。

②风寒湿痹证：沿督脉、足太阳膀胱经循经取风府、大椎、腰阳关、肾俞、委中行按揉法,每穴1分钟；自上而下沿督脉及夹脊施予擦法,以透热为度。

重点采用循经取大椎、腰阳关、肾俞、夹脊等穴,以散寒行湿，温经通络。

③湿热痹阻证：沿足太阳膀胱经循经取肝俞、肾俞、脾俞行
弹拨法,每穴1分钟；点按肾俞、脾俞、阴陵泉和丰隆穴，各半分钟，操作时要求快速，重施，具有爆发力，但要刚中有柔。

重点采用循经取肾俞、脾俞、阴陵泉、丰隆穴等穴,以清热利湿。

④肝肾亏虚证：沿督脉、足太阳膀胱经循经取肾俞、命门、志室、太溪、八髎行一指禅推法，按揉腰阳关、肾俞、太溪，自上而下沿足太阳膀胱经、督脉及夹脊取命门、肾俞、夹脊穴行擦法,以透热为度。

重点采用循经取肾俞、命门等穴,以补肾壮腰，通络止痛。

2、针灸治疗
（1）毫针主要穴位：腰三针（肾俞，大肠俞，委中）、坐骨针（环跳，委中，昆仑）、腰痛穴。

功效：活血化瘀，行气止痛。

操作方法：3寸毫针双侧腰痛、中腰痛向下平刺1～2寸，左侧腰痛向右平刺，右侧腰向左平刺，腰上部向上平刺1～2寸。

（2）刃针主要穴位：阿是穴
功效：破血逐淤，通经活络
操作方法：在阿是穴上进行纵切、横摆、十字切。

3、熏洗治疗
（1）方药：风湿熏洗一号。

组成：透骨草、川棟子、归尾、海桐皮、威灵仙、川牛膝、羌活、白芷、苏木、五加皮、红花、土茯苓、川椒、乳香。

功用：舒筋活血，消肿止痛，祛风除湿。

适用于腰腿痛、各种关节扭伤等病症。

用法：煎汤乘热熏洗患处（先用热气熏蒸患处，待水温稍减后用药水浸洗患处），不宜内服。

（2）方药：熏洗方。

组成：当归、羌活、红花、白芷、防风、乳香、没药、木瓜、艾叶、透骨草、伸筋草、花椒。

功用：舒筋活血，散风通络。

适用于腰部疼痛及各种损伤中、后期，余肿未消，关节曲伸不利，疼痛，僵硬。

用法：上药加水4000～5000毫升，煎煮20～30分钟后取出，先以蒸气腾洗患处，等到药液稍凉（约60℃左右，皮肤能耐受为适）后可以浸药将药袋置于患处热敷。

每日一次，每次30分钟，每袋药可用2～3天。

4、中医诊疗设备的应用
（1）超短波、短波透热电极放置于腰部肾俞穴、八髎穴或足太阳膀胱经腰腿部阿是穴，温热量。

每日治疗1次，每次20分钟，5次为1疗程。

（2）红外线或石蜡疗法作用于腰骶部足太阳膀胱经及督脉。

每日或隔日治疗1次，每次15分钟，5次为1疗程。

（3）电针疗法在腰椎间盘突出伴有坐骨神经痛时，电针止痛效果明显，在腰骶部及沿足太阳膀胱经取穴，进针后与电针仪接通，连续波。

每日治疗1次，每次20～30分钟，5次为1
疗程。

（4）低频脉冲电治疗电极放在腰部两侧肾俞穴、臀部两侧环跳穴，电流量以患者能耐受为限。

每日治疗1次，每次20～
30分钟，5次为1疗程。

（5）中频脉冲电治疗在相应的腰骶部肾俞、八髎等穴及沿足太阳膀胱经置放电极。

每日治疗1次，每次10～15分钟，5次为1疗程。

（四）基础治疗
针对患者进行内科对症治疗，主要包括降血压、降糖、降血脂、纠正水、电解质、酸碱平衡失调等治疗。

（五）本专科领域文献记载的诊断方法整理、应用
《医学心悟》曰：“腰痛拘急，牵引腿足。

”
《诸病源候论》曰：“肾气不足，受风邪之所为也。

劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气交争,故腰脚痛。

”
《千金要方》拟独活寄生汤治疗肾气亏虚，风寒湿邪痹着的腰腿痛。

《医宗金鉴》中提出正骨八法，是对正骨推拿手法的总结，“推、拿、按、摩、摸、接、端、提”仍在腰腿痛的治疗中使用。

（六）其他治疗
1、腧穴热敏化艾灸疗法
穴位热敏化分布：腰骶部及下肢；腰骶部区域热敏化穴，至阳，关元俞，委中，委阳，阳陵泉，昆仑等。

操作方法：回旋灸腰骶部区域热敏化穴，雀啄灸至阳，关元俞，循经往返委中，委阳双点温和灸，温和灸。

2、拔罐疗法
根据疼痛部位及关节周围拔罐。

隔日治疗1次，每次留罐
10分钟，5次为1疗程。

3、穴位注射
常用于注射的穴位：肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、小肠俞、八髎、环跳、秩边、风市、委中、承山及阿是穴。

常用药物：①香丹注射液；②麝香注射液；③黄芪注射液；
4、康复治疗
嘱患者在床上做飞燕式练功法，每日50～100次，并做下肢抬举锻炼，双下肢每日各做50～100次。

（七）预防与护理
1、腰椎间盘突出症的护理
（1）一般护理常规
①按康复推拿科一般护理常规进行；
②病室环境安静整洁，通风透气。

（2）病情观察，做好护理记录
①观察疼痛部位、性质、与体位变化的关系以及有无放射痛和皮肤感觉异常等；
②有无二便功能障碍，做好皮肤护理，防止湿疹压疮的发生。

（3）给药护理
使用血管扩张中成药时注意观察血压的变化和不良反应。

温补类中药汤剂宜饭前半小时至一小时温服，活血化瘀类中药汤剂宜饭后半小时至一小时温服，服药期间饮食宜清淡，忌辛辣刺激之品。

用药期间忌食生冷寒凉饮食，外避风寒，以免加重病情。

（4）饮食护理
①饮食宜清淡富有营养，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。

以肚脐为中心，每日顺时针按摩腹部，以助脏腑功能。

②辩证施膳：血瘀型宜多食黄豆、山楂、桃仁、茄子、油菜等活血化瘀食物，忌辛辣肥腻等阻滞气机之品；寒湿型宜多食牛肉、羊肉等温经散寒、祛风利湿及粗纤维易消化之品，忌生冷饮食；湿热型多食鸭肉、苦瓜、赤小豆等清热利湿之品；肾虚型宜多食羊肝、猪肾、核桃肉、韭菜、黑木耳等补肝益肾之品。

（5）情志护理
由于病程发展缓慢，症状逐渐加重，疼痛由间歇性转为持续性，同时伴随压迫症状。

患者常因忧虑、焦躁、恐惧等不良情绪刺激，从而扰乱气血和脏腑功能，导致阴阳失调。

故应做好精神护理。

多加安慰体贴，使其情志安宁，配合治疗。

（6）临证（症）施护
①急性期绝对卧硬板床休息，缓解髓核对神经根的压迫；
②血瘀型患者可局部热敷或用红外线灯照射患处，每次30分钟，每日两次夜寐不安可睡前热水泡足，按摩涌泉穴，或耳穴神门、阿是穴埋王不留行籽止痛；
③寒湿型患者阴雨天或热天适当加强运动，注意保暖，勿受凉，腰痛甚者选择环跳、足三里等穴拔罐或艾灸以温经散寒、通络止痛；
④湿热型患者应避免潮湿闷热的环境，衣着宜宽松，保证睡眠质量，适当进行户外舒展筋骨的运动；
⑤肾虚型患者室内保持偏暖干燥，因此型患者常伴烦躁，情
绪不稳，故应做到说话轻柔、动作轻巧，对患者多加关心安慰。

（7）健康指导
①注意腰背部保暖，腰围不可长期使用，以免产生依耐性。

②推拿前嘱咐患者排空小便；推拿后平卧硬板床，观察腰腿疼痛情况；症状缓解后应指导患者进行腰背肌功能锻炼，如病情允许下进行卧床蹬腿、倒退走、五点支撑法等，通过功能锻炼来加强腰背肌的力量，以免肌肉退化、萎缩。

不可过度锻炼和负重，禁止大幅度的弯腰和旋转。

③提供有关疾病的康复知识，指导患者保持正确的坐、卧、立、行和劳动姿势，以减少急慢性损伤发生的机会。

2、腰椎间盘突出症的预防
（1）纠正不良体位、姿势
①睡眠姿势：睡姿应使头颈保持自然仰伸位最为理想，最好平卧于床垫上，使膝、髋略屈曲，如此体位可使全身肌肉、韧带及关节囊都获得最大限度的放松与休息。

②站立体位：长时间站立工作者，应适当使双臂上伸和做蹲起动作，这样可使腰部骨关节及肌肉得到调节，消除疲劳，延长腰肌耐力。

应尽量避免在一个固定的体位下持续工作。

③坐位：自坐位起立时，应先将上身前倾，两足向后，使上身力量分布在两足，然后起立。

④弯腰体位：对弯腰工作多、负重大的搬动工，应尽量避免两膝伸直弯腰位拾抬重物，并尽量采取屈膝、髋关节的方法达到上述目的。

（2）改善工作姿势，注意劳逸结合：保持正确的姿势对减少腰椎间盘内压力非常重要。

注意自我调节，避免长期做反复单调的动作，防止过度疲劳，避免脊柱过载，以免促使和加速退变。

从事长时间弯腰或长期伏案工作的人员，可以通过调整坐椅和桌面的高度来改变坐姿，定期站起来伸展腰部，一般建议坐位工作45分钟后起立活动15分钟，使疲劳的肌肉得以恢复。

（3）注意腰部保暖，防止腰部受到寒冷等不良因素的刺激。

（4）加强腰背肌肉锻炼：强健的腰背肌肉对腰椎有维持和保护作用，所以平时加强腰背肌肉锻炼是预防腰椎间盘突出的重要措施，尤其强调非负重状态下的腰背肌功能锻炼，如“燕子飞”、“五点式”等。

三、难点分析
1、对于腰椎间盘突出较大致椎管狭窄致、中央型腰椎间盘突出症以及经推拿治疗疗效不佳的患者，可根据病情，选择在CT的指引下予以臭氧椎间盘及椎旁间隙注射术，注射抗菌消炎类药物治疗。

2、部分患者尾随症状难以消除，可根据患者的具体情况，坚持使用布带牵引，加定点复位治疗。

四、疗效评价
（一）评价标准
参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=[（治疗后评分-治疗前评分）÷（满分29-治疗前评分）]×100%。

临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬
高试验阴性，恢复正常工作；
显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且＜75％；
有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25且＜50％；
无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25％。

（二）评价方法
项目标准及评分方法
主观症状（12分）
腰痛无痛4分；偶有轻度3分；常有轻度2分；频发轻度或偶有重度1分；频发或持续剧烈发作0分
臀及下肢痛和（或）麻木同“腰痛”项积分
步行能力正常4分；疼痛、麻木和（或）肌无力发生，＞1000米3分；500-1000米2分；100-500米1分；＜100米0分
体征（15分）
压痛和（或）按压时放射痛无痛3分；椎旁轻压痛，无放射痛2分；椎旁明显压痛，伴轻度放射痛1分；重度压痛，伴放射痛0分
直腿抬高试验（腘绳肌紧张）正常3分；61-80度2分；30-60度1分；
＜30度0分
感觉障碍正常3分；有轻微障碍2分；感觉未完全丧失1分；局部感觉完全丧失0分
肌力 5级3分；4级2分；2-3级1分；0-1级0分
膝或跟腱反射正常3分；轻度减弱2分；明显减弱1分；消失0分
日常生活活动（ADL）（18分）
睡觉翻身容易3分；稍有不灵活2分；较艰难1分；非常艰难0分
站起同“睡觉翻身”项积分
弯腰患者取并腿直立位脊柱尽量前屈，手指触及踝部或以下3分；触及小腿1/2部以下2分；触及髌骨下缘1分；不能弯腰，或仅能触及大腿下段或髌骨0分长时间（1小时）坐位容易3分；有疼痛2分；不到半小时1分；非常困难0分
行走同“睡觉翻身”项
提物或举物容易3分；稍有不灵活2分；比较困难1分；非常困难0分。