血液透析患者动静脉内瘘拔针技巧及护理

血液透析病人高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理
血液透析是治疗慢性肾衰竭的主要手段，而血管通路的建立是进行血液透析的必要条件。

建立一个良好的体外血液循环通路是保证血液透析顺利进行的先决条件，自体动静脉内瘘是血液透析病人最常用、最重要的血管通路。

常用部位为桡动脉头静脉途径。

1.2 高位动静脉内瘘穿刺方法
1.2.1 穿刺血管的选择
选择相对较直而又有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣。

一般选择血管穿刺时先穿血管的近心端(静脉端)，再穿动脉端(远心端)，最初使用时，可以另选一处穿刺做动脉血管，静脉回路用普通静脉，直到内瘘完全成熟。

国内也有一些经验表明，对血管条件好、动脉直径2 mm以上、吻合口0.6 mm以上的内瘘，提前使用并未缩短内瘘的使用寿命。

1.2.2 穿刺点的选择
动脉穿刺点应离内瘘吻合口至少5 cm以上，以免损伤吻合口。

静脉针尖指向近心端，动脉针指向吻合口方向，也可指近心方向。

两穿刺点之间相距8 cm以上(最少应>5 cm)，切记避免与动脉穿刺在同一根血管上，以减少再循环。

透析时的穿刺方法有3种。

①绳梯式穿刺：穿刺点均匀分布在造瘘的血管上，每次穿刺均匀破坏某一局部血管弹力纤维的连续性，使血管均匀轻度扩张，适用于血管较细的病人。

②纽扣眼式穿刺：每次穿刺的部位方向，角度一致，而成一通道的穿刺部位，但不会引起血管扩张，适用于内瘘好、血管粗而直的病人。

③区域式穿刺：在一个小区域内反复不定点穿刺，使穿刺局部形成一个小的扩张，逐渐扩大区域范围。

先采用区域穿刺法，再沿扩张的内瘘血管延伸穿刺部位，使整条血管扩张，主要用于内瘘血管不明显的病人。

1.2.3 穿刺技巧
穿刺过程中，应分散病人的注意力，消除恐惧心理，使病人积极配合操作。

我科通常操作中采用的是“触摸探索法”穿刺。

在内瘘远端扎止血带，增加血管阻力，促使血管充盈，管型暴露，增强触摸的感知。

穿刺前触摸血管的震颤搏动确定进针的位置，常规消毒穿刺部位皮肤，用安尔碘消毒左手食指和中指，将消毒的两手指并列横放在穿刺部位前(进针的方向前)1.5 cm～2.0 cm血管震颤搏动处的上方，轻微用力下压，感知血管走向深浅。

右手持穿刺针，针尖斜面向左倾斜，位于血管上方进针，针头紧贴皮肤，与皮肤呈40°～45°，向左手感知到的血管方向刺进，在进针的同时让助手回抽注射器针栓，见有回血，即表示穿刺针已进入血管，再放平针头向前刺入至2/3，要求穿刺一步到位，勿停顿。

3.1 穿刺前的心理护理
大多数透析病人因为二次造瘘，穿刺前都存在恐惧心理，所以要做好病人的思想工作。

建立良好的护患关系，加强与病人的沟通，让病人明确穿刺对治疗的重要性，争取病人积极配合，同时可与病人交流其感兴趣的话题，分散其注意力，使快反应神经纤维兴奋从而抑制慢反应神经纤维的传导，减轻病人疼痛，提高内瘘穿刺成功率。

3.2 透析中瘘管的护理
在透析过程中严密观察，随时注意穿刺部位有无渗血情况，15 min 观察穿刺点1次，发现渗血、皮下血肿时可用冰袋冷敷，帮助止血，24 h内禁止热敷。

穿刺肢体要注意保暖并严格制动，要使病人认识到穿刺肢体严格制动的重要性，从而主动配合，不能合作者则需要专人看护[2]。

同时在透析中应严密监测病人生命体征的变化，避免过多过快超滤，使血液黏滞度增加、血压下降、心排出量减少、吻合口血流量减少，导致动静脉瘘血栓形成。

病人体重减轻时应减少或停用降压药。

科室要有动静脉内瘘血栓形成急诊方案，发现血栓立即溶栓或手术治疗。

透析中还应注意观察血流量是否充足，动静脉压是否在正常范围内，超滤情况等并做好记录，30 min观察穿刺部位1次，检查有无渗血、血肿，针柄处胶布粘贴是否牢固、管道是否通畅。

3.3 透析结束后的拔针护理
透析结束后用无菌纱布先轻压穿刺点，慢慢向外拔针，感觉针头要拔出血管时再迅速拔出，同时迅速加压，可减轻疼痛并避免出血。

按压的压力以不出血又能触到搏动为宜。

嘱病人离开透析室后对穿刺处多观察，待针眼处完全不渗血后再揭除胶布。

若渗血较多应先压迫，并及时与透析室人员联系，给予适当处理。

3.4 透析间期的护理
若发生局部渗血、皮下渗血，嘱病人在24 h内禁止热敷，防止淤血加重，可用冰袋冷敷，帮助止血。

二次透析期间鼓励病人活动肢体，在建瘘侧上肢上臂用另一手加压，握拳与放松交替进行，有利于内瘘
血管扩张。

透析24 h后可热敷瘘侧肢体[6]。

同时加强健康教育，提高病人遵医行为，延长内瘘的使用时间，利用健康讲座和书面文字教会病人配合保护自体内瘘。

如不能在动静脉瘘侧肢体上测血压、静脉采血及输液、衣袖不能过紧、手臂不能长期受压并不能过久地呈90°屈曲，防止瘘管扭曲而影响血流造成阻塞[7]。

内瘘侧上肢避免提重物，避免抓挠穿刺点及周围皮肤，以免抓伤、感染等;透析后穿刺部位当日避免接触水，每日2次或3次自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛，应立即到医院就诊。

动静脉内瘘是血液透析病人的生命线，保护好瘘管是血液透析室每位护士的职责，如果能长时间使用一个通畅的内瘘，既能避免给病人带来身体的痛苦及经济负担，又能保证充足的血流量，达到充分的透析效果。

护士熟练掌握内瘘的穿刺技巧，做到一针见血，提高穿刺成功率;熟悉瘘管的护理，减少瘘管闭塞的机会，正确地压迫止血，防止血栓的形成;加强病人的自我保护意识和自我监测能力，都是延长瘘管使用寿命的条件。

因此，护士应提高自身业务技术能力，以减少透析并发症的发生，保证透析质量，延长病人生存时间、提高生活质量。