眩晕综合征.

眩晕 (vertigo)
2009年国际头晕分类
头晕（dizziness）
2009年国际头晕分类
前庭视觉症状 （vestibulo-visual symptoms）
2009年国际头晕分类
前庭视觉症状
• 外在性眩晕 • 振动幻觉(osteoporosis)：视幻觉只在两个
方向来回运动 • 视觉延迟（Visual lag) • 视觉倾斜（Visual tilt）
上半规管骨裂
前庭症状
• 强声刺激、中耳或颅内压力变化如Valsalva吹张 动作或强烈咳嗽时出现眩晕及垂直扭转性眼震， 可有头位偏斜
• 看远处物体有晃动，即振动幻视（oscillopsia）
• 对人物面相和标志物识别功能减退
• 强声刺激可显示Tüllio征阳性，外耳道加压可显示 Hennebert征阳性
脑干薄扫MRI和BAEP
哪些病人需要做脑磁共振和血管影像：
急性首次发作的眩晕
•单纯眩晕急性起病（秒）并持续性 •急性眩晕+甩头试验阴性 •急性眩晕+头痛（尤其是后枕部） •急性眩晕+任何中枢体征 •急性眩晕+耳聋（无典型MD表现）
反复眩晕发作
引自庄建华幻灯
•高龄
•有血管病危险因素
•无明显偏头痛症状
•总体发作时间不超过1年、不排除后循环TIA时
眩晕综合征的临床表现及鉴别
强烈提示后循环病变的眩晕
• 单纯眩晕急性起病并持续性 • 急性眩晕+甩头试验阴性 • 急性眩晕+头痛（后枕部） • 急性眩晕+中枢体征 • 急性眩晕+耳聋（无典型美尼尔氏病表现）
眩晕的常见类型
眩晕疾病的发病频率
眩晕的药物治疗
小剂量卡马西平3年内随访发作频率减小到初发时的10恐惧性位置性眩晕phobicposturalvertigo神经耳源性眩晕前庭神经元炎病前数天数周内有上呼吸道感染或腹泻半数以上患者可在病后1年内出现瞬时不稳感双侧前庭神经病随着病程延长越来越倾向于累及双侧复发性前庭型跌倒发作梅尼尔病最严重症状常导致外伤superiorsemicircularcanalbonydehiscence是一种发育异常sscd可能潜在若干年当硬脑膜破裂时才出现症状强声刺激中耳或颅内压力变化如valsalva动作或强烈咳嗽时出现眩晕及垂直扭转性眼震可有头位偏斜看远处物体有晃动即振动幻视oscillopsia强声刺激可显示tllio征阳性外耳道加压可显示hennebert征阳性骨导听觉过敏是一个特征表现为与脉搏同步的耳鸣搏动性耳鸣听咀嚼声过响行走时还可听见踝关节活动声音多数轻度患者可控制症状即避免声音和压力刺激诱发眩晕的有关因素如valsalva动作手术治疗适应于症状严重工作和生活质量受影响者ichd脑干先兆偏头痛基底动脉偏头痛基底性偏头痛基底型偏头痛良性发作性眩晕bpv可能与偏头痛相关的阵发综合症
持续时间
诱发因素
眩晕的体格检查
眩晕的体格检查
• 眼球震颤 • 听力 • 位置试验（Dix-Hallpike试验、Roll test) • 前庭眼反射（甩头试验、head heave test） • 扫视 • 平稳跟踪实验 • 平衡试验（Romber征、加强Romberg征、原地踏步试验）
眼球震颤
MAD） • 偏头痛关联性眩晕（migraine-related vertigo, MRV) • 成人良性复发性眩晕（benign recurrent vertigo in
adult) • 良性发作性前庭病 （benign recurrent vestibulopathy）
1.6 可能与偏头痛相关的阵发综合征
检查异常
Neurology2001;56:436–41 NEUROLOGY 2003;61:1748–1752
前庭型偏头痛的诊断标准
前庭型偏头痛
A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时 B. 既往或现在，有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏
头痛病史 C. 在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现
• 闭眼双手平举，原地踏步50-100次，观察患者有
无偏斜，偏斜侧是前庭功能减弱侧
病史询问 + 体格检查
前庭神经炎
脑干小脑病变
常
前庭性偏头痛
见 良性复发性眩晕
疾
病
梅尼埃病
后循环TIA
BPPV
前庭阵发症
辅助检查
变温试验，鉴别时头MRI 头MRI 鉴别时做头MRI 鉴别时做头MRI和血管影像 电测听 头MRI和血管影像检查
头晕的分类
头晕（dizziness）
• 眩晕 (vertigo) • 不平衡（disequlibrium） • 晕厥前（presyncope） • 头昏 （lightheadness）
•1972年头晕分类
国际前庭疾病分类I
头晕分类
• 眩晕(vertigo)：内在性眩晕，自身的各种运动 幻觉
• 头晕（dizziness） • 前庭视觉症状（vestibulo-visual symptoms） • 姿势症状（postual symptoms）
Head impulse test
• 跟患者面对面坐着，让患者定制检查者的鼻尖，
然后快速地将患者的头部向一边甩，幅度不超过
20°，观察患者是否能始终盯着检查者的鼻尖
• 如果盯不住出现扫视动作，提示周围性损害，头 向右甩出现扫视，提示右侧周围性损害
甩头实验
前庭眼反射
A 健康对照 B 前庭功能低下（大箭头所示为病灶侧，小箭头表示扫视侧）
眩晕综合征
武汉大学人民医院神经内科
肖哲曼
眩晕治疗的现状
When a patient states “I’m dizzy”, most doctors feel somewhat uneasy, forseeling lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure.
前庭眼反射
•Head tilt test
•结 合 头 位 倾 斜 、 眼 球 顺著头位倾斜发生共轭 旋转及偏斜视的头眼共 轭运动
前庭眼反射
Head heave test
• 检查者站在床边，让患者注视某一目标，然
后快速地将患者的头部侧向一侧
原地踏步试验
平衡实验
(Stepping test)
• 有助于干扰本体感觉的代偿直接检测前庭功能
上半规管骨裂
听功能受损症状
• 骨导听觉过敏是一个特征，表现为与脉搏同步的 耳鸣（搏动性耳鸣），听咀嚼声过响，行走时还 可听见踝关节活动声音
• 有轻度至中度听力减退，为传导性聋或混合性聋
上半规管骨裂
• 保守治疗
1. 多数轻度患者可控制症状，即避免声音和压力刺 激诱发眩晕的有关因素，如Valsalva动作
检测水平半规管病变
Biblioteka Baidu
甩头试验
前庭眼反射
Head impulse test
• 前庭—眼反射（The Vestibulo-Ocular test, VOR）
• 床边前庭功能中最重要的检查方法
• 周围性前庭功能低下时阳性，中枢性前庭功能低下 时多阴性
• 反映水平半规管功能
• 也可做垂直甩头实验
甩头试验
前庭眼反射
梅尼尔病
• 发病机制：内淋巴积水 • 发作性眩晕2次或2次以上 • 波动性听力下降 • 可伴有耳鸣和耳部胀满感 • 自发性眼震和前庭功能异常 • 限制食盐摄入，贝他司汀，手术
美尼尓氏病
梅尼尔病
自然病程 • 单侧起病 • 发作频率先逐渐增加，后逐渐减少 • 随着病程延长，越来越倾向于累及双侧
复发性前庭型跌倒发作 梅尼尔病最严重症状，常导致外伤
– 头痛，伴有至少2项以下特性：单侧、搏动性、中重度 、日常体力活动加重症状。 – 畏光和畏声 – 视觉先兆 D. 不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断
前庭性偏头痛临床特征
• 多见，欧洲人群1%，是梅里埃病5倍
• 多种前庭症状：自发性旋转性（67%）和位置性 眩晕（24%）多见，但多与不稳、头晕等合并且 难以区分；亦可为运动（尤其头运动）不耐受， 类似晕动症；或为注视快速运动物体而加重（视 觉性眩晕）；一次发作可以变化（自发性旋转→ 位置性眩晕→伴不稳的运动错觉）
时,过度换气3分钟
前庭阵发症
• 实验室检查：BAEP，前庭神经MRI+MRA • 治疗：小剂量卡马西平 • 自然病程：小剂量卡马西平3年内随访，发作频率
减小到初发时的10%
恐惧性位置性眩晕
（phobic postural vertigo）
• 精神源性眩晕 • 伴有显著的焦虑、抑郁 • 神经耳源性眩晕
头晕/眩晕人群的偏头痛患病率高
• 眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的3-4倍 • 363例眩晕为主诉患者中，116例（32%）有偏头痛；此116
例中，85%的眩晕没有其他可发现的病因；而无偏头痛的 眩晕患者中，50%的病因不明。 • 200例连续头晕患者中,38%被诊断有偏头痛；200例骨科患 者中只为24%。 • 72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中 只为10%。
2009年国际头晕分类
•视觉震荡是BPPV的危险因素 •但两者是否相关尚无定论
2009年国际头晕分类
姿势症状 （postual symptoms）
2009年国际头晕分类
眩晕的病史询问
眩晕的病史询问
• 性质：眩晕？头晕？不平衡？ • 持续时间：秒？分钟？小时？天？ • 诱发因素：体位改变？压力变化？ • 发作次数：首次或反复发作？ • 伴随症状：耳鸣、耳聋？共济？肌力？ • 既往史 ：耳疾、高血压、偏头痛、感染、服药
抗癫痫药物
前庭阵发症 MS 前庭型癫痫
前庭型偏头痛
卡马西平 奥卡西平
托吡酯 丙戊酸钠
眩晕的药物治疗
晕海宁
眩晕的药物治疗
位置性加重的眩晕
• BBPV • 美尼尔氏病 • 前庭神经元炎 • 前庭阵发症
BPPV
• 所有眩晕疾病中最常见的类型 • 持续时间不超过1分钟 • 头位改变时出现 • 跌倒风险增加 • 从椭圆囊掉出的耳石落入半规管 • 耳石手法复位疗效显著
后半规管型BPPV
• 后半规管最常见（在前庭系统中处于重力最低点
）
• 眼震方向：向上旋转性眼震
• 复位手法：Dix-hallpike手法
•
Semont手法
前、水平BBPV
前半规管BBPV • 最少见（在前庭系统中处于重力最高点） • 眼震方向：不明显
水平半规管BBPV • 最容易自发复位 • 眼震方向：水平眼震
上半规管骨裂
（superior semicircular canal bony dehiscence，SSCD）
• 1998年霍浦金斯大学Minor首次报告 • 上半规管骨裂形成的内耳第三个活动窗 • 是一种发育异常，SSCD可能潜在若干年，当硬
脑膜破裂时才出现症状 • 由声音和/或压力诱发 • 手术修补骨裂可以获得治愈
偏头痛人群的眩晕/头晕率高
• 28%-30%偏头痛患者有头晕史,25%有眩晕发作史， 50%-70%有各种类型的头晕
• 45%偏头痛患者有晕动症,对照人群只为5%
• 头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛
• 用位置图、VOG、眼震电图、前庭功能和听力检查12
例MA和24例MO，发现在发作间期83%患者至少有一项
前庭神经元炎
• 病毒感染前庭神经或前庭神经元 • 病前数天 数周内有上呼吸道感染或腹泻 • 剧烈外周旋转感持续24小时以上，有时可达数天 • ENG检查可见病耳前庭功能低下 • 只发作一次 • 半数以上患者可在病后1年内出现瞬时不稳感
双侧前庭神经病
• 运动依赖性姿势性眩晕 • 步态不稳和平衡障碍 • 包括以下三种疾病
——Thomas lempert
眩晕治疗的现状
• 教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV） • 椎基底动脉供血不足、颈性眩晕——诊断泛滥 • 过分依赖药物治疗，未重视复位和前庭康复
主要内容
• 眩晕的分类 • 眩晕患者的体格检查 • 眩晕患者的辅助检查 • 眩晕患者的治疗 • 眩晕综合征 • 晕厥
1.6.2 良性发作性眩晕 A 至少5次符合标准B和C的发作
B 眩晕发作无预警，起病时达高峰，数分钟到数小时后自 发缓解，发作中无意识丧失
C 至少以下1项伴随症状或体征：①眼震；②共济失调；③ 呕吐；④脸色苍白；⑤恐惧
D 发作间期，神经系统检查、听力和前庭功能检查均正常
E 不归因于其它疾病。
年幼儿童可能无法准确描述眩晕症状，家长在发作期观察到的不稳可解 释为眩晕
BBPV和中枢性阵发性眩晕鉴别
改良Epley手法
第一步：Dix Hallpike 手法
改良Epley手法
改善右侧后半规管BBPV
Semont 手法
改善右侧后半规管BBPV
前庭阵发症
（Vestibular paroxysmia）
• 发病机制：前庭神经被血管压迫 • 持续时间：数秒到数分钟 • 症状：眩晕，伴耳鸣，听力下降 • 诱发因素：安静状况、转头、转身时，日常活动
2. 避免耳部和头部外伤 3. 预防上呼吸道感染
• 手术治疗
适应于症状严重，工作和生活质量受影响者
已经被ICHD接受的 特殊类型偏头痛
• 脑干先兆偏头痛（基底动脉偏头痛、基底性偏头 痛、基底型偏头痛）
• 良性发作性眩晕（BPV，可能与偏头痛相关的阵发 综合症；儿童周期性综合症）
同义词
• 前庭性偏头痛（vestibular migraine, VM） • 偏头痛相关性眩晕（migraine-associated vertigo, MAV） • 偏头痛相关性头晕（ migraine-associated dizziness,
方向 固视 改变凝视方向 头位变化 甩头试验 反跳性眼震 视动性眼震
外周性眩晕
幅度下降 方向不变 形式不变 扫视
中枢性眩晕 垂直性 幅度不变 方向变化 形式变化 无扫视
小脑 脑干
便于观察眼球震颤的 Frenzel眼镜
Dix-Hallpike试验 位置试验
检测后半规管病变
Roll test
位置试验