以病人为中心_医疗服务模式的理念与发展 王小万

/以病人为中心0医疗服务
模式的理念与发展
王小万,刘丽杭
(中南大学湘雅医学院,湖南长沙410078)
摘要:纵观20世纪医疗服务的发展历程,医疗服务的发展经历了/以疾病为中心0的传统医疗服务模式到/以病人为中心0的新的医疗服务模式的转变;目前,以/以病人为中心0的医疗服务模式已经成为我国现代医院改革与发展的主题。

因此,在阐述医疗服务模式变革与发展的基础上,系统论述了/以病人为中心0的医疗服务模式的内涵与特点,新的理念、新的认识,也带来了新的希望,新的医疗服务模式将不断地改善与提高人们的健康状况与生活质量。

关键词:医疗服务;模式;改革;医患关系
中图分类号:R-052文献标识码:A文章编号:1002-0772(2002)03-0024-04
Development and Conception of Medical Care Model
of Patient C entered Medicine
W ANG Xiao-wan,LIU Li-hang
(Central South University,Changsha410078,China)
Abstract:M edical care model has been changed from/Disease centered medici ne0to/Patient centered medicine0since twenty century.Now,M edical care model based on/Patient centered medicine0has been become an important way in ourhospi tals.re-form and developmen t.This paper described the characters and conceptions of medical care model based on/Patient centered medicine0according to develop ment and change of medical care model,new concep tion,new understanding and new hope.New medical care model based on/Patient centered medicine0will be more help ful to the people.s heal th and quali ty of life.
Key Words:medical care;model;reform;patient centered medicine;patient-caregiver relationship
1前言
人不仅仅是一个生物体,更重要的是一个具有心理、社会、文化和精神特征的综合体。

随着21世纪以优化生存环境、提高生命质量和增进身心健康为重点的第三次卫生革命兴起,医疗服务不再是传统意义上的以解除病痛、拯救生命为最高目标。

新的理念与新的认识不断地推动着医疗服务行为与方式的变革与发展。

纵观医疗服务的发展历程,早在1910年,T.Fle xner就已经提出,医疗服务与医生的职能应当是面向社会和预防,而不是面向个体和治疗。

20世纪80年代,J.Nuland博士重申了T. Fle xner的观点,并慎重地指出:/现在是把我们的思维方式转向一个新模式的时候了,医生只考虑所治疗的个体病人,而不考虑其社会生活环境、其他患者、未来的患者以及人群的其他部分已经成为过去0。

从20世纪到现在,医疗服务的发展经历了/以疾病为中心0的传统医疗服务模式到/以病人为中心0的新医疗服务模式的转变;/卫生保健是一种服务0的观念在国际上早已流行,并成为一种发展趋势[1]。

在日本、韩国及欧美一些国家,早已提出了/以病人为中心0的医疗模式[2]。

/以病人为中心0是医疗服务观念的一个根本性转变。

进入21世纪,医疗服务将朝着/以健康为中心0的更新的医疗服务模式转变。

新的模式,新的理念,医疗服务将从健康教育与预防疾病开始,进而提供治疗、康复与健康促进等服务,直至帮助病人回归社会。

体现出全方位的、连续的、系统性的更新、更合理的医疗服务特征,忠实地捍卫着人类的生存与发展。

2/以病人为中心0模式的形成与发展
医疗服务的对象是人,人的生命是最宝贵的。

因此,人的生活特征、社会环境与思想意识决定了医疗服务的行为与方式。

随着社会的变迁与发展,医疗服务由此而形成了其特殊自然属性与社会特征,进而又奠定和形成了医疗服务模式的基础。

但是,
随着医疗服务的自然属性与社会特征的变化,以及居民健康状况和疾病模式的发展,新的理念,新的认识,不断影响与改变着医疗服务的行为与方式。

长期以来,许多医学专家都希望能对医疗服务的行为与方式,以及医生的态度与观念建立一套通用医疗服务模式。

美国J.C ooper博士和M.R. Greenlick博士在系统回顾20世纪美国医疗服务行为与方式,以及医生态度与观念变化趋势的基础上,归纳了不同时期的医疗服务模式的特点,并对各种不同的方式进行了描述与评价(见表1)[2]。

表1美国医疗服务方式的变化趋势
项目20世纪30年代20世纪80年代21世纪初
实践方式个体开业中小型有组织的实践大型有组织的实践
付费方式自付个人保险或自付有组织的社会付费机制诊疗地点医生诊所医院综合性保健网
政府作用无最后求助的支付者医疗费用的主要筹资者对医生的报酬收费服务多种支付方式的混合按人头付费和工资技术作用很小中等,一般在医院极大医疗保健功能照顾、料理治疗疾病疾病预防和功能维护效果评价照料的好坏?技术水平如何?费用效果如何?
对患者道义上的义务1B1不明确1B N
随着医学模式的变化和社会对医疗保健需求的扩展,人们对医疗服务行为与方式的认识也在逐步产生变化。

一些学者将20世纪70年代之前使用最为广泛的/以疾病为中心0的医疗服务模式称之为/传统医疗服务模式0。

/传统医疗服务模式0完全以生理学的观点来解释疾病的变化,着重于疾病的诊断与治疗,而不将患者视为完整的个体。

当然,不可否认传统的医疗服务模式对医学发展所产生的深远影响,但由于对疾病问题的解释过于简单,常无法符合与满足实际的医疗保健需求[3]。

B.Engel博士就曾指出:/传统医疗服务模式对疾病只注意生物学方面的变化,而忽略其他方面如社会、行为、精神与心理等对疾病的影响[3]0。

因此,传统的医疗服务模式需要改革与创新,才能适应社会发展与人们医疗保健需求的变化趋势。

20世纪70年代中期,K.Balint 博士等人在提出了/以病人为中心0的医疗服务模式(Patient centered medicine)[3]与/以疾病为中心0的传统医疗服务模式相比,/以病人为中心0的医疗服务模式具有明显的时代与人文特点。

/以病人为中心0阐明了诊断与治疗应该了解患者的生活特点与社会环境以及疾病产生的过程,并形成/以病人为中心0的治疗思维方式,又称为/整体诊断0(Overall Diagno-sis);而/以疾病为中心0的治疗思维方式称为/传统式诊断0(Conventional Diagnosis)[3]。

3/以病人为中心0模式的理念
/以病人为中心0的医疗服务模式是对/以疾病为中心0的传统医疗服务模式的创新与变革,其模式的主要内涵与特点在于强调医患之间的相互关系与相互影响。

311在/疾病0和/患病0概念上的认识
首先医生必须明确/疾病0与/患病0的概念。

/疾病0是一种客观的、理论性的概念,是由医生根据身体组织结构上的异常或器官功能不正常来解释的生理或心理上的问题;/患病0是人们主观的,反映患者自身对身体不适的感觉与经验。

因此,不同的患者可能患有与他人相同的疾病,但是每个人对患病过程的感受却是不尽相同。

一种有效的医疗服务模式,需要同时重视疾病的诊断、治疗,还必须关注患者的发病与患病经历。

过去,根据传统的医疗服务模式就可以方便的诊断与治疗疾病,但若要真正了解患者的患病过程与生病的感受则需要额外的方法。

以/病人为中心0的医疗服务模式同时关注疾病的诊断与生病或患病的过程与感受,所以会进一步了解患者的思想与态度,如对自身患有疾病的看法;患者的内心感受,尤其是对疾病的担心与恐惧感;疾病对机体与身心功能的影响;对医生治疗方案、措施与态度的期望等[2]。

当医生能够注意到疾病所产生的这些问题时,大部分患者对医疗服务过程与结果都会感到比较满意,并且能比较遵从医嘱,自然也可能会比较顺利的完成治疗过程或痊愈。

312对患者的全面了解
除了解疾病和患者的发病或患病过程对患者的影响外,还需要进一步了解患者个人的生活习惯与社会环境等,包括了解个人的生命周期及生活背景。

个人的生命周期又包括个人发展和家庭发展周期的不同阶段;而生活背景则包括他们的家人、朋友、同事、学历、宗教、文化和医疗保障制度。

除此之外,还有他们所处的社会环境及文化带来的不同影响。

对患者的全面了解可促进医生与患者之间的相互关系,特别是在患者的早期症状与征候都不太清楚,无法做出诊断时;或患者对生病的反应出现夸大或异常表现时显得尤为重要。

在这些特殊情况下,从他们的生命周期或生活背景因素来寻找致病因素,可以帮助了解患者目前的感受。

即使在诊断明确,而且比较复杂的情况下,对患者的全面了解也可帮助医生回答患者的询问,如/为什么我会得这个病?0等这一类问题。

313相互沟通,达成共识
在以/病人为中心0的医疗服务模式下,医生一开始就会认真地了解患者的想法、期望、感觉和疾病对日常生活所产生的影响,由此便可知道疾病的严重程度以及患者对疾病的了解程度;同时,藉以/传统医疗服务模式0的诊断方式,如病史、身体功能评估和实验室检查,可针对问题得出正确的临床诊断。

在建立有效的治疗计划之前,医患双方需要尽可能相互交换意见与沟通,以在不同的认识观点上达成共识。

以下提出三个可能影响医患双方达成共识的关键点。

31311明确所定义的问题。

大部分的患者都希望自己的疾病有明确的诊断,至少要用他们可理解的语言和方式来说明。

但是由于信息的不对称与认知上的差异,有些词句意义在医患双方难以达成共识。

如果在问题的本质上双方无法达到共识,那么,在治疗过程中就会出现问题。

不过并不是一定要患者完全了解所患疾病的本质,但至少在解释病情及治疗方法时要和患者的想法基本吻合,以及使用对患者有意义的字句解释。

医生可以尝试不同的解释方式,通顺的语句,以鼓励医患双向正常沟通。

31312讨论治疗的目标。

决定治疗目标时,必须将双方的期望及看法考虑在内。

如果医生忽略了患者对自身疾病治疗的期望,那么就可能会出现患者为什么突然变得愤怒或不愉快,以及不配合治疗等现象。

当患者发现到自己没有受到关心或重视时,有些患者可能会产生更多的需求或想法,干扰治疗与护理过程,有些则表现不高兴或放弃治疗。

31313医师和患者所扮演的角色。

有时候当医患双方对疾病本质及治疗目标无法达成共识时,就需要进一步探索医患关系和对双方角色的理解。

例如,面对一个癌症患者,医师可能会千方百计地积极努力,以治愈患者的疾病。

因此,希望患者比较老实而被动地接受治疗,而病患则希望自己的主治医生能表现出更多的关心,和采取较非侵犯性的治疗。

如果对医患双方角色存在不同的期望,则无法达成共识,这将毫无疑问地影响遵医嘱性及治疗效果。

一般情况下,医生和患者针对这些问题会出现多方面的不同看法。

但是,在找到最适当的解决方法之前,无论如何不要发生太多的争执或妥协,最好是在治疗过程中双方渐渐地达成共识。

这些都需要医生在决定治疗方案与措施时,同时考虑与照顾到患者的想法、感受、期望及身体状况。

31314加强疾病预防与健康促进。

根据WHO的定义,/健康促进0是一种让人们能够自己控制并改善自身健康的过程,而/疾病预防0的主要目的是为减少疾病发生的危险因子。

疾病预防有三种方式:避免危险因子,减少危险因子与早期诊断。

近年来,健康促进与疾病的预防越来越受到重视。

目前,在预防疾病及健康促进的传播方式上,大多是针对所有群体形成出一套公共政策以及发展各种筛选方法,但是,明显缺乏由医生与患者共同制定的以个体为主的措施与方案。

以/病人为中心0的医疗服务模式弥补了这一缺陷,提供了进一步完善的机制,完全可以保证医生对患者提供较完善的医疗与护理服务。

诚如疾病的诊断和治疗一样,健康促进与疾病预防,亦需要全面地了解患者,以及医生与患者能够在治疗措施与方案上达成共识。

在制定预防疾病与健康促进计划之前,必须先对患者进行5个方面的评估:(1)患者目前及潜在的疾病;(2)患者对健康或疾病的感觉与经验;(3)病患能够恢复健康的潜能;(4)病患的社会与生活背景;
(5)医患关系。

在完整评估后,医患双方对治疗计划目标及优先顺序进行讨论,双方达成共识,才能针对患者本身状况建立健康促进及疾病预防计划。

而且在充分了解自身疾病情况、自我需要及对健康的期望后,才能持续执行治疗与保健计划,达到健康促进及疾病预防的效果。

31315加强医患关系。

/关系0是人与人之间互动的基础,它包括了关照、感受、信任、权力及目的感。

在医患关系中,主要目的是帮助患者的治疗与康复,而良好的医患关系通常可促进疾病的痊愈。

医患之间有很复杂的沟通关系,尤其在以患者为主的沟通过程中包含了更多的内容。

主要体现在6个方面:
1)治疗关系的特殊性:包括同情心、尊重、合作、照顾及关心他人;除此之外,还要重视相互信任、权力分配及接受不同意见。

2)医患关系的权力问题:过去在以/疾病为中心0的传统医疗服务模式下,医患关系主张医生拥有完全的权力与控制。

但在/以患者为中心0的医疗服务模式中,权力与控制由双方互相分享。

患者有高度的自主权,可互相讨论医疗措施与临床决策。

3)照顾模式:在传统医疗服务模式下,医患关系中医生有着/不要介入太深0的原则,与患者保持一定的距离的观念。

在新的模式下,这一观念已被取代,转为一种更为深入,而且是全力以赴的关怀与照护。

4)整体治疗:治愈疾病与治愈个人不是完全相同的概念。

而且也不一定是并列的。

要使一个人完全恢复健康,还需要包括重建患者失去的自我控制能力,社会交往和自信心与完整感,而不只是治疗患者生理与功能上的疾病。

5)自我觉醒:医生在诊治患者之前必须先了解自己,包括自己的能力和弱点、所固有的偏见、潜意识的恐惧感以及对人际关系的敏感度。

医生的自我觉醒是在个人经验与反省,以及与同事、朋友、家人分享这些感受后自然出现的。

这些可以在他人的指导与同事的帮助下不断得到充实与完善。

6)移情与反移情:/移情作用0指患者在与医生的互动中,将过去生活中一些特殊感觉、态度或心理冲突重现转移至医生身上的一种治疗关系;/反移情作用0指医生自身将过去的感觉、态度或心理冲突重现并转移至患者身上,形成不恰当或不合理的反应。

要能好好运用移情与反移情作用来加深医患关系,需先具备自我觉醒的能力。

而不断的自我评估以及与他人分享,可得到更多不同的经验,达到良好的医患关系,亦可以使自己得到满足感,并且对医疗过程感到满意。

7)实际行为:现在医患间关系是多元而复杂的,医患交谈时间通常是不够的,而第三方支付医疗费用的方式等也会影响正常的医疗程序。

医疗服务怎样才能做到/以病人为中心0必须注意几个行为的关键点:(1)时间及时机:利用充足的时间和适当的时机,在实践以病人为中心的医疗服务上扮演重要的角色。

虽然我们已坚信要达到对患者的整体了解以及医患双方达成共识,是否会延长就诊时间呢?根据T.Greenfield(1988)所做的研究显示,让患者主动谈论他们的病情及询问相关问题所需花费的门诊时间几乎和其他门诊时间相同。

另外,就治疗程序与周期来看,如此就诊方式可以得到患者的良好配合,节省再回诊时间以及避免不必要的检查。

时机即患者愿意和医生分享重要事件或经验。

患者可能因为害羞或困窘而不愿意告诉医生,因此医生必需对患者有全面地了解,并利用多次就诊时间,加强医患关系,让患者觉得被了解以及知道医生已作好为他解决问题的准备。

在亲密及信任关系建立后,医生和患者可以很快进入问题的核心。

因此,时间和时机是两个重要关键因素。

(2)寻求资源与建立医疗团队:要期望医生知道他们所治疗、照顾的患者可获得的医疗资源如何是绝对不可能的。

但是,他们必须了解患者居住的社会环境以及如何获得适当资源的条件。

因此,关键不在于是否知道这些特别的资源,而是要知道那些如何去获得资源的途径,这样就需要医生能够组织起来,形成一个团队,共同负担责任与权利。

同时,组成团队可避免医生负荷过度以及明确其职责所在。

(3)明智的医疗服务行为与方式:医生常常因医疗质量、医疗服务成本以及医疗纠纷的结果与评价,以及不断增加的官僚式的规常制度而备受质疑,这也正是由以疾病为中心的医疗服务模式所造成,讲求以工作效率为主,造成单向沟通、官样文章、权威控制和片段式照顾,医疗服务质量反而不受重视,与以病人为中心的医疗服务模式背道而驰。

随着社会的不断发展与进步,一个医生不仅要了解患者的需求,还要考虑到医院发展的需要、以及其他医疗机构的竞争与社会的变革。

为了满足各方面需要,必须在医生与患者及社会之间寻求一个平衡点,也必须在患者的需求及个人利益之间做出明智的抉择。

如今,以/以病人为中心0的医疗服务模式已经成为我国现代医院改革与发展的主题:服务理念现代化、诊疗环境现代化、医疗技术现代化、设施装备现代化、医院管理科学化。

其中服务理念现代化具有特别重要的意义,即要确立/以病人为中心0的医疗服务模式。

急病人所急,想病人所想;尊重病人的人格和各项权益,变被动服务为主动服务;同时,根据生物)心理)社会医学模式发展的趋势,强调医疗服务目标的整体观,从局部到全身、从治病到医人、从个体到群体、从生物医学范畴扩展到医学、心理和行为科学的广阔领域,以有利于/以病人为中心0的医疗服务模式逐步过度到/以健康为中心0的更高层次的医疗服务模式。

伴随着医疗服务模式与制度的变革与创新,带来医疗服务新的理念、新的认识、新的希望,它将不断的改善与提高人们的健康状况与生活质量。

参考文献:
[1]J UDI TH S,IAN W,CARO L M.Patient Centered Medicine[M].Lon-
don.Sage Publication,1995.21-110.
[2]SKO LD M.Poverty and Health:Who li ves,who dies,who cares[J].
WHO Macroeconomics,Health and Development Series,1998.28. [3]J UDITH W,MOIR A S.Patient-centered i nterviewing part I:under-
standi ng patient.s e xperience[J].Can Fam physician,1989,35:147-
51.
[4]STEWAR T M J,MCCRACHEN I.Patient centered clinical method:
Definiti on and application[J].Fam.Pract,1986(3):75-79.
[5]KAPLAN S,WARE E.Patients.participation in medical care[J].J.of
general internal medici ne,1988,3:448-457.
[6]STRAUSS J,THOMAS D.Health,Nutrition and Economic Devel op-
ment[J].J of Economic Literature,1998.36.
[7]STARFIEID B.Balancing health needs,s ervice and technol ogy[M].
New York:Oxfors University Pres s,1999.
作者简介:王小万(1960-),副教授,中南大学湘雅医学院。

收稿日期:2001-11-28
(责任编辑:赵明杰)。