综述：胃肠道间质瘤的影像研究进展

综述：胃肠道间质瘤的影像研究进展
胃肠道间质瘤（GIST）是最常见的胃肠道间叶源性恶性肿瘤，近年发病趋于年轻化、复发危险度分级是确定GIST 为恶性肿瘤以来的最新评价标准，术前进行准确的危险度分级对指导临床选择治疗方案具有重要意义。

本文就GIST 诊断与鉴别诊断、危险度分级、治疗方案的选择及疗效评价等方面进行综述，以期为今后的研究及临床实践提供参考。

★GIST 的诊断及鉴别诊断
GIST 的临床症状无特异性，术前诊断及鉴别诊断主要依据影像检查。

Yang 等对胃平滑肌瘤与GIST 的CT 表现进行分析，结果表明，均匀的轻中度强化、瘤内无低密度区、瘤体表面无凹陷或溃疡、纵横比＞1.2 等是平滑肌瘤不同于GIST 的特点。

柴等依据能谱CT 的特征性参数对胃间质瘤（gastric stromal tumor，GST）与胃神经鞘瘤（gastric schwannoma，GS）进行鉴别诊断，发现在动脉期与门静脉期时GS组40～70 keV 单能量CT 值与碘浓度均低于GST组，而王等用同样的方法得出，动脉期与静脉期GS组40～140 keV 单能量CT 值低于GST 组，仅动脉期碘浓度GS 组低于GST 组，究其原因可能是两者的扫描期相不完全相同且样本量均较小。

MRI、PET/CT及超声检查对GIST 的定性诊断与鉴别诊断方面的研究也有较多报道。

相比而言，超声对GIST 的诊断更具有优越性，因超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）下正常胃壁自内向外可分为强回声的黏膜层、弱回声的黏膜肌层、强回声的黏膜下层、弱回声的固有肌层和强回声的浆膜层，而典型的GIST 起源于固有肌层，因此EUS 已成为目前诊断胃肠道黏膜下病变的首选诊断方法。

随着从病理学上认定GIST为恶性肿瘤，以及复发危险度分级概念的提出，单纯对GIST 的诊断与鉴别诊断已不能满足临床需求，而是
要对术前危险度进行分级。

★GIST 危险度分级
GIST 危险度不同，治疗方案及预后有差异。

不同影像检查方法对其分级各有优势。

1、CT 成像
多层螺旋CT （multi-slice spiral CT，MSCT）是目前胃肠道病变的术前分期与评估的首选影像检查方法，主要通过动态增强扫描及灌注成像对GIST 进行研究。

近年来随着CT 能谱成像技术的发展与应用，对GIST 的定量研究也有了新突破。

1）MSCT 动态增强扫描与灌注成像
MSCT动态增强扫描是最先用于研究GIST血供状态的CT成像技术，国内外研究进展基本同步。

邓等用MSCT 动态增强特点作为一项评价指标，结合多平面重组技术，并参考2002 年Flecther 等提出的GIST 危险度分级方案对8 例胃肠道外间质瘤（extra-gastrointestinal stromal tumor，EGIST）进行研究，且完善周等研究中无定量参数的不足，使用CT 值作为强化程度的定量评价参数，结果显示EGIST 多为富血供肿瘤，易出现囊变坏死，增强扫描实性部分CT 值增加40～55 HU，肿瘤周围和/或肿瘤内部可见细线状扭曲血管影，但该研究未对EGIST 强化程度与复发危险度间的相关性进行研究，且其参考的GIST 危险度分级方案已于2008 年进行修定。

MSCT 灌注成像用于GIST 的研究国内外多有报道，其中吴等的研究具有代表性，他们将GIST分为低度恶性组与高度恶性组，并分别比较两组间各灌注参数的差异，结果显示GIST 的恶性度与血流量和表面通透性成正比，表明高度恶性GIST 的新生血管明显多于低度恶性者，且表面通透性高。

该研究对GIST 微循环进行了定量评价，但未
明确指出GIST 恶性程度的划分标准。

以上主要针对于GIST 的形态学等定性方面的研究，或者未采用统一的危险度分级方案，对临床术前判断其危险度的价值有一定的局限性；若有统一的定量参数用于GIST 的危险度相关性研究，或许对临床治疗方案的选择更有指导意义。

2） CT 能谱成像
能谱CT 能够获得常规混合能量影像之外的40～140 keV 能量范围内的单能量以及物质分离影像，转变了从单参数成像到多参数成像的诊断模式。

对于同一脏器不同组织起源的肿瘤以及同一肿瘤的不同病理分级，依据其密度、强化特征以及CT 能谱成像的综合分析，有助于发现肿瘤定位、定性及分级诊断的规律性特征。

有研究表明，定量研究使GIST 的鉴别诊断更具体、直观并有规律可循。

综合以上研究结果分析，能谱CT 或许能填补CT 定量参数研究GIST 危险度的空白。

2、 MRI
MRI 技术已广泛用于全身多系统的检查，对于GIST，MRI 常规序列加动态增强的研究多有报道，近年的研究热点偏向于DWI。

Yu 等通过对比不同大小的GIST 病灶及不同危险度GIST 的形态学特点、强化方式及扩散受限情况得出结论，小病灶（≤5 cm）为明显、均匀的持续性强化；大病灶（>5 cm）为不均匀的渐进性强化，多伴有瘤内囊变，且囊变率与肿瘤的危险度成正比。

此外，该研究者将GIST 的危险度与病灶的ADC 值进行了相关性分析，发现ADC 值与危险度成反比，与徐等的研究结果一致。

但此研究尚存在以下不足：样本量较小，未使用统一的MRI 成像参数，DWI 仅有单对b值且b 值较小（0 和500 s/mm2），并且部分病例未进行DWI 扫描。

需进一步扩大样本量、统一参数与扫描序列后进一步完善研究。

3、核医学技术
核医学技术用于胃肠道检查历史已久，是一种较为成熟、可靠的胃肠道病变评价技术。

随着PET 和PET/CT 的出现及应用，PET 功能成像对GIST 的术前评估成为研究热点。

Kamiyama等回顾性分析10 例（男1 例，女9 例）病理证实的GIST病例，对18F-氟脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose, 18F-FDG）的摄取与核分裂象及病灶直径等进行研究，按每50 高倍镜视野下的核分裂象进行分组（≤4 组，≥5 组），发现FDG 摄取多的病灶更具恶性潜能，且FDG 的摄取与Ki-67 指数和核分裂象均具有相关性，可作为术前评估的可靠参考依据，但该项研究样本量较小，且研究中对有恶性潜能的最大标准化摄取值（maximum standard uptake value，SUVmax）无明确界定，也未对GIST 的良恶性进行严格的判定，如若严格按照NIH 2008 年修定的GIST危险度分级方案，上述结论或许有偏倚。

根据Kim等的病理学分级标准，有研究表明，良性GIST 于PET上表现为阴性，潜在恶性与恶性GIST于PET上表现为均匀或不均匀核素异常浓聚灶，与上述研究结论略有不符，他们认为所有GIST 均可进行FDG摄取，出现此差异的原因可能是病灶大小不同或PET 成像参数以及示踪剂的用量有偏差。

4、超声检查
近几年，超声相关检查应用于GIST 诊断、鉴别诊断及危险度分级方面的研究较全面。

关于GIST 危险度分级方面，2016 年李等对超声影像特征与GIST 危险度相关性进行了研究，通过GIST 病灶的最大径≥5 cm、边界不清、形态不规则、囊实性等进行鉴别分析。

结果表明，超声诊断高危险度GIST 的准确度较高，其中最大径＞5 cm 的敏感度最高，边界不清的特异度最高，与国外研究结果相似，但此研究仅是定性指标的分析而无定量参数的量化评价指标。

综上，各种影像检查方法对GIST 的研究进度尚不一致，各种方法的联合应用也少见报道，随着技术的改进，对GIST 的研究也将更加精确化，引入定量参数，使诸如危险度分级等方面的研究更具规范性、
可操作性，且可提高可信度，从而达到临床的术前准确分级以选择最佳治疗方案。

★GIST 的治疗
1、治疗方案的选择
GIST 的治疗首选手术切除，但对诊断时已有远处转移或术后复发合并转移等无手术或二次手术机会的病人，临床又该采取何种治疗方案？2009 年《中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识》中指出：肿瘤最大径线>2 cm、病变局限，原则上行手术切除；对于复发或转移病变，估计手术能完整切除且不会严重影响相关脏器功能者均考虑手术；原先难以完全切除的GIST 经新辅助靶向治疗后肿瘤缩小者可切除。

对于最大径线<2 cm 的肿瘤如何处理，目前报道较少，尚未完全达成共识。

自20 世纪90 年代初腹腔镜开始应用于胃间质瘤的手术治疗，近年GIST 行腹腔镜下手术治疗已占很大比例。

而内镜下切除是近年治疗GIST 的新方法。

盛等根据超声内镜下GIST 的组织来源、生长方式、最大径、病灶在肌层截面的面积、病灶外侧缘与浆膜的垂直距离、病灶内血管穿行情况、病灶与血管毗邻情况等对GIST 进行量化评分以评估内镜治疗的危险系数（低风险性：8~11 分，高风险性：12~24 分）。

对于低风险者，可优选一次完整切除；对于高风险者，可采用基底部尼龙结扎环套扎后部分组织切除术。

该方法临床意义显著，但准确度如何，有待进一步研究。

2、疗效评估
甲磺酸伊马替尼是目前临床用于有远处转移或术后复发合并转移等无手术或二次手术机会的病人的一线药物，其疗效肯定，影像检查是对其治疗效果反应性评价的重要工具。

Schlemmer 等对24 例口服伊马替尼治疗的转移性GIST 病人的46 个病灶进行MSCT 灌注成像研究，结果表明病灶较用药前灌注减低是治疗效果良好的征象，治疗效果不佳的特征性表现是病灶边缘出现高灌注，但该研究不足之处为样
本量较小且疑诊GIST 的晚期无手术机会的病例无病理结果。

MR T2WI 及DWI 用于甲磺酸伊马替尼治疗GIST 的反应评价时，表现为治疗2 个月后病灶T2WI 信号明显升高为有效，否则无效，治疗前ADC 值相对较低，治疗后显著增加为有效，但以上两项研究均未指明判断治疗有效的确切临界值，且目前未见同时使用T2WI 与ADC 值评价伊马替尼疗效的研究报道。

PET/CT 依据18F-FDG 摄取程度的改变反映肿瘤细胞的代谢水平，其发生要先于肿瘤大小的改变，对于早期预测疗效具有较高的价值。

国外有研究指出，PET 检查有足够预测GIST 病人无进展生存期的能力，并且可以明确区分治疗有效及无效者。

将首次治疗前的SUV 值作为对照，观察第2 次显像（首次或第2 次治疗后）是否有变化，SUV 下降提示治疗有效。

18F-FDG PET/CT 检查通过病灶和全身的葡萄糖代谢异常，可早期判断肿瘤复发与否或确认复发和转移灶，应用前景广阔。

PET/MRI 相对于PET/CT 在胃肠道肿瘤的应用研究较少，但前者可以很好地解决后者的诸多不足，是将来分子成像技术发展的重要方向之一。

★总结与展望
对于GIST 的诊断、鉴别诊断及术前评估，各种影像检查技术各有优势。

目前各成像方法用于GIST诊断与鉴别诊断的研究较为成熟，但对于GIST 危险度分级的研究相对较少，各种成像技术的功能成像方法及参数或多种成像方法与参数联合应用评价GIST 危险度或许是今后的研究热点与方向。

能谱CT 的出现和应用为GIST 的分析带来更多的定量信息，目前已用于GIST 的鉴别诊断研究，但其应用于GIST 危险度分级方面的研究尚未见报道。

目前国内外对于能谱CT 的研究还处于探索阶段，但随着研究的不断深入与技术的不断成熟、完善，其在各种
肿瘤性病变的早期检测、鉴别诊断、分级分型研究及治疗预后等方面的应用中将会发挥更大的作用。

文献来源：。