无创正压通气(NPPV)治疗急性左心衰临床效果研究

无创正压通气(NPPV)治疗急性左心衰临床效果研究
潘卫东;马继民;叶方;王胤中;杨志军
【摘要】目的探讨无创正压通气治疗急性左心衰的疗效.方法选择经常规治疗疗效不佳的急性左心衰患者22例,在常规治疗基础上,辅以无创正压通气治疗.观察治疗后30 m,2h,24 h患者心率、呼吸频率、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度、氧合指数、BNP的变化.结果经过治疗后患者CVP由入院时的(24±5) mmHg,下降到(15±3)mmHg;氧合指数由(135±20)增加到(390±33)；BNP由
(436±56)pg/mL下降到(167±42)pg/mL.其余相关指标也明显改善.结论应用无创正压机械通气是治疗急性左心衰的一种快速有效的方法.
【期刊名称】《中外医疗》
【年(卷),期】2013(032)020
【总页数】2页(P20-21)
【关键词】急性左心衰;无创正压通气
【作者】潘卫东;马继民;叶方;王胤中;杨志军
【作者单位】皖南医学院附属马鞍山市中心医院ICU,安徽马鞍山243000;皖南医学院附属马鞍山市中心医院ICU,安徽马鞍山243000;皖南医学院附属马鞍山市中心医院ICU,安徽马鞍山243000;皖南医学院附属马鞍山市中心医院ICU,安徽马鞍山243000;皖南医学院附属马鞍山市中心医院ICU,安徽马鞍山243000
【正文语种】中文
【中图分类】R4
急性左心衰竭是引起心源性肺水肿的最常见病因，是临床常见的急危重症，可引起严重的低氧血症，通常并发呼吸衰竭，病死率极高。

常规治疗一般包括氧疗、镇静、利尿、扩血管、强心等，大部分患者常规治疗后可好转，但亦有少部分患者对常规治疗反应欠佳。

目前机械通气尤其是无创通气技术治疗急性左心衰已在临床应用，其疗效也得到了肯定，为探讨无创正压通气治疗急性左心衰的疗效，该院对2010年10月—2011年9月22例常规治疗效果欠佳的急性左心衰竭患者部分在常规
治疗的基础上，应用无创正压通气（NPPV）治疗，取得了良好的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
病例选择该院ICU收治的急性左心衰患者22例，其中男15例，女 7例；年龄47～84岁，平均(62±11)岁，其中冠心病 11例高血压心脏病8例心肾综合征3例。

经常规抗心衰治疗：给予吸氧、镇静、利尿、扩血管、强心和解痉平喘等治疗30 min以上未见明显好转。

1.2 方法
按照Frontin等[1]的方法常规抗心衰治疗，包括吸氧5 min/L,给予吗啡静脉维持
镇静、速尿、硝酸甘油、硝普钠静脉维持扩血管、西地兰强心和解痉平喘等。

1.3 无创通气方法
采用Bird公司vela型呼吸机，模式NPPV+PSV，呼吸频率15～20次／min ，吸入氧浓度(FiO2)40～50%。

Gray等[2]的一项多中心，开放式，前瞻性，随机，对照临床试验中，建议吸气压力(IPAP)由4 cmH2O，呼气末压力(PEEP)由4
cmH2O开始渐增加，根据临床表现、动脉血气分析调整呼吸机参数。

每隔5 min 增加2～4 cmH2O的压力，直至SPO2>90%，常用 IPAP6～10 cmH2O，
PEEP4～8 cmH2O。

同时Agarwal等[3]也建议PEEP实行滴定策略，而不是采用固定的压力。

当患者的病情稳定后撤机改鼻导管供氧。

该研究观察时间24 h。

1.4 观察指标
所有患者均由心电监护仪 (Philips公司MP70)测定心率(HR)、呼吸频率(RR)、中
心静脉压(CVP)、氧合指数（PO2/FiO2）,雅培i-STAT Analyzer床旁血气分析仪测量血气,BBH-Triage BNP检测仪测量BNP。

1.5 统计方法
计量数据以均值±标准差（±s）表示，采用SPSS13.0软件进行方差检验，比较治疗前后的测量数据。

比较采用t检验。

2 结果
经常规治疗反应欠佳患者在常规治疗的基础上，应用无创正压通气（NPPV）治疗后30 min后该院可以看出：呼吸频率明显下降由开始的（36±5）次/min 下降至致（22±3）次/min、心率由（122±25）次/min 下降至（95±20）次/min、SCVO2由（32±5）%上升到（36±4）%、氧合指数也由（135±20）提高到（323±29）；2 h 后呼吸进一步降低至（15±3）次/min、心率降低至（87±18）次/min、SC-VO2上升至（40±7）%、氧合指数则进一步提高至（352±26）；24 h后的血气、血流动力学及心衰指标均较前明显改善。

除入院时CVP与治疗
30 min后差异无统计学意义（P>0.05）,其余均差异有统计学意义（P<0.001）。

见表1、表 2。

表1 急性左心衰竭患者治疗后各时段监测指标变化时段CVP RR HR
SC VO2PO2/FiO2 BNP0436±5630 min2 h24 h
24±522±417±515±336±522±315±314±4122±2595±2087±1880±1732±5 36±440±767±3135±20323±29352±26390±33167±42
表2 治疗后各时段监测指标统计比较比较 CVPt P RRt P HRt P SCVO2t P
PO2/FiO2t P BNPt P0与30 min0与2 h0与24
h1.46504.64337.2396>0.05<0.001<0.00111.261616.892416.1154<0.001<0. 001<0.0013.95565.32906.5161<0.001<0.001<0.0012.93014.362028.1540< 0.001<0.001<0.00125.031331.028830.9959<0.001<0.001<0.001 18.0246
<0.001
3 讨论
急性左心衰是由：各种原因所致的心脏疾病，并引起心排血量急骤减低导致的急性肺淤血综合征。

众所周知急性左心衰竭发作时心输出量急剧下降，左心室射血分数下降，左心室舒张末期压力增高，压力由左室传导到左房，进一步引起左心房压力的增高，并进而引起肺淤血、肺间质的水肿和肺泡水肿，肺泡的水肿引起肺泡顺应性下降，渗出的增多导致气道阻力增加，胸膜腔负压增加，导致跨壁压和后负荷增加，并导致呼吸衰竭的发生。

当该院从氧输送的角度来看，肺交换受损导致动脉血氧饱和度下降、肺淤血导致心输出量下降，二者的共同结果是氧输送降低；而随呼吸频率的加快和心率增加、呼吸困难越发明显，机体氧耗急剧增加。

打破了机体内氧耗和氧输送之间的平衡。

缺氧和极度的呼吸困难严重的威胁着急性左心衰竭患者，部分患者对该院的常规治疗，包括氧疗、强心、减轻前负荷、扩血管、镇静等反应较差，常需要机械通气进行抢救，有学着明确指出左心衰竭引起的急性肺水肿患者使用无创机械通气后，低氧血症和酸中毒可以很快的被纠正。

同时减少呼吸肌作功，肾上腺激素释放也被证明有所减少，机械通气后，外界给予胸腔内一个正压，减少了回心血量使左室前负荷下降，使肺瘀血进一步缓解，再者胸腔内正压使心排血量减少的同时也降低了左心的负荷，增加冠状动脉的灌注使心肌的氧供得到提高，有助于改善左心功能。

翁翠莲等[4]在Meta分析中建议心源性肺水肿的治疗上采用CPAP，可以看出无创通气治疗急性左心衰可以使死亡率降低、抢救成功率提高。

NPPV治疗急性左心衰的机制主要有：①增加肺泡通气量，NPPV可以确切的提高
吸入氧浓度，改善患者的氧合；②NPPV使胸腔内加一个正压，减少回心血量，减轻了心脏前负荷；通过增加左心室与胸腔内大动脉的压力梯度而降低心脏后负荷；并增加了冠状动脉的血供，心功能得到明显的提高，增加了心输出量；Acosta等[3]使用 BiPAP辅助治疗 14例 CHF患者，治疗 1 h后，发现心输出量显著增加，BeUone等[6]研究发现BiPAP和CPAP在治疗急性左心衰竭30 min时左室射血
分数增加，功能性二尖瓣反流减小。

以上说明NPPV可使心脏前、后负荷降低，
改善气体交换，提高动脉血氧分压，从而心肌氧供得到改善，心脏指数增加；③使机体动用辅助呼吸肌的情况得到改善，缓解呼吸肌疲劳，进一步降低氧耗；④由于有PEEP的存在，有效的防止或减轻肺泡毛细血管的渗出，减轻肺间质的水肿和肺泡的水肿，打开萎陷的肺泡，减少生理分流，增加功能残气量、提高肺的顺应性，从而提高氧合；⑤降低交感神经兴奋性，减少心肌氧耗；⑥Shirak-abe等[7]指出，无创正压通气在急性心力衰竭中被越来越多的使用，也降低了气管插管的发生。

总之NPPV提高了动脉血氧饱和度和心输出量，从而提高了氧输送；同时NPPV
也降低了机体氧耗，使氧输送和氧耗之间达成平衡成为可能。

该组22例急性左心衰竭患者中，20例经过NPPV治疗30 min后呼吸困难明显改善，心率、CVP明显下降，血气指标明显改善，有效率达91%。

2例因无效改有创通气。

同时该院
也发现：经过30 min以上的无创机械通气，该院发现除CVP在30 min时，较
入院时虽从数值上来看有少量下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。

其他结果
均差异有统计学意义（P<0.001）。

可能的原因是：给予患者机械通气时，一般该院会给予少量的镇静，患者心率、血压、呼吸频率均会迅速改善，机械通气时给予的PEEP可以改善肺泡萎陷，增加肺泡通气面积，可以很快的改善氧合和增加氧合指数，但CVP的改善依赖于心脏前负荷的减低，PEEP虽可以减少回心血量，但
无创支持通气不易维持较高PEEP，所以通过PEEP减轻前负荷效果有限，只有利
尿药物才可以明显减少前负荷，但药物代谢受代谢影响，在30 min时，很难达到
最大效果，所以在本次临床实践中该院看到CVP在30 min时与入院时比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，应用NPPV治疗急性左心衰竭可快速改善临床症状，增加氧输送，降低全身氧耗，迅速纠正缺氧，无明显不良反应，减少气管插管率，并且显著降低病死率[8]是治疗急性左心衰竭的一种值得推广的安全有效的方法。

[参考文献]
【相关文献】
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