基本公共卫生服务高血压糖尿病患者健康管理服务规范课件
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• 五、表格填写需要说明的问题
• 2型糖尿病患者随访服务记录表
• 1．体征：其他：填写的是阳性体征。
• 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的内容外，
我们应结合糖尿病非药物治疗方案的相关内容详细询 问患者生活方式，开展针对性的干预工作，与患者共 同制定干预目标。
• 日饮酒量：限制饮酒量，不超过1~2份标准量/日
血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100 ％。
• （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高
血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人 数×100％。
• （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压
达标人数/已管理的高血压人数×100％。
• 五、表格填写需要说明的问题
• 高血压患者随访服务记录表：
• 通过保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖、高脂血
症和增强体内胰岛素的作用。
• 建议吸烟者戒烟并预防被动吸烟。糖尿病患者吸烟会增
加心梗和脑卒中的危险。
糖尿病管理的具体内容
• 一、服务需要填写的表格
• 除一般人群所需填写的表格外，还需填写《糖
尿病患者管理登记薄》、《2型糖尿病患者随访
服务记录表》。
• 二、服务对象： 35岁及以上人群、2型糖尿病患
• 心理调整：根据患者主诉和医生印象选择对
应的选项。告诉患者要保持乐观情绪、减轻 心理负担、克服多疑心理、纠正不良性格、 抵御不良社会因素、进行心理咨询、音乐疗 法及自律训练等。
• 3．辅助检查：填写阳性结果。
• 4．用药情况：药物名称填写的是化学名称
2型糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病简介
2型糖尿病危险因素：
• 二、服务对象
• 辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者。
• 三、服务的重点内容
• 1．35岁及以上居民，每年首诊测血压。 • 2．对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3次血压
测量高于正常，可初步诊断为高血压，排除继发性 高血压后，对确诊的原发性高血压患者纳入管理， 每年至少4次随访，填写“高血压患者管理登记薄”、“高
培养文学情趣；
通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操，
给我们巨大的精神力量，
鼓舞我们前进。
谢谢观赏
间为每周至少150分钟。
• 主食：饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成
部分，也可以说是所有治疗的基础，对饮食和营 养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理 想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相 关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖 等的出现或加重。营养治疗的原则：控制总热量 的摄入，合理均衡各种营养物质
• 1．体征：“其他”—指的是阳性体征。
• 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的内
容外，我们应结合高血压非药物治疗方案的相关 内容详细询问患者生活方式，开展针对性的干预 工作，与患者共同制定干预目标。
• 日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提倡
高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮酒则 少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/天、啤酒 <250ml/天。
成高血压的发生，如肥胖、过量饮酒、钾、钙、镁的 摄入、压力以及使用避孕药。
高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素
年龄 性别 遗传因素
可改变的危险因素
超重、肥胖 膳食高盐、低钾、低钙
长期超量饮酒
缺乏体力活动
长期精神紧张
高血压一级预防
• 合理营养——减少食盐和脂肪的摄入 • 肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重
基本公共卫生服务高血压糖尿 病患者健康管理服务规范课件
高血压简介
• 原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多个
危险因素共同作用引发的。
• 高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险因素，
如冠心病和脑卒中。
• 危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。
• 其它生活方式因素与这些危险因素相互作用，共同促
• 3．辅助检查：空腹血糖为必需的免费检查项目，
每次随访必检。
• 4．用药情况：药物的名称需填写化学名称。
谢谢！
人有了知识，就会具备各种分析能力，
明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，
培养逻辑思维能力；
通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，
糖尿病不良后果
• 患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患者
和20％2型糖尿病患者都将患上严重的肾病。
• 患病20年，50％的患者将会并发外周血管疾病。
糖尿病一级预防
• 通过合理膳食和适量体力活动/锻炼来保持体重并且防
止肥胖。
• 鼓励合理膳食－更多的摄入膳食纤维，减少盐和脂
肪的摄入，避免吃蛋糕和点心等单糖食物；不吃垃 圾食品。
• 糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指数
>28kg/m2）
• 久坐的生活方式 • 高血压
• 高密度脂蛋白胆固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三酯>
250 mg/dl (2.82mmol/L)
• 有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过公斤者。
• 以往被诊断为糖耐量低减者（IGT）
者
• 三、服务的重点内容 • （一）建议35岁及以上人群每年进行一次血糖检查,并
给予生活方式指导。
• （二）对确诊的2型糖尿病患者纳入管理，每年至少
4次随访，填写“2型糖尿病患者随访服务记录表”、“糖
尿患者病管理登记薄”。
• （三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健
康检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相 结合。
（一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒 或30ml白酒，约含10g酒精）；酒精可诱发使用磺脲 类或胰岛素治疗的病人出现低血糖。
• 运动：体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的
地位，运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控 制，有利于减轻体重。糖尿病患者如果能坚持规 律的运动12-14年可以显著降低死亡率，运动治疗 的原则是适量、经常性和个体化，运动频率和时
• 戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导致高
血压；任何时间戒烟都是有益的；包括主动吸烟 和被动吸烟。
• 发现高危人群，鼓励周期性体检发现高血压，并改
善危险因素。
高血压管理的具体内容
• 一、服务需要填写的表格
• 除一般人群所需填写的表格外，还需填写《高血压患
者管理登记薄》、《高血压患者随访服务记录表》。
血压患者随访服务记录表”，按随访内容给以指导。
• 3．对血压值在130-139mmHg/85-89 mmHg的正
常高值人群，每半年测量1次血压，并给予生 活方式指导。
• 4．高血压患者每年至少进行1次较全面的健康检
查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相结
合。
• 四、考核指标
• （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高
• 运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，每次
持续时间30分钟左右，可根据自己的爱好灵 活选择步行、快走、慢跑、游泳、气功、太 极拳等项目，运动时的上限心率＝170-年龄，
应注意量力而行，循序渐进。
• 摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的主
要危险因素，世界卫生组织推荐：每日每人 摄入食盐<。
• 四、考核指标 • （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人
数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
• （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖
尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数 ×100％。
• （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空
腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数 ×100％。
• 2型糖尿病患者随访服务记录表
• 1．体征：其他：填写的是阳性体征。
• 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的内容外，
我们应结合糖尿病非药物治疗方案的相关内容详细询 问患者生活方式，开展针对性的干预工作，与患者共 同制定干预目标。
• 日饮酒量：限制饮酒量，不超过1~2份标准量/日
血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100 ％。
• （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高
血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人 数×100％。
• （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压
达标人数/已管理的高血压人数×100％。
• 五、表格填写需要说明的问题
• 高血压患者随访服务记录表：
• 通过保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖、高脂血
症和增强体内胰岛素的作用。
• 建议吸烟者戒烟并预防被动吸烟。糖尿病患者吸烟会增
加心梗和脑卒中的危险。
糖尿病管理的具体内容
• 一、服务需要填写的表格
• 除一般人群所需填写的表格外，还需填写《糖
尿病患者管理登记薄》、《2型糖尿病患者随访
服务记录表》。
• 二、服务对象： 35岁及以上人群、2型糖尿病患
• 心理调整：根据患者主诉和医生印象选择对
应的选项。告诉患者要保持乐观情绪、减轻 心理负担、克服多疑心理、纠正不良性格、 抵御不良社会因素、进行心理咨询、音乐疗 法及自律训练等。
• 3．辅助检查：填写阳性结果。
• 4．用药情况：药物名称填写的是化学名称
2型糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病简介
2型糖尿病危险因素：
• 二、服务对象
• 辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者。
• 三、服务的重点内容
• 1．35岁及以上居民，每年首诊测血压。 • 2．对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3次血压
测量高于正常，可初步诊断为高血压，排除继发性 高血压后，对确诊的原发性高血压患者纳入管理， 每年至少4次随访，填写“高血压患者管理登记薄”、“高
培养文学情趣；
通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操，
给我们巨大的精神力量，
鼓舞我们前进。
谢谢观赏
间为每周至少150分钟。
• 主食：饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成
部分，也可以说是所有治疗的基础，对饮食和营 养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理 想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相 关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖 等的出现或加重。营养治疗的原则：控制总热量 的摄入，合理均衡各种营养物质
• 1．体征：“其他”—指的是阳性体征。
• 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的内
容外，我们应结合高血压非药物治疗方案的相关 内容详细询问患者生活方式，开展针对性的干预 工作，与患者共同制定干预目标。
• 日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提倡
高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮酒则 少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/天、啤酒 <250ml/天。
成高血压的发生，如肥胖、过量饮酒、钾、钙、镁的 摄入、压力以及使用避孕药。
高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素
年龄 性别 遗传因素
可改变的危险因素
超重、肥胖 膳食高盐、低钾、低钙
长期超量饮酒
缺乏体力活动
长期精神紧张
高血压一级预防
• 合理营养——减少食盐和脂肪的摄入 • 肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重
基本公共卫生服务高血压糖尿 病患者健康管理服务规范课件
高血压简介
• 原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多个
危险因素共同作用引发的。
• 高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险因素，
如冠心病和脑卒中。
• 危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。
• 其它生活方式因素与这些危险因素相互作用，共同促
• 3．辅助检查：空腹血糖为必需的免费检查项目，
每次随访必检。
• 4．用药情况：药物的名称需填写化学名称。
谢谢！
人有了知识，就会具备各种分析能力，
明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，
培养逻辑思维能力；
通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，
糖尿病不良后果
• 患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患者
和20％2型糖尿病患者都将患上严重的肾病。
• 患病20年，50％的患者将会并发外周血管疾病。
糖尿病一级预防
• 通过合理膳食和适量体力活动/锻炼来保持体重并且防
止肥胖。
• 鼓励合理膳食－更多的摄入膳食纤维，减少盐和脂
肪的摄入，避免吃蛋糕和点心等单糖食物；不吃垃 圾食品。
• 糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指数
>28kg/m2）
• 久坐的生活方式 • 高血压
• 高密度脂蛋白胆固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三酯>
250 mg/dl (2.82mmol/L)
• 有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过公斤者。
• 以往被诊断为糖耐量低减者（IGT）
者
• 三、服务的重点内容 • （一）建议35岁及以上人群每年进行一次血糖检查,并
给予生活方式指导。
• （二）对确诊的2型糖尿病患者纳入管理，每年至少
4次随访，填写“2型糖尿病患者随访服务记录表”、“糖
尿患者病管理登记薄”。
• （三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健
康检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相 结合。
（一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒 或30ml白酒，约含10g酒精）；酒精可诱发使用磺脲 类或胰岛素治疗的病人出现低血糖。
• 运动：体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的
地位，运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控 制，有利于减轻体重。糖尿病患者如果能坚持规 律的运动12-14年可以显著降低死亡率，运动治疗 的原则是适量、经常性和个体化，运动频率和时
• 戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导致高
血压；任何时间戒烟都是有益的；包括主动吸烟 和被动吸烟。
• 发现高危人群，鼓励周期性体检发现高血压，并改
善危险因素。
高血压管理的具体内容
• 一、服务需要填写的表格
• 除一般人群所需填写的表格外，还需填写《高血压患
者管理登记薄》、《高血压患者随访服务记录表》。
血压患者随访服务记录表”，按随访内容给以指导。
• 3．对血压值在130-139mmHg/85-89 mmHg的正
常高值人群，每半年测量1次血压，并给予生 活方式指导。
• 4．高血压患者每年至少进行1次较全面的健康检
查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相结
合。
• 四、考核指标
• （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高
• 运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，每次
持续时间30分钟左右，可根据自己的爱好灵 活选择步行、快走、慢跑、游泳、气功、太 极拳等项目，运动时的上限心率＝170-年龄，
应注意量力而行，循序渐进。
• 摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的主
要危险因素，世界卫生组织推荐：每日每人 摄入食盐<。
• 四、考核指标 • （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人
数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
• （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖
尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数 ×100％。
• （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空
腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数 ×100％。