临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及
考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
项目基本要求：
1.科室质量管理组织必须健全，质量管理与改进方案合理。

科主任负责质量管理与持续改进工作，应落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。

缺陷内容：
①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管
理重点，对质量改进缺乏计划性。

②缺乏科室质量管理小组及制度。

③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动。

扣分：
得分：
标准一、质量管理：
2.科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次。

3.每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、
全过程质量管理，有记录。

缺陷内容：
①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）。

②自查不到位。

③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进。

④未按规定召开科室质量与安全例会，无记录。

⑤缺乏改进工作措施及督办记录。

⑥未体现全面、全过程质量管理。

⑦未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改。

扣分：
得分：
标准二、临床工作：
1.能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作。

2.以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分
级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施。

缺陷内容：
①医师对原则和制度内容不了解。

②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施。

扣分：
得分：
标准三、临床用血管理：
1.员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位。

2.以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床
用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理使用血液，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益。

3.制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施。

扣分：
得分：
标准四、员工培训：
1.组织医护人员认真研究《医疗事故处理条例》等12部
卫生法律法规内容。

缺陷内容：
①缺乏全员质量安全和业务培训。

②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉。

扣分：
得分：
要求，遵守相关法规和规章制度，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并及时登记、认真讨论，要全面研究医疗法律、法规和规章制度。

要及时请示报告医疗活动中发生的异常医疗信息，以增强工作的危机感和机敏性。

同时，要落实临床用血管理规范，医师要了解规范内容，建立临床用血审核制度，记录和处理合理使用血液与血液制品的情况，确保应用合理且有明确适应证，同时落实告知程序和全面实施相关实验室检查。

要建立输血反应应急预案，及时上报输血不良反应或输血感染发生情况，记录相关资料和处理措施，确保全血及成分输血适应症合格率达到90%以上。

要掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程序，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，登记、讨论发生的差错事故，并全面研究医疗法律法规。

要认真执行急危重症患者救治处理流程，加强对危重患者的管理和观察，及时进行全科讨论，对科室难以处理的危重患者应及时上报。

同时，要履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益。

要制定科室急危重症患者应急处理预案，对预案内容进行模拟训练，要求人员熟练掌握、反应迅速，并建立明确的人员紧急替代制度，保证通讯联络工具畅通，出现问题能及时处理。

同时，要加强对入院患者的监管，病情不稳定患者不准外出，病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予以记录。

缺人员紧急替代制度或替代人员不明确，导致在各种突发事件时，相关人员无法确保按时到位，通讯联络工作也存在不畅通的情况。

诊断与鉴别诊断应该合理，依据充分，并且有鉴别诊断内容。

但有些情况下，诊断不合理，依据不充分，或者缺乏鉴别诊断内容。

制定诊疗计划是必要的，对诊疗计划进行适时评价、讨论、调整也很重要。

但有些情况下，缺乏诊疗计划或不适宜，或者未经讨论或适时评价、调整，诊疗计划（检查计划、治疗计划）也没有记载在病历中。

检查与处理的适宜性需要与医技科室检查项目（CT、MRI、彩超等）与患者病情控制时机、适宜的间隔、是否有针对性等相关。

有创操作（介入治疗、内镜、血管造影、脏器穿刺等）项目与疾病诊治也要相关。

但有些情况下，医技检查项目与患者病情控制无关，有创操作项目缺乏适宜性，对检查处置结果的评价意见也未记在病程记录中或未根据检查结果对诊疗方案进行变更与调整。

用药的合理性与安全性是非常重要的，处方、医嘱要以诊疗规范为基础，做到用药合理，无配伍禁忌，避免同类药品重复使用。

抗生素应用符合《抗菌药物应用指导原则》，适应证明确，立争有细菌培养与药敏检查结果的支持。

对易发生不良反应的药物，使用前要告知患者，并记入病历，发生不良反应要按制度规定及时上报、处理。

严格执行卫生部《处方管理规定》、《特殊药品管理规定》等法律法规，做到依法使用特殊药品。

首次使用麻醉药品及一类精神药品的患者，首诊医师应当亲自诊查，建立相应病历，签署《知情同意书》并在病历中留存相关证件复印件。

认真执行三级查房制度和严格落实首诊负责制度是非常重要的核心制度。

但有些情况下，查房次数不足，上级医师查房及记录内容不规范，未能结合本学科当前进展，对疾病的诊断治疗缺乏指导作用。

同时，也存在一些问题，如抗生素应用缺乏适应证或长期用药而无细菌培养与药敏检查结果的支持，发生药物过敏无记载，发生药物不良反应未按制度填表上报，病历中无分析、无记录等。

还有一些问题，如同类药物重复应用，应用与本病诊治无关的药物，对可能发生的药物不良反应与注
意事项未向患者交待，患者首次使用麻醉药品时，医师未亲自诊查，患者首次使用麻醉药品时，未建病历，患者首次使用麻醉药品时，未签署《知情同意书》并留存相关证件复印件。

1、首诊医师的问题
首诊医师应当对患者进行诊治，不得出现推诿现象。

如果患者患有其他科室的疾病，首诊医师应当安排患者转诊或跨科收治。

对于疑难病例，首诊医师应当请示上级医师。

2、死亡病例讨论的问题
医疗机构应当认真执行死亡病例讨论制度，确保讨论时间不超过规定期限（患者死亡1周内）并在病历中有讨论记录。

讨论记录应当规范，不得存在明显问题。

3、疑难危重病例讨论的问题
医疗机构应当对疑难危重病例进行讨论，并在记录中详细记录讨论内容。

讨论记录应当规范，不得存在明显问题。

4、会诊制度的问题
医疗机构应当确保会诊医师具备会诊资格，并及时进行会诊。

对于危重患者，应当进行书面及床头交接班。

交接班应当完整，不得存在漏交或漏接情况。

5、术前讨论制度和手术分级管理制度的问题
医疗机构应当制定手术分级管理办法，并明确科内大中型手术范围和各级医师手术权限范围。

对于超权限手术，应当经过科主任批准。

术前讨论应当规范，不得存在明显问题。

术前准备应当充分，必查项目不得遗漏。

预防性应用抗生素应当符合规定规格和时限要求。

6、手术签字知情同意制度、术中管理制度和术后管理制
度的问题
医疗机构应当严格执行手术签字知情同意制度，确保患者充分知情并签署知情同意书。

术中管理应当遵守手术操作规范，对术中意外情况和改变术式要按规定流程进行，实施病理诊断。

术后管理应当加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防和及时处理。

不得非规定人员与患方进行术前谈话及签字，未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外），手术知情同意书应当有上级医师签名。

条缺陷扣2分。

具体包括科室未遵守手术操作规范、术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作、未落实术中查对制度以及手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断。

此外，还存在术后未及时查房或病情观察不及时、不严密、未进行并发症的预防控制或防控措施不到位、出现不应该发生的并发症等问题。

另外，落实病房与手术室之间检查与交接制度方面，也存在运送患者时未进行确认、患者交接时无记录及签字等问题。

为了解决这些问题，需要加强手术操作规范的执行，落实术中查对制度，确保手术标本进行常规病理检查或肿瘤标本进行快速病理诊断。

同时，术后需要及时查房和严密观察患者病情，加强并发症的预防控制和防控措施的落实，减少不应该发
生的并发症。

此外，也需要落实病房与手术室之间检查与交接制度，确保运送患者时进行确认并记录签字等信息。