患者评估管理制度及流程

患者评估管理制度及流程

Ⅰ 目的

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院开始就能够得到客观科学的评估，医师能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化时能够及时调整治疗方案，使患者得到科学有效的治疗。Ⅰ 范围

适用于全院医护人员。

Ⅰ 制度

一、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

二、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

三、患者评估结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

四、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重患者营养评估、住院患

者再评估、手术后评估、出院前评估。

六、医师对门诊患者进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的患者进行门诊观察治疗。假如门诊医师决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医师必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

七、患者入院后，主管医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

八、对患者在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医师请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。

九、患者在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

十、麻醉科手术部实行患者病情评估制度，对手术科室的患者进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

十一、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对患者按照

手术风险评估表内容逐项评估。

十二、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。

十三、临床医师除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医师给予必要的心理支援。

十四、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属。

十五、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

Ⅰ 参考依据

无

Ⅰ 附件

患者评估管理流程

附件

患者评估管理流程

主管医师在患者入院后48小时内对

患者情况进行全面评估

做出正确诊断

制定治疗方案并记入病程

住院期间根据病情变化随时评估

主管医师将评估结果告知患者并签字