中医内科学 第四章 肺系病证 第二节 咳嗽

咳嗽 ——证治分类
1．外感咳嗽——(3）风燥伤肺 临床表现：干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，或痰中带 有血丝，咽喉干痛，口鼻干燥，初起或伴有少许恶寒，身 热头痛，舌尖红，苔薄白或薄黄而干，脉浮数或小数。 证机概要：风燥伤肺，肺失清润。 治法：疏风清肺，润燥止咳。 代表方：桑杏汤。
桑杏贝母豉沙参，栀皮梨皮顿服珍， 清宣温燥润肺咳，外感温燥此方存。
咳嗽 ——证治分类
1．外感咳嗽——(3）风燥伤肺（温燥证） 常用药：桑叶、薄荷、豆豉疏风解表；杏仁、前胡、牛蒡 子肃肺止咳；南沙参、贝母、天花粉、梨皮、芦根生津润 燥。 辨证加减：若津伤较甚，舌干红苔少，加麦冬、北沙参； 痰中带血，加白茅根、侧柏叶；痰黏难出，加紫菀、瓜萎 仁；咽痛明显，加玄参、马勃。属温燥伤肺重证，症见身 热头痛，干咳无痰，气逆而喘，咽干鼻燥，心烦口渴，改 投清燥救肺汤。
三拗汤：
麻黄不去根节，杏仁 不去皮尖，甘草不炙
止嗽散用百部菀，白前桔梗荆陈甘， 宣利肺气疏风咳，风邪犯肺姜汤咽。
咳嗽 ——证治分类
1．外感咳嗽——(1）风寒袭肺 常用药：麻黄宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、 金沸草等宣肺利气，化痰止咳。 辨证加减：若咽痒咳嗽较甚，加细辛、五味子；鼻塞声重 较甚，加辛夷、苍耳子；咳痰黏腻、胸闷、苔腻，加法半 夏、厚朴、茯苓；素有寒饮伏肺，兼见风寒表证，治以疏 风散寒，温化寒饮，改投小青龙汤；表寒未解，里有郁热， 热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰黏稠，口渴，心烦， 或有身热者，加生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里。
咳嗽 ——证治分类
1．外感咳嗽——(2）风热犯肺 临床表现：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰 不爽，痰黏稠或色黄，常伴有鼻流黄涕，口渴，头痛，恶 风，身热，舌红，苔薄黄，脉浮数或浮滑。 证机概要：风热犯肺，肺失清肃。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 代表方：桑菊饮。
桑菊桔梗杏仁全，芦根连翘薄荷甘， 疏风清热宣肺咳，风温初起客肺安。
咳嗽 ——证治分类
2．内伤咳嗽——(2）痰热郁肺 临床表现：咳嗽气粗，喉中可闻及痰声，痰多黄稠或黏厚， 咳吐不爽，或有热腥味，或夹有血丝，胸胁胀满，咳时引 痛，常伴有面赤，或有身热，口干欲饮，舌红，苔薄黄腻， 脉滑数。 证机概要：痰热壅肺，肺失肃降。 治法：清热化痰，肃肺止咳。 代表方：清金化痰汤。
咳嗽 ——病因病机
（一）病因：
（二）病机：
外感六淫
口鼻、皮毛
机本病机： 邪犯于肺
肺失宣肃
饮食不节
痰湿
肺气上逆
咳
肺
嗽
情志内伤 肺脏自病
肝火
肺脾亏虚 肺肾两虚
病位在肺， 涉及肝、 脾、肾
咳嗽 ——治则治法
1.外感咳嗽 2.内伤咳嗽
多为实证 正虚邪实
祛邪利肺
①邪实为主 ②正虚为主 ③ 虚实夹杂
祛邪止咳 扶正补虚 酌情兼顾
咳嗽 ——证治分类
2．内伤咳嗽——(3）肝火犯肺 临床表现：上气咳逆阵作，咳时面红目赤，引胸胁作痛，咽 干口苦，常感痰滞咽喉而咳之难出，量少质黏，或痰如絮条， 症状可随情绪波动而增减，舌红，苔薄黄少津，脉弦数。 证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。 治法：清肺泻肝，化痰止咳。 代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。前方清肝化痰，后方顺 气降火，清肺化痰，二方相合，使气火下降，肺气得以清肃， 咳逆自平。
咳嗽 ——证治分类
风寒 ——风寒袭肺
外感
风热 ——风热犯肺
风燥 ——风燥伤肺（温燥、凉燥） 咳 嗽
痰湿 ——痰湿蕴肺
内伤
痰热 ——痰热郁肺
肝火 ——肝火犯肺
肺阴 ——肺阴亏虚

咳嗽 ——证治分类
1．外感咳嗽——(1）风寒袭肺 临床表现：咳嗽声重，气急，咽痒，咳白稀痰，常伴有鼻 塞，流清涕，头痛，肢体酸痛，恶寒发热，无汗，舌苔薄 白，脉浮或浮紧。 证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 代表方：三拗汤合止嗽散加减。两方均能宣肺止咳化痰， 前方以宣肺散寒为主，后方以疏风润肺为主。
咳嗽 ——证治分类
2．内伤咳嗽——(4）肺阴亏虚 常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合滋养肺阴；甘草甘 缓和中；贝母、杏仁润肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺泻热。 辨证加减：若肺气不敛，咳而气促明显，加五味子、诃子； 痰中带血，加牡丹皮、山栀、白茅根、仙鹤草；潮热明显， 加功劳叶、银柴胡、青蒿、胡黄连；盗汗明显，加乌梅、煅 牡蛎、浮小麦；咳吐黄痰，加海蛤壳、黄芩、知母；手足心 热，腰膝酸软，加知母、黄柏、女贞子、旱莲草。
杏苏桔梗枳壳前，半夏陈茯姜枣甘， 轻宣凉燥理肺痰，外感凉燥服之安。
咳嗽 ——证治分类
2．内伤咳嗽——(1）痰湿蕴肺 临床表现：咳嗽反复发作，咳声重浊，因痰而嗽，痰出则 咳缓，痰多色白，黏腻或稠厚成块，每于晨起或食后咳甚 痰多，胸闷院痞，纳差乏力，大便时溏，舌苔白腻，脉濡 滑。 证机概要：脾湿生痰，壅遏肺气。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。前方燥湿化痰， 理气和中，后方降气化痰，两方合用，肺胃同治。
附： 证型鉴别
证型 咳嗽表现
鉴别点
风寒袭肺 风热犯肺 风燥伤肺 痰湿蕴肺 痰热郁肺 肝火犯肺 肺阴亏虚
咳嗽声重 +风寒症状：白希痰，流清涕，肢体酸痛，恶寒 发热，脉浮紧
咳嗽频剧 +风热症状：痰稠或黄，鼻流黄涕，身热恶风， 脉浮数
干咳 +风燥症状：痰少而黏，或带血丝，口鼻干燥， 少许恶寒身热，脉浮数
肺系病证
第二节 咳嗽
咳嗽 ——概述
1.概念：咳嗽是指肺失宣降、肺气上逆所致的，以发出痰声 或伴有咳痰为主要症状的疾病。 有声无痰——咳，有痰无声——嗽。 一般痰声并见——咳嗽并称。
西医病名——急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、咳嗽变 异型哮喘等。
咳嗽 ——概述
2.文献摘要： (1)咳嗽病名最早见于《内经》。 (2)《素问·咳论》：①“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气, 邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒, 肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳。”②“五脏六腑皆令 人咳，非独肺也。”——咳不限于肺，又不离于肺，确立了 咳嗽以脏腑分类的方法。 (3)汉·张仲景：虚火咳嗽——麦门冬汤。 (4)明·张介宾《景岳全书·咳嗽》：将咳嗽分为外感、内 伤两大类。 (5)清·喻嘉言《医门法律》清燥救肺汤治疗燥咳。
平胃散中用苍术，厚朴陈草姜枣服， 三子养亲芥菔苏，随证易君包煎服， 燥湿运脾行气胃，湿滞脾胃胀满除。 温肺化痰降气食，痰壅气逆食滞除。
咳嗽 ——证治分类
2．内伤咳嗽——(1）痰湿蕴肺 常用药：半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴燥湿化痰；杏仁、 佛耳草、紫菀、款冬花温肺降气；白前、苏子、莱煎子化 痰降气。 辨证加减：若寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、 细辛、白芥子温肺化痰；久病脾虚，神疲，加黄芪、党参、 白术、炙甘草。 病情平稳后服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼 顾。
咳嗽 ——证治分类
2．内伤咳嗽——(4）肺阴亏虚 临床表现：干咳，咳声短促，痰少质黏色白，或痰中带血丝， 或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，午后潮热，颧红盗汗，常伴有 日渐消瘦，神疲乏力，舌红少苔，脉细数。 证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。 治法：养阴清热，润肺止咳。 代表方：沙参麦冬汤。
沙参麦冬汤：沙参、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、 生扁豆、甘草。
清金化痰汤：黄芩、栀子、桑白皮、贝母、瓜蒌仁、 橘红、茯苓、麦冬、知母、桔梗、甘草。
咳嗽 ——证治分类
2．内伤咳嗽——(2）痰热郁肺 常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺热；杏仁、贝 母、瓜萎、海蛤壳、竹沥半夏、射干清肺化痰。 辨证加减：若痰热较甚，咳黄脓痰或痰有热腥味，加鱼腥 草、鲜竹沥、薏苡仁、冬瓜子；胸满咳逆，痰多，便秘， 加掌荫子、大黄、芒硝；口干明显，舌红少津，加北沙参、 麦冬、天花粉。
咳声重浊 +痰湿症状：痰多色白，黏腻稠厚，胸闷脘痞， 苔白腻，脉濡滑
咳嗽气粗 +痰热症状：痰多黄稠，或热腥味，面赤身热， 脉滑数
上气咳逆 +肝火症状：痰滞咽喉，量少质黏，随情绪波动， 脉弦数
干咳 +阴虚症状：痰少而黏，或带血丝，口干咽燥， 潮热盗汗，舌红苔少脉细数
谢 谢
咳嗽 ——证治分类
1．外感咳嗽——(2）风热犯肺 常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热；前胡、牛蒡 子、杏仁、桔梗、贝母、枇杷叶清肃肺气，化痰止咳。 辨证加减：若肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮， 加黄芩、知母、鱼腥草；热邪上壅，咽痛，加射干、山豆 根、牛蒡子、挂金灯；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加 南沙参、天花粉、芦根；夏令夹暑者，加六一散、鲜荷叶。
泻白散中桑白炒，地骨粳米炙甘草， 清肺泄热止咳喘，肺热咳喘用之效。
咳嗽 ——证治分类
2．内伤咳嗽——(3）肝火犯肺 常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩清肺热；山栀、丹皮泻肝火； 青黛、海蛤壳化痰热；粳米、甘草和胃气，使泻肺而不伤脾 胃；苏子、竹茹、枇杷叶降气化痰。 辨证加减：若咳嗽频作，痰黄，加栀子、牡丹皮、浙贝母； 肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜萎、桔梗、枳壳；咳时引胸胁作 痛明显，加郁金、旋覆花、丝瓜络；痰黏难咳，加海浮石、 浙贝母、瓜篓子；咽燥口干，舌红少津，加北沙参、天冬、 天花粉。
咳嗽 ——证治分类
1．外感咳嗽——附：凉燥证： 临床表现：燥邪与风寒并见，表现为干咳少痰或无痰，咽 干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。 代表方：用药当以温而不燥、润而不凉为原则，方取杏苏 散加减。 常用药：苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百 部、甘草温润止咳。 辨证加减：若恶寒甚，无汗，配荆芥、防风，以解表发汗。