口腔门诊护理不良事件

10 9
9
8 7
7
6
5
5
4
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
1
0 正畸 供应室 建设路 综合科 修复科 牙周 特诊 航海路 儿牙 种植 口外
2016年护理不良事件柏拉图
45
100%
40
100% 90%
35 30
79% 67%
83%
87%
89%
91%
80% 70%
25
60%
50%
20 15
16 36%
14
40% 30%
参考文献 戴艳梅. 口腔专科医院护理不良事件管理的研究进展[J]. 继续医学教育, 2014, 28(11):118-120.
2016年护理不良事件汇总
护理不良事件名称
器械丢失 锐器伤 器械故障 跌倒、坠椅 护理配合不当 误吞 护患纠纷 供应室不良事件 合计
2016年上报例数
16 14 5 2 2 1 1 4 45
护理人员：责任心 业务技能 沟通 意识观念 患者：期望值高 护士长：无助 无奈 院内支持系统：后勤保障 其他科室 以医养护
杂乱无章
护理安全管理
1.不良事件：被动上报→主动上报
2.管理工具
PDCA
精细化管理
HFMEA
医疗失效模式与效应分析（healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA）是一种运用在医疗卫生领域中预防不良事件的前瞻性评估 系统，它通过确定研究主题、组建专家团队、绘制流程图、系统危害分析及制 定措施且评价等五个步骤，以降低系统缺陷事件的发生，保障患者安全。 HFMEA强调的是事前预防，而不是事后补救。
器械故障
1. 2015年*月*日，某患者在治疗过程中，手机车针脱落致患者口腔黏膜损伤。 2. 2015年*月*日，某患者治疗期间手机后盖开裂，轴承飞至患者口内。
2015年*月*日， 某患者术前准备完善，紧张。吸 引器鸣笛，“有问题”，手术停止。
言语不当
提纲
3 护理安全常见问题及管理
护理安全常见问题
2017年护理安全工作重点
1.启动HFMEA 2.器械丢失、锐器伤、器械故障为监控重点 3.普及应用科学管理工具 4.召开季度护理质量评析会
结语
寻找护理缺陷 防范安全隐患 加强风险识别 保障护理安全
Thank you！
让人迷茫的原因只有一个：那就是本该拼搏的年纪，却想的太多，做的 太少！
口腔科护理不良事件分析
提纲
1 护理不良事件汇总分析 2 典型案例回顾 3 护理安全常见问题及管理
口腔专科医院护理不良事件分类
1.不良治疗：给药错误、输液输血反应等 2.意外事件：跌倒、坠椅、烫伤、火灾、失窃等 3.医患沟通事件：医患争吵、暴力事件、护理投诉等 4.饮食皮肤护理不良事件：误吞、误吸、窒息、压疮等 5.职业暴露：锐器伤、割伤等 6.辅助诊查、护理配合不良事件：身份识别错误、标本丢失、吸唾不良、传递失误等 7.公共设施事件：建筑毁损、有害气体泄漏、漏水等 8.医疗设备器械事件：丢失、故障、不符合无菌要求等 9.供应室不良事件：消毒物品不符合要求、器物不符等 10.管道护理不良：胃管滑脱等
2016年护理不良事件汇总
护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
责任心不强
操作流程不规范 器 械 丢 失
回收使用流程不清晰 未建立登记本
管理不到位
放置杂乱 盛放容器
推诿扯皮
个人赔偿
环境因素
提纲
PA R T. 0 1
2
典型案例回顾
跌倒
1. 2011年*月*日， 某患者结束治疗后离开椅位时，被牙椅治疗台缠绕下 垂的管线绊倒。 2. 2014年*月*日，某患者结束治疗后由步梯下楼，在一楼大厅入口处，不慎摔倒致右脚踝软 组织损伤。 3. 2014年*月*日，60岁某女患者治疗期间拍片缴费途中去卫生间，在门口不慎跌倒，血压 180/100mmHg,头晕、心慌、面部疼痛，经处理后稳定。 4. 2015年*月*日，某患者陪护在卫生间门口处跌倒，致额部血肿。
25 22
20
15
10
5
0 0级
2016年护理不良事件分级统计图
19
Ⅰ级
4 Ⅱ级
0 Ⅲ级
0 Ⅳ级
0 Ⅴ级
0 Ⅵ级
系列1
2016年护理不良事件发生人群分布图
14 12
12 10
8 6 4 2 0
学生
11
11
7
系列1 4Βιβλιοθήκη 1--3年护士轮转护士
3--5年护士 5年以上护士
2016年护理不良事件发生科室分布图
10 5
5
2
2
1
1
4
20%
10%
0
0%
器械丢失 锐器伤
器械故障 跌倒、坠椅 护理配合不当
误吞 护患纠纷 供应室不良事件
器械丢失原因鱼骨分析图
材料因素
周转频繁使用率高 种类多体积小
科内、供应室交接 交接流程繁琐
管理因素
医生
人员因素
高峰时段人手少 护士
工作量大无专人配合
未培训
学生
无责任感 无人监管
预处理区域狭小