口腔门诊护理不良事件
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1
0 正畸 供应室 建设路 综合科 修复科 牙周 特诊 航海路 儿牙 种植 口外
2016年护理不良事件柏拉图
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100%
40
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35 30
79% 67%
83%
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20 15
16 36%
14
40% 30%
参考文献 戴艳梅. 口腔专科医院护理不良事件管理的研究进展[J]. 继续医学教育, 2014, 28(11):118-120.
2016年护理不良事件汇总
护理不良事件名称
器械丢失 锐器伤 器械故障 跌倒、坠椅 护理配合不当 误吞 护患纠纷 供应室不良事件 合计
2016年上报例数
16 14 5 2 2 1 1 4 45
护理人员:责任心 业务技能 沟通 意识观念 患者:期望值高 护士长:无助 无奈 院内支持系统:后勤保障 其他科室 以医养护
杂乱无章
护理安全管理
1.不良事件:被动上报→主动上报
2.管理工具
PDCA
精细化管理
HFMEA
医疗失效模式与效应分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)是一种运用在医疗卫生领域中预防不良事件的前瞻性评估 系统,它通过确定研究主题、组建专家团队、绘制流程图、系统危害分析及制 定措施且评价等五个步骤,以降低系统缺陷事件的发生,保障患者安全。 HFMEA强调的是事前预防,而不是事后补救。
器械故障
1. 2015年*月*日,某患者在治疗过程中,手机车针脱落致患者口腔黏膜损伤。 2. 2015年*月*日,某患者治疗期间手机后盖开裂,轴承飞至患者口内。
2015年*月*日, 某患者术前准备完善,紧张。吸 引器鸣笛,“有问题”,手术停止。
言语不当
提纲
3 护理安全常见问题及管理
护理安全常见问题
2017年护理安全工作重点
1.启动HFMEA 2.器械丢失、锐器伤、器械故障为监控重点 3.普及应用科学管理工具 4.召开季度护理质量评析会
结语
寻找护理缺陷 防范安全隐患 加强风险识别 保障护理安全
Thank you!
让人迷茫的原因只有一个:那就是本该拼搏的年纪,却想的太多,做的 太少!
口腔科护理不良事件分析
提纲
1 护理不良事件汇总分析 2 典型案例回顾 3 护理安全常见问题及管理
口腔专科医院护理不良事件分类
1.不良治疗:给药错误、输液输血反应等 2.意外事件:跌倒、坠椅、烫伤、火灾、失窃等 3.医患沟通事件:医患争吵、暴力事件、护理投诉等 4.饮食皮肤护理不良事件:误吞、误吸、窒息、压疮等 5.职业暴露:锐器伤、割伤等 6.辅助诊查、护理配合不良事件:身份识别错误、标本丢失、吸唾不良、传递失误等 7.公共设施事件:建筑毁损、有害气体泄漏、漏水等 8.医疗设备器械事件:丢失、故障、不符合无菌要求等 9.供应室不良事件:消毒物品不符合要求、器物不符等 10.管道护理不良:胃管滑脱等
2016年护理不良事件汇总
护 理 不 良 事 件 分 级(香港医管局)
0 级:事件在执行前被制止 Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。 Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进 行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级:永久性功能丧失。 Ⅵ级:死亡。
责任心不强
操作流程不规范 器 械 丢 失
回收使用流程不清晰 未建立登记本
管理不到位
放置杂乱 盛放容器
推诿扯皮
个人赔偿
环境因素
提纲
PA R T. 0 1
2
典型案例回顾
跌倒
1. 2011年*月*日, 某患者结束治疗后离开椅位时,被牙椅治疗台缠绕下 垂的管线绊倒。 2. 2014年*月*日,某患者结束治疗后由步梯下楼,在一楼大厅入口处,不慎摔倒致右脚踝软 组织损伤。 3. 2014年*月*日,60岁某女患者治疗期间拍片缴费途中去卫生间,在门口不慎跌倒,血压 180/100mmHg,头晕、心慌、面部疼痛,经处理后稳定。 4. 2015年*月*日,某患者陪护在卫生间门口处跌倒,致额部血肿。
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20
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10
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0 0级
2016年护理不良事件分级统计图
19
Ⅰ级
4 Ⅱ级
0 Ⅲ级
0 Ⅳ级
0 Ⅴ级
0 Ⅵ级
系列1
2016年护理不良事件发生人群分布图
14 12
12 10
8 6 4 2 0
学生
11
11
7
系列1 4Βιβλιοθήκη 1--3年护士轮转护士
3--5年护士 5年以上护士
2016年护理不良事件发生科室分布图
10 5
5
2
2
1
1
4
20%
10%
0
0%
器械丢失 锐器伤
器械故障 跌倒、坠椅 护理配合不当
误吞 护患纠纷 供应室不良事件
器械丢失原因鱼骨分析图
材料因素
周转频繁使用率高 种类多体积小
科内、供应室交接 交接流程繁琐
管理因素
医生
人员因素
高峰时段人手少 护士
工作量大无专人配合
未培训
学生
无责任感 无人监管
预处理区域狭小