医疗保险对流动老年人医疗服务利用的影响——基于倾向得分匹配方

【医疗保障)
中国卫生事业管理2019年9月第36卷第9期(总第375期)
医疗保险对流动老年人医疗服务利用的影响*
*基金项目：国家社会科学基金项目“社会质量视角下农业转移人口就近市民化的促进机制研究"(17BGL169)；辽宁省经济社会发展立项课
题,"辽宁省医疗服务对城乡流动人口减贫效应研究” (20191slktqn -017)
△通讯作者:卢小君
—
—基于倾向得分匹配方法的反事实估计卢小君人
(大连理工大学人文与社会科学学部，辽宁大连116024)
［摘要］目的：考察医疗保险对流动老年人医疗服务利用的影响。

方法：利用2015年全国流动人口卫生计生动态
监测调查数据，采用倾向得分匹配方法进行检验。

结果：医疗保险能够小幅提升流动老年人参加健康体检和选择住院治
疗的概率，但是对小病就医没有明显的促进作用，同时医疗保险对城-城流动老年人和低健康流动老年人在健康体检和
住院治疗方面的促进作用更明显。

结论:在医保制度设计中完善医疗保险对流动老年人的保护作用、提升小病诊治保障
水平、加快医保城乡统筹、推动异地转接。

［关键词］医疗保险；流动老年人；医疗服务利用；倾向得分匹配
［中图分类号］C979
［文献标志码］A ［文章编号］10044663(2019)09 - 657 - 04
Studying on The Influence of Medical Insurance on Health Service Utilization of Floating Elderly People Based on Counterfactual Estimation of Propensity Score Matching Method. /LU Xiao - jun. //The Chinese Health Service Man ­
agement ・
Abstract Objective To study the influence of medical insurance on health service utilization of floating elderly people.
Methods Data of "2015 National Floating Population Dynamic Monitoring Survey M was obtained and studied with propensity score matching method. Results Medical insurance can increase the probability of participating in physical examination and hospitaliza ­tion for the floating elderly population , but can ' t significantly improve the medical treatment on ailments. And medical insurance
has more obvious effect on physical examination and hospitalization of urban 一 urban floating and lower - health floating elderly people. Conclusion It is suggested to improve the system design on the protection of medical insurance for the floating elderly , in ­
tensify the guarantee of diagnosis and treatment of ailments , speed up the overall planning of medical insurance in urban and rural areas , and promote the transfer of medical insurance in different places.
Author's address Dalian University of Technology , Dalian , P. R. China
Key words medical insurance ； floating elderly people ； health service utilization ； propensity score matching
1问题提出
根据《中国流动人口发展报告2016》显示,2015年我国60 岁及以上流动老年人口达到1778. 4万人⑴。

老年人的健康脆
弱性增加了他们对医疗服务的需求，而流动的不稳定性则降低
了这一弱势群体接受服务的依从性⑵，使得他们容易陷入“因
贫致病、因病返贫”的恶性循环。

医疗保险作为社会保障体系
的重要组成部分，能否有效维护流动老年人这一弱势群体的医
疗服务权益,促进他们合理利用医疗服务资源？针对不同类型
的流动老年人，医疗保险的效能如何？这些问题成为实践界和
学术界共同关注的重要问题。

现有研究多表明，医疗保险对老年人医疗服务利用有正向
促进作用:能够降低老年人的医疗负担⑺"，提升就医程度和及
时就医率⑸，提高住院率和医疗支出，降低贫困老年人的高 血压未就诊率和提高他们慢性病的确诊率⑻，对老年人自评健
康程度的提高有显著影响⑼。

但是，现有研究中存在如下不
足:一是针对流动老年人这一特殊群体的研究比较缺乏，因其 “年龄”弱势和“流动”特性，流动老年人在医疗服务利用方面
处于“双重弱势”，对这一群体医疗保险保障能力的研究亟待加 强。

二是对于医疗服务利用而言，医疗保险是一个内生变量，
如果采用传统回归方法估计可能会导致有偏的分析结果，针对
医疗保险内生性处理的研究仍然比较缺乏。

基于此，本文将基于“2015年全国流动人口卫生计生动态
监测调查”数据，利用倾向得分匹配方法(PSM)控制样本观察 值的异质性,考察医疗保险对流动老年人医疗服务利用的政策
效应，以期为医疗保险制度改革以及完善流动老年人健康的公
共政策提供决策参考。

2研究方法
现实中，每一个流动老年人个体只能有一种状态下的医疗■
服务利用水平:参加医疗保险状态下的医疗服务利用水平y,；
未参加医疗保险状态下的医疗服务利用水平岭，即实际观测到
的数据为:r =
+(1 -D )Y 0(D 为处理变量，当流动老年人
参加医疗保险时，。

的取值为1,反之为0),这就产生了“反事
实缺失数据”。

当存在这种情况时，如果所有流动老年人按照
随机原则选择是否参加医疗保险,那么可以使用最小二乘估计 (OLS)得到无偏的医疗保险政策效应。

然而，流动老年人是否
拥有医疗保险涉及到自我选择、地理选择等等,这就会产生样
• 657 •
本异质性问题。

如果采用OLS进行回归分析，其结果一般是有偏的W为了消除选择性偏差，本文采用PSM方法来估计医疗保险对流动老年人医疗服务利用的平均处理效应。

PSM方法的原理是通过将多个特征维度降维成一个一维的倾向得分，将拥有相同（或相近）倾向值的被处理和未被处理的个体进行匹配，进而来模拟随机实验过程，获得纯粹的处理效应。

其基本思路如下：
第一，计算倾向得分。

运用Logit模型估计给定条件下流动老年人参加医疗保险的概率（倾向得分）为：
p（X）=pr[D=1I X]=E[D丨X]（1）其中,D为处理变量，当流动老年人参加医疗保险时，。

的取值为1,反之为0；X是一组影响个体拥有医疗保险的特征变量。

第二，选择匹配方法。

选择合适的匹配方法，寻找与处理组（D=1）中的每一个观测值倾向得分相近的控制组（。

=0）观测值进行匹配。

为检验估计结果的稳健性，本文采用最邻近匹配法、半径匹配法和核匹配法三种方法进行样本匹配。

第三,计算平均处理效应。

在给定倾向得分的情况下，医疗保险对流动老年人医疗服务利用的平均处理效应可以通过比较处理组和控制组在结果变量方面的差异得到，即：ait=e[r H-r0.i d.=i]
=E\E[y….-r Oi i D,=i,p（x；）]}
=E{E[yj D,=1,p（X,）]-E[r0i l D:=o,p
（^.）1I D,=0\（2）
其中，％和％分别代表处理组和控制组中被匹配的流动老年人的医疗服务利用状况。

3数据与变量
3.1数据来源
本文所使用的数据来源于国家卫生健康委员会流动人口司2015年进行的全国流动人口动态监测数据。

该调查采取分层、多阶段、与规模成比例的PPS抽样方法,在全国31个省和新疆生产建设兵团流动人口较为集中的流入地抽取样本点，开展抽样调查。

本文选择的调査对象是在流入地居住一个月以上、非本区（县、市）户口的60周岁以上流入人口。

经过整理筛选，最终得到12857个有效样本，其中10960人拥有医疗保险,1897人未参加任何医疗保险。

为消除离群值的影响，对连续变量进行了Winsorize缩尾处理，比例设定为1%。

3.2变量选择
结果变量:选择在过去一年参加健康体检、在生小病时选择医院就医、在有住院需求时选择住院治疗三个指标来衡量流动老年人医疗服务利用情况。

处理变量:若流动老年人参加医疗保险（含城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险），则作为处理组,赋值为1,未参加任何医疗保险作为控制组,赋值为0。

特征变量:选取年龄、性别、婚姻状况、户口、教育程度、流动时间、锻炼时间、自评健康、是否有慢性病和是否有住院需求来控制流动老年人自身基本情况和健康情况。

各类变量赋值及描述性统计如表1所示。

表1变量赋值及描述性统计
变量名称变量赋值总体处理组控制组
健康体检1=参加,0=未参加0.336(0.472)0.348(0.476)0.268(0.443)小病就医1=就医,0=未就医0.455(0.500)0.454(0.498)0.461(0.498)大病住院1=住院,0=未住院0.079(0.270)0.084(0.277)0.054(0.226)年龄连续变量66.701(6.054)66.665(6.026)66.950(6.210)性别1=男,0=女0.527(0.499)0.528(0.499)0.520(0.500)婚姻状况1=在婚;0=不在婚0.816(0.388)0.823(0.382)0.774(0.418)户口1=非农业,0=农业0.333(0.471)0.334(0.472)0.327(0.469)未上学1=是,0=否0.184(0.387)0.180(0.384)0.207(0.405)小学1=是,0=否0.411(0.492)0.410(0.492)0.419(0.493)初中1=是,0=否0.258(0.437)0.262(0.440)0.234(0.424)高中1=是,0=否0.147(0.354)0.148(0.356)0.141(0.348)流动时间连续变量77.680(73.090)76.910(72.364)82.127(77.026)自评健康1=好,0=差0.893(0.310)0.892(0.310)0.894(0.308)锻炼时间连续变量66.120(46.110)67.367(46.456)58.908(43.372)慢性病1=有,0=没有0.222(0.415)0.232(0.422)0.162(0.369)住院需求1=有,0=没有0.098(0.297)0.102(0.302)0.073(0.260)注:表格内数字为平均值，（）内为标准差。

从上表可以看出，处理组在健康体检和大病住院两个变量上的均值均要髙于控制组,但是利用这一结果并不能推论出医疗保险能够促进流动老年人的医疗服务利用，因为这些相关性可能是由于内生性引起的，即流动老年人拥有更多医疗服务需求也会促使他们更有动力参加医疗保险。

4结果分析
4.I流动老年人参加医疗保险的倾向得分
本文首先通过Logit回归进行概率估计以获得每一个个体的倾向得分,进而完成处理组与控制组的匹配。

分析结果显示已婚、农业户口、较高文化程度、流动时间较长、锻炼时间较长、有慢性病和住院需求的流动老年人更倾向参加医疗保险。

Logit回归拟合结果较好，LR chi2（11）=155.68,P<0.001, Pseudo-R2=0.015,AUC估值为0.772,接近于0.8的阈值，说明模型选取的特征变量组合基本符合平衡性标准的要求。

4.2样本匹配效果检验
表2展示了采用最邻近匹配法时各个特征变量在匹配前后均值及标准偏差的变化情况。

匹配后仅有1个变量的标准偏差的绝对值有所增加,其余变量标准偏差均减少。

匹配后标
•658•
准偏差越小，说明匹配结果越好，如果标准偏差的绝对值大于20%,则认为匹配效果不佳〔切。

通过对表2的数据计算，在匹配前，12个特征变量的平均标准偏差为7.075%,说明如果直接比较处理组和控制组之间的医疗服务利用差异，所得结果必然是有偏的。

相比之下，匹配后，两组样本特征变量的平均标准偏差大幅度下降为1.508%,说明两组样本在各特征变量的均值水平已经非常接近，样本异质性问题得以部分消除，匹配效果较好。

半径匹配法和核匹配法的检验结果与表2类似，限于篇幅，本文不再一一列出。

表2处理组和控制组匹配前后结果检验
标准偏差（％）r值变量------------------------------------------偏差消减（％）----------------------
匹配前匹配后匹配前匹配后年龄-4.7-2.545.3-1.89*-1.91*性别 1.70.852.90.670.58婚姻状况12.2 2.976.6 5.09… 2.20**户口 1.5 4.3-189.80.59 3.18***小学-1.8-0.573.3-0.73-0.36初中 6.5 1.085.4 2.58…0.69高中 2.20.481.80.87 1.52流动时间-7.0 4.6-34.7-2.87… 3.54***锻炼时间18.8-0.39&67.39…-0.18自评健康-0.60.0100.0-0.230.00慢性病17.60.795.8 6.76…0.51住院需求10.30.199.1 3.94***0.07倾向值30.90.099.912.40…0.02注：八.、…和*分别表示在1%、5%和10%的水平上显著。

4.3医疗保险对流动老年人医疗服务利用的平均处理效血
三种匹配方法所获得的平均处理效应如表3所示。

匹配前,医疗保险能够显著增加流动老年人参加健康体检和选择住院治疗的概率，而在小病就医方面未起到促进作用。

匹配后，医疗保险对流动老年人健康体检和住院治疗的促进作用都有所下降，但是仍能起到显著影响。

以最邻近匹配法为例，拥有医疗保险能够使流动老年人参加健康体检的概率提升6.6%,选择住院治疗的概率提升1.6%。

但是医疗保险在小病就医方面仍然不产生显著作用。

根据调查数据显示大多数流动老年人在平常生小病时，更多会选择到药房买药或自我治疗的方式，而不是到医院看医生。

上述结果表明，医疗保险对流动老年人医疗服务利用水平的促进程度整体不高，可能原因在于大部分流动老年人是在户籍地参加的医疗保险，由此造成跨区域报销时存在较大困难，因此抑制了流动老年人在流入地获取医疗服务。

表3医疗保险对流动老年人健康及医疗服务利用影响的平均处理效应估计结果
平均处理效应ATT
匹配方法健康体检小病就医大病住院
匹配前匹配后匹配前匹配后匹配前匹配后
最邻近匹配法0.079
**•(0.012)0.066…(0.012)-0.007(0.012)-0.012(0.015)0.030
***(0.007)0.016
*(0.009)半径匹配法0.079…(0.012)0.065…(0.016)-0.007(0.012)-0.011(0.017)0.030…(0.007)0.017
*(0.007)核匹配法0.079***(0.012)0.067…(0.013)-0.007(0.012)-0.013(0.017)0.030…(0.007)0.023***(0.008)注：•••/•和*分别表示在1%、5%和10%的水平上显著,（）内数据为标准差。

4.4医疗保险对不同类型流动老年人的影响和差异
本文将流动老年人分别按照户籍差异分为城-城流动组和乡-城流动组，按照自评健康差异分成高健康组和低健康组。

通过对上述两组的PSM分析发现医疗保险对流动老年人医疗服务利用是具有群体选择性的（结果见表4）。

第一，医疗保险对流动老年人参加健康体检和选择住院治疗的促进作用在城-城流动组中表现更为明显。

以最邻近匹配法为例，流动老年人如果拥有医疗保险，城-城流动老年人参加健康体检和在需要住院时选择住院治疗的概率分别能够提升8.4%和1.8%,而乡-城流动老年人参加健康体检的概率仅能提升2.4%,有无医疗保险对他们选择住院治疗没有显著影响。

据调查数据显示，乡-城流动老年人选择不住院的原因主要在于“经济困难”，这在一定程度上显示出医疗保险，尤其是新型农村合作医疗保险在住院方面的自付比例仍然会对经济水平较低的乡-城流动老年人形成压力，进而降低了医疗保险的保障作用。

第二，参加医疗保险后，会显著提升低健康组流动老年人参加健康体检和选择住院治疗的概率。

以最邻近匹配法为例，流动老年人如果拥有医疗保险，低健康组流动老年人参加健康体检和在需要住院时选择住院治疗的概率分别能够提升&8%和2.7%,而高健康组流动老年人参加健康体检的概率仅能提升6.7%,有无医疗保险对他们选择住院治疗没有显著影响。

胡宏伟和刘国恩发现城镇居民医疗保险会显著降低低健康老年群体的应住院未住院次数⑴）。

本文研究结论与其有一定的相似性，医疗保险为健康高风险者提供了更多的医疗保障。

这也在一定程度上表明医疗保险并没有刺激高健康者过多利用医疗卫生服务。

-659•
表4医疗保险对不同类型流动老年人的影响结果
平均处理效应A1T
城-城流动组
乡-城流动组高健康组低健康组
健康体检
最邻近匹配法
0. 084 …(0. 023)0. 024* * (0.014)0.067* • * (0.015)0. 088* * (0. 039)半径匹配法
0. 082 * * * (0. 025)
0.040* * * (0.015)
0. 059* …(0.013)0. 097* * * (0. 033)核匹配法0. 112 …(0. 025)0.050 …(0.017)0.066 …(0.015)
0. 201 …(0. 049)小病就医
最邻近匹配法-0. 042(0. 026)-0.004(0.018)
-0. 008(0.016)
-0.067(0. 049)
半径匹配法
-0.016(0. 028)-0.013(0. 021)-0.006(0.016)-0. 042(0. 043)核匹配法
-0.017(0. 020)
-0.011(0.016)-0.010(0.017)-0. 035(0. 045)大病住院
最邻近匹配法0.018* (0.014)
0.010(0. 008)0. 002(0.008)
0. 027* (0. 043)半径匹配法
0.015* (0.017)0.011(0. 009)0. 009(0.008)0. 030* (0.048)核匹配法0. 023* * (0.017)
0.017(0. 003)
0. 021 * * * (0. 009)
0. 029 …(0. 047)
注I**-/ .和*分别表示在1 %、5%和10%的水平上显著；()内数据为标准差。

5结论与建议
本文研究发现，医疗保险政策虽然在一定程度上能够提升 流动老年人医疗服务的利用水平,但却存在作用程度有限且促
进不全面等问题。

具体而言，医疗保险能够在一定程度上增加 流动老年人参加健康体检的概率,小幅提升选择住院治疗的概 率，但是对小病就医并无显著的促进作用。

针对不同类型的流
动老年人的比较结果表明医疗保险对城-城流动老年人和低 健康流动老年人在健康体检和住院治疗方面的促进作用更明
显，而乡-城流动老年人在获取医疗保障方面处于明显劣势。

基于此，本文有如下建议：
第一,完善医疗保险对流动老年人的保护作用。

在医保政 策设计中,应该践行“弱者优先”的公平福利观念。

针对流动老
年人这一弱势群体，可以考虑在起付线、封顶线和自付比例等 方面给予更多倾向性照顾,对无力参保或较为困难的参保群体
加大政府补贴额度，有倾向性地增加医保制度的保障水平。

第
二，重视医疗保险中小病诊治保障水平的提升。

重视小病治疗
被认为是提升国民整体健康和医疗资源成本效益的有效路 径o 医疗保险应当进一步加大对预防性保健和小病的保障
范围，提高门诊治疗的报销额度，简化报销手续,使得流动老年 人能够更多地利用医疗服务，积极应对小病，避免小病演化成
大病。

第三，加快医疗保险的城乡统筹改革。

尽管实施了城乡
统筹,大部分农村居民仍然会选择缴费档次最低的一档⑴)。

因此需要通过制度设计与改良，尊重差异化，优化设计缴费档 次，在保障城乡居民拥有平等的基本医疗待遇的基础上，满足
各类参保人群的医疗需求。

第四，推动医疗保险的异地转接。

我国医疗保险制度中存在的区域壁垒是影响流动老年人使用
医疗保险的重要因素。

提高医疗保险统筹层次,实现省份之间
的异地就医结算、联网报销和医保转移接续，探索将流动老年 人纳入流入地的公共医疗服务体系，切实降低流动老年人的医
疗支出，使得他们能够充分、公平地享受流入地的公共医疗服
务资源。

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[收稿日期]2018-10-20
(编辑杨练)
・660・。