急性心肌梗死治疗进展

内容
• NSTE-ACS：早期诊断，风险分层 • 介入策略：优化转运，及早手术 • 抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制 • 其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理
新指南对抗栓药物的重要更新
1• 替格瑞洛受到优先推荐 2• 关于预处理：PCI患者不推荐普拉格雷预治疗 3• 双抗疗程突破1年限制 4• 降低了GP IIb/IIIa受体抑制剂的治疗推荐 5• 抗凝治疗推荐级别有升有降
hs-cTn < ULN
急性胸痛
hs-cTn > ULN
胸痛>6h
胸痛<6h
3小时再次测 hs-cTn
hs-cTn无变化
无胸痛、GRACE<140、 鉴别诊断除外其他疾病
hs-cTn变化a (I值>ULN)
出院/应激试验
侵入治疗
GRACE：冠脉事件全球注册评分； hs-cTn：高敏肌钙蛋白；ULN：正常值上限 a变化值依赖于分析方法； 高度异常 hs-cTn定义为超过正常上限5倍。
极高危
症状发作
首次医疗接触 → 诊断NSTE-ACS
PCI中心
EMS或非PCI中心
立即转运至PCI中心
极高危
高危
同一天内转运至PCI中心
高危
中危
转运
中危
低危 可选转运 低危
风险分层
治疗选择
立即介入 早期介入 （<2h） （<24h)
介入 （<72h)
Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵 入性检查（首选影像检查）
Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
推荐等级 I I I I
证据级别 C A A A
新指南首次以流程图形式 将危险分层/转运策略/介入时机有机结合
中级监护室（Intermediate care unit）或心脏监护室
（CCU）
ICU（Intensive care units） 或CCU或中级监护室
（Intermediate care unit）
≤24小时 >24小时
1 如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数<40％，再灌注失败，额 外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。 2 如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。
NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓 药和β-受体阻滞剂，可以显著减少危及生 命的心律失常的发生率~3％，大多数心律 失常发生在发病后12小时内（见13页）。
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
如果合适 行非侵入性检查
介入手术入路：优选桡路径
推荐
推荐等级 证据级别
In centres experienced with radial access, a radial approach is
recommended for coronary angiography and PCI.
有桡路径经验的医疗中心，推荐经桡路径进行冠脉
在阿司匹林的基础上建议加用一种 P2Y12受体抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在禁忌
证如过度出血风险。
I
A P2Y12 inhibitor is recommended, in addition to aspirin, for 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeds.
可能性低
可能性高
1. 临床表现
2. 心电图
3. 肌钙蛋白
4. 诊断
非心脏疾病
UA 其他心脏 NSTEMI
疾病
STEMI
• 临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停 • 心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA） • 小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心 电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。
内容
• NSTE-ACS：早期诊断，风险分层 • 介入策略：优化转运，及早手术 • 抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制 • 其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理
新指南对介入策略的重要更新 1• 细化了对侵入策略指征和时机的推荐 2• 推荐优选桡动脉路径 3• 推荐多支病变基于患者情况选择适合的血运重建策略 4• 推荐计划短期双抗治疗者优选新一代ADP
22%
NSTEMI
UA 18%
AMI：急性心肌梗死；cTn T：心肌肌钙蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不稳定心绞痛 Reichlin T, et al. The American Journal of Medicine 2012;125:1205-1213
指南推荐使用 0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断
11. 强调hs-cTn在NSTE-ACS早期诊断中的价值， 并对其使用方法进行了明确推荐
2. 强调对NSTE-ACS患者进行心律监测
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurhe源自文库rtj/ehv320
NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战
急性心肌梗死治疗进展
ESC NSTE-ACS指南解读
指南的重要更新
• NSTE-ACS：早期诊断，风险分层 • 介入策略：优化转运，及早手术 • 抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制 • 其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理
新指南针对NSTE-ACS的 诊断和风险分层的重要更新
Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
新指南进一步细化侵入治疗风险分层， 强调高危患者尽早进行侵入治疗
对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐
存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）： • 血流动力学不稳定或心源性休克 • 药物难治性的反复或持续胸痛 • 致命性心律失常或心脏骤停 • 心肌梗死机械性并发症 • 急性心衰伴难治性心绞痛和ST改变 • ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高
种情况有关。 • 健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。 cTn水平升高和/或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平 变化越显著，急性MI的可能性越高）
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
推荐有经验的术者采用桡路径，而不是股路径。推荐医疗中心逐渐从 股路径过渡到桡路径。然而，也应该熟练掌握经股入路的方法，股路 径是多种手术必不可少的，包括主动脉球囊反搏植入术、结构性心脏 病介入手术、外周血管重建术。（见32页）
Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn： • 对急性MI具有较高的阴性预测值。 • 减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI。 • 使1型MI的检出率绝对增加~4%，相对增加~20%，相应降低了UA的诊断率。 • 与2型MI的检出率增加2倍有关。 hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越大）： • 升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（>90%）。 • 升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
新指南强调：NSTE-MI确诊后需要监测心律失常
临床表现
医院单位
心律失常监测
UA
普通病房或出院
不需要
NSTEMI，心律失常 低风险1
NSTEMI，心律失常 中-高风险2
UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn） 在NSTE-ACS诊断中的价值
使用hs-cTn T 再评估， 可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率
前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对 患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTn T指标，第二次使用高敏cTnT
使用hs-cTn T再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%
I
A
造影和PCI
Radial access,performed by experienced operators, is recommended over the transfemoral access in ACS. It is recommended that centres treating ACS patients implement a transition from transfemoral to transradial access. However, proficiency in the femoral approach should be maintained, as this access is indispensable in a variety of procedures, including intra-aortic balloon counterpulsation implantation, structural heart disease interventions and peripheral revascularization procedures.
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
高度异常 hs-cTn +临床表现
hs-cTn无变化
进一步 鉴别诊断
使用hs-cTn进行早期诊断的意义
由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这 可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短 确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治 疗花费。
存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）： • 心肌梗死伴肌钙蛋白水平升高或下降 • 动态ST-或T波改变（有或无症状） • GRACE评分>140
存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（<72h）： • 糖尿病 • 肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2) • LVEF<40%或充血性心衰 • 梗死后早期心绞痛 • 近期PCI史 • 既往CABG史 • GRACE评分>109且<140 • 无创检查时反复出现缺血症状
I
Aspirin is recommended for all patients without contraindications at an initial oral loading dosed of 150–300 mg (in aspirin-naive patients) and a
maintenance dose of 75–100 mg/day long-term regardless of treatment strategy.
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
新指南对口服抗血小板药物的推荐
口服抗血小板治疗推荐
推荐级别
阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，负荷剂量150-300mg（之前未使用阿司匹
林者），维持剂量75-100mg/日，无论何种治疗策略长期使用。