社区护理评价

社区护理评估
案例编号 108003
知识点：社区护理程序；评估的内容和方法
关键词：社区护理评估
某社区位于A市中心，占地14216亩，左邻八一街；右邻东方街；前邻
南茴街，后邻草堂街。

共有17200人，男性8110人，女性9090人。

60 %已婚, 40%未婚。

14岁以下人口占10%，15-44岁人口占35%，45-60岁占30%，60岁以上占25%，80岁以上人口占老年总人口5%。

小学及以下文化程度 25%，中学文化占40%，大专占20%，本科及以上占15%。

该社区人均收入3000元/年。

85%的居民有稳定收入。

流动人口 15%。

从事各种企业工作的工人占的比例最大。

社区居民平均寿命72岁，主要的疾病慢性病。

疾病谱排序主要是高血压18.8%、冠心病和糖尿病分别为2.6%；另外还有肺心病、恶性肿瘤。

成人超重率22.8%，肥胖率7.1%；血脂异常患病率为18.6%；出生率和死亡率分别为2%。

该社区附近有1所二级医院，急救站1个，诊所2个。

社区卫生服务中
心1个，下属6个社区卫生服务站。

小学中学分别1所，大学1所。

目前和
邻近其它几个社区共用日间照料中心1个。

人群享有的保障制度主要是退休养老金。

娱乐设施基本满足居民的需求，如：健身机构 1个，文化活动中心1个，儿童乐园1个，老年人聊天室1个。

居民主要的信仰是佛教和基督教。

社区绿化面积10%，动物管理规范。

社区沟通的主要方式是通过公告栏、电话通知，居民邻里关系良好。

居民出行的方式是年轻人以自驾为主，中小学和
老年人城际公交车非常方便。

居委会管理工作到位。

情境1社区护理问题评估
问题1 新调任的社区后护士必须详细了解社区概况，掌握与社区居民健康有关的信息，完整的社区评估内容包括哪些内容？
按照“把社区当作伙伴”社区护理模式，社区评估的内容包括社区的人群、自然环境、八个子系统、资源、居民健康状况。

（1）社区人口学资料：人口数量、年龄结构、性别构成、老年人口系数、出生率、死亡率、人口自然增长率、社区居民的婚姻状况、职业分布、家庭构成及社区人口的文化构成等。

（2）社区自然环境：地形、地貌、气象条件、大气污染、动植物、饮用水状况、粪便垃圾处理和自然资源等。

（3）社区八大系统：经济、物理环境、教育、安全和交通、政治和政府、卫生和社会服务、沟通、娱乐。

其中卫生系统包括：
1）社区卫生资源：卫生服务机构和卫生人力资源两方面。

卫生服务机构：指直接（间接）为居民提供卫生服务的专业机构。

包括公立或私立的医院、门诊部、卫生所、保健院、康复护理院等；每个机构的地点、服务范围、优势项目等。

卫生人力资源：社区卫生人员数量、结构等状况。

（4）社区资源或潜在资源：社区除了以上八大系统的资源外，还可动员其他潜在的社区人力、财力、物力。

包括居民的社区意识、政府部门对社区卫生事业的运作、社区卫生经费投入、社区居民对卫生事业的关心和参于程度，以及社区卫生组织能力等，为社区居民服务。

（5）社区居民健康状况：主要是社区疾病谱与死因谱；社区居民健康问
题分类及性别、年龄、职业、文化、家庭等层次分布情况；社区居民就医方式、医疗费用及支付方式、就医满意度等；社区流行病、传染病的流行与监控情况；社区健康危险因素的变化情况等。

问题2 要收集以上信息，需要采用哪些方法？
（1）实地考察。

周游社区利用感官器官（眼、鼻、耳）去考察社区的类型﹑社区地理环境特点﹑人为环境特点﹑社区的文化氛围﹑社区居民的生活卫生状况和健康意识等收集社区的部分原始资料，从而对社区产生一个初步的印象。

（2）社区讨论。

社区护士可组织部分社区居民进行讨论，讨论的目的可以是探索性地发现社区问题，也可以在发现问题后作进一步调查。

讨论可以是正式的也可以非正式的。

（3）社区调查。

是收集资料的主要方法。

可以帮助社区护士确认社区健康问题极其危险因素。

选择或设计相应的调查工具，可以针对某一特定群体或某一类疾病设计相应的调查问卷。

可以使用一般的基线调查工具了解整个社区的状况或在此基础上选择或设计单项深入的调查研究。

(4) 查阅文献。

查阅诸如政府机构的普查资料，派出所的人口资料，卫生行政部门的统计资料，或是社区健康档案和相关医疗活动记录，或是当地报纸﹑新闻﹑社区宣传手册。

问题3 通过社区评估，为了便于慢性病人群的管理，如何进行社区人群分类？
社区人群健康评估后，主要分为三类：一般人群、慢性病高危人群、慢
性病患者。

针对不同人群采取不同的管理，对高危人群实施个体化行为干预；对患者进行行为干预和临床治疗；对一般人群开展健康促进。

社区重点
的干预对象是高危人群。

人群分类标准见表1。

表1 人群分类标准
人群分类标准
慢性病患者根据相关诊断标准，可被明确诊断的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞
性肺部疾病、其他慢性病
慢性病高危人群以下情况之一者：
①超重加中心型肥胖：BMI≥24kg/m2和腰围：男性≥90cm，女性≥85cm
②正常高值血压：SBP：130～139mmHg或DBP：85～89mmHg
③血脂异常：TC边缘升高≥5.18mmol/L或TG升高≥2.26 mmol/L
④空腹血糖受损：6.1 mmol/L≤FBG<7.0 mmol/L
一般人群除上述情况以外的人群
问题4 社区小王，男，35岁，按照上述标准诊断为慢性病高危人群，即：血压、血脂和血糖均偏高，为了确定象小王这样的慢性病高危人群的主要危险因素，社区护士还应做哪些评估？请举例。

在社区居民健康档案建立的过程中，如果发现社区部分居民是慢性病的高危人群，则需要进一步筛查是否存在慢性病的高危因素，如：吸烟、喝酒、饮食不规律或结构不合理、体育锻炼少等问题，并确定具体个例高危因素的严重程度。

在实际工作中，社区应用的筛查工具主要有：慢性病高危人
群和患者筛查信息表；膳食信息采集用表；饮酒信息采集用表；身体活动信息采集用表；尼古丁评估信息采集用表。

根据以上采集信息，与相应的评价标准比较，确定小王危险因素存在的严重程度，作为下一步危险因素干预的指导依据。

例：膳食信息采集表和膳食评价标准（见表2和表3）。

表2膳食信息采集表
一、就餐习惯
1.1您一般每天吃几餐？□1.2您一般每周在家吃几天饭？□1.3您家通常在一起就餐的人数□1.3.1其中6岁及以下的人数□1.4你早餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□1.5你午餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□
1.6你晚餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□
二、各类食物摄入情况
2.1您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□.□两2.2您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两2.3您平均每天吃多少水果？□□.□两2.4您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml）□□杯
2.5您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□
①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3
次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃
2.5.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两
2.6您通常食用水产品的次数？□
①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次
⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃
2.6.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两
2.7您通常食用蛋类的次数？□
①每天2次及以上②每天1次③每周3－5次④每周1－2次⑤每月
1-3次⑥基本不吃或不吃
2.7.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个
2.8您通常食用奶及奶制品的次数？□
①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月
1-3次⑥基本不吃或不吃
2.8.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克
2.9您通常食用干豆类的次数？□
①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3
次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃
2.9.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两
2.10您通常食用豆制品的次数？□
①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3
次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃
2.10.1您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）□□.□两
2.11您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干）□
①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3
次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃
2.11.1您平均每次吃多少甜点？□□.□两
2.12您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料）□
①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3
次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝
2.12.1您平均每次喝多少饮料？□□□□ml
2.13您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等）□
①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3
次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃
2.1
3.1您平均每次食用多少坚果？□□.□两
三、调味品
以下信息以家庭为单位回答
3.1您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月3.2您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月3.3您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月3.4您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月3.5您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月3.6您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月
表3 膳食评价标准
指标参照标准
食物摄入量不合理谷类食物<200 克、蔬菜<300 克、食用油>30 克、食盐>6 克
膳食总能量不合理根据人群提供的膳食信息计算
膳食结构不合理膳食脂肪供能比<20%或>30％；谷类供能比<55%或>65％
问题5 该社区的主要健康问题有哪些？如何进行群体干预？
该社区通过建立健康档案及相关危险因素的调查，发现社区居民的慢性病患病率与全国平均患病率略高，可能与社区老年人人数偏多有关。

该社区人群慢性病的危险因素主要是生活方式问题，比如：日常饮食结构不合理不均衡，谷物总量在减少，常食精细无杂粮，鱼肉蛋多果蔬少，不喝牛奶豆不够，高油高盐口味重；或日常生活中活动缺少；或吸烟和喝酒等。

针对以上问题，基层社区护士将重点进行慢性病的社区干预。

结合国家2013《国家公共卫生服务规范》和《2010-2015中国慢性病防治工作规划》, 下面以社区高血压为例，介绍社区慢性病的干预方法：
（1）筛查
1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次就诊时为其测量血压。

2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的
居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（2）随访评估对原发性高血压，每年至少4次面对面的随访。

1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模
糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。

若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

2）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

3）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

4)了解患者服药情况。

（3）分类干预
1) 对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

2)对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）
舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药，2周内随访。

3) 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊，2周内主动随访转诊情况。

4) 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

(4)健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

问题6 该社区流动人口占总人口的15%，应该引起社区卫生服务中心的关注，这部分流动人群的健康情况和危险因素有何特点？
《中国慢性病及其危险因素监测（2012）流动人口专题报告》的数据显示，我国流动人口慢性病危险因素流行状况不容忽视。

2012年中国疾病控制与预防中心的慢性病中心在全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的170个县（区、师），对18岁及以上（18-59岁）就业流动人口进行了慢性病及危险因素的抽样调查。

该调查是我国首次针对不同行业就业成年流动人口的慢性病及其危险因素流行状况开展的最大规模的流行病学研究。

调查发现：（1）32.5%的就业流动人口吸烟，男性高达55.3%；（2）超过一半的流动人口饮酒，其中男性饮酒率（71.9%）为女性（24.7%）的近三倍；（3）近半数流动人口蔬菜水果摄入不足（44.1%），近四成红肉摄入过多（36.2%），且男性高于女性；（4）流动人口经常锻炼率为19.4%，高达71.3%的人从不锻炼；（5）超过四成流动人口超重或者肥胖（超重率30.4%，肥胖率10.9%），男性尤其严重；（6）流动人口高血压和糖尿病患病率较低（高血压15.6%，糖尿病4.8%），但对其的有效控制和健康管理的状况并不乐观；（7）血脂异常患病情况较为严重，高胆固醇血症患病率为4.9%，高甘油三脂血症患病率为13.0%，男性均高于女性。

问题7 为了满足人们快节奏的生活工作节奏，慢性病管理工作也需要符合目前居民个性需求，社区应该推广哪些慢性病管理方法或经验？
据本市日报的报道，该社区卫生服务中心成立以来便得到居民热烈欢迎，居民普遍反映在家门口就医、咨询、和体检方便多了。

该社区还特别设立了健康驿站自助体检。

居民刷一下身份证，点击按钮，身高测量仪慢慢下降，数据自动输入电脑中，然后进入下一环节检测。

这里的健康驿站，里面摆放了电子视力、身高体重、血压、中医体质识别、骨密度、动脉硬化检测、肺功能检测、心血管功能检测、人体成分分析、自测血糖、微循环检测等11种仪器。

这些仪器都由电脑操控，市民自助
完成这11项检测后，体检结果会自动生成到电脑里，打印成一份健康报告，健康报告最终会导入到居民的健康档案中，方便日后观察。

辖区内为社区内60岁以上的老人都进行了一次集体的免费健康驿站检查和血脂血糖的检测，以便确定老年人中的慢性病管理重点人群，定期进行复检。

另外，该社区还设立了中医康复室。

需要康复服务的居民可以在社区中医和康复专科医生的指导下进行专门的中医治疗和康复训练。

本社区陈大伯，66岁，去年中风导致左侧肢体偏瘫卧床不起，经该社区的中医和康复治疗，如今可以拄着拐杖只身能走200多米。

但针灸、推拿等都是被动接受治疗的方式，如果患者能积极主动地进行一些合理的简单运动，将十分有利于后期康复。

对于一些不能自主行动来社区卫生服务中心的患者或老年人，社区都会上门随访，定期更换导尿管或造瘘口护理等，为患者提供专业的家庭护理或指导。

问题8 根据该社区的人口特点，你认为还有哪些方面的社区健康服务需要提升？
按照全国人口年龄分布的一般特点，该社区0-14岁儿童比例偏低（全国水平16.5%，本社区10%），而老年人口比例偏高（全国水平16.5%，本社区25%）,对于这个老龄化程度相对较高的社区，老年护理相关服务设施或条件较少，主要的设施是老年聊天室和与多个小区共用的日间照料中心，这可能无法满足多数日渐衰弱的老年人的需求。

目前全国社区卫生服务中心的服务还正在开展，社区老年照料设施，如上门照料服务和日间照料中心等还不完善，社区卫生服务人员还比较紧缺，需要资金和人员等方面的建设，更需要社区卫生工作人员的推动和完善。

问题9 如何规范地书写社区护理诊断？
护理诊断参考家庭护理案例108002。

下面以社区流动人口饮酒问题为例（以下附表4 居民饮酒方式评估和表5居民饮酒评价标准），介绍社区护理诊断书写方式如下：
（1）护理问题：该社区流动人口饮酒方式不合理。

1）相关因素：与该社区男性流动人口饮酒量超过规定标准有关。

2）表现: 社区男性流动人口饮酒折合酒精量超过25g,即平均啤酒1000ml, 高度白酒150g。

3）目标:
长期目标二年内该社区男性流动人口的饮酒量控制在标准范围之内。

短期目标六月内该社区男性流动人口饮酒量比原来有下降。

（2）护理措施:
1) 定期进行关于饮酒的健康教育。

2) 社区宣传栏张贴有关饮酒卫生的资料。

3) 制定饮酒与健康的小册子，供高危人群携带阅读。

4) 对高危人群的危险因素评估。

5) 对高危人群提供个性化干预指导。

6) 对高危人群定期电话随访。

7) 调整社交方式，如;减少聚餐,增加户外活动次数.
表4 居民饮酒方式评估表
酒类不喝平均饮酒次数（选择其一填写）次数平均每次饮酒量高度白酒（＞40度）□○每天○每周○每月○每年两
中度白酒（20－40度）□○每天○每周○每月○每年两
葡萄酒、黄酒、米酒□○每天○每周○每月○每年两
啤酒（1杯＝250毫升）□○每天○每周○每月○每年杯
注：请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写上表。

表 5 居民饮酒评价标准
类别标准
成年男性每天饮用酒折合成酒精量不超过25 克，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38 度白酒75g，或高度白酒50g
成年女性每天饮用酒折合成酒精量不超过15 克，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38。