急性心肌梗死溶栓ppt课件
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3）对再梗死者，如不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉 造影和PCI，可给予溶栓治疗(II b，C)。
4）对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体 导联ST段抬高>0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，经选择部分 患者也可溶栓治疗(1I a，B)。
5）症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ，C)
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2
急性冠脉综合征ACS
ST段抬高型 AMI－红色血栓 溶栓、PCI 非ST段抬高型 AMI－白色血栓 抗栓、不溶栓
ppt课件
3
静脉溶栓优点:
1. 技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低 2. 对保护左室功能，降低病死率有明显疗效
故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略
溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。
用链激酶)； 8）妊娠。 9）正在应用抗凝剂、有出血倾向者（包括严重肝肾疾病、恶液质、
终末期肿瘤等）
10）年龄≥ 75岁者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少 溶栓药物剂量。
2024/3/9
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15 15
溶栓剂——尿激酶
尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推注 10min;
100万U溶于100ml生理盐水， 30min内静脉滴 入。
2024/3/9
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12 12
溶栓适应症
1）发病12 h以内到不具备急诊PCI条件医院就诊、不能迅速转运、 无溶栓禁忌证者均应进行溶栓治疗。 (I，A)
2）就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备 急诊PCI治疗条件，但且就诊至球囊扩张时间>90 min者应优先 考虑溶栓治疗(I，B)。
疗
ppt课件
5
AMI绿色通道的概念
ppt课件
6
医务人员要明确树立 “时间就是心肌”的观点
尽量缩短耗费的时间: 1.缩短患者从发病到就诊的时间, 2.缩短转运时间， 3.患者到达医院后尽早予再灌流治疗，
缩短就诊至溶栓、PCI的时间
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7
要对患者下列情况进行准确评 估,及时选择最理想的再灌流方 式。
- 出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75 mg/d应至少28 d，条件允许者可 用至1年（1I a，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75 mg/d（I， B）至少12个月。置入DES者可考虑氯吡格雷75 mg/d（I，B）15个月以 上（II b，C）。
- 对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（I，B）。
冠脉造影标准：TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性 再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级)。
2024/3/9
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22 22
护理注意事项（一）
1.常规吸氧、心电监护（监测生命征）、卧床休息、准 备除颤仪、气管插管等。
2.溶栓前采血（血常规、心肌酶、心梗三合一、凝血四 项、D二聚体）、心电图。
<3 h内溶栓，开通率增高，临床疗效与直接PCI相当；3～
12 h溶栓，疗效不如直接PCI，但仍能获益；
12 ～
24 h内，如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段抬高，溶
栓治疗仍然有效。
ห้องสมุดไป่ตู้
（Ⅱa，B）
LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者， 溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽 救的心肌越多。
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4
溶栓治疗的不足
1. 无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通 率 约 为 60%~70%, 其 中 仅 50% 的 患 者 溶 栓后冠脉血流达到TIMI3级
2. 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭 塞率为15%~20%
3. 约有1%~2%的患者出现出血并发症
4. 部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治
这个时间应视为可接受的最长时
间,尽量缩短时间,开始越早,预后 越好
ppt课件
10
1. “时间就是心肌” “时间就是生命” 2.缩短时间,开始越早,预后越好
3.根据患者和医疗单位的条件, 做出最合理 的再灌注决策
最坏的做法是什么也不做, 任由再灌注时机白白错过！
ppt课件
11
再灌注治疗—溶栓治疗
不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既 往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的 TIMI血流分级；
次/12h，3-5天，最长使用8d。大于等于75岁者，直接
0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，最长使用8d。肌酐清
除率＜30ml/min者，给与1mg/kg皮下注射，1次/24h.。
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19 19
磺达肝癸钠
是间接Xa因子抑制剂。接受溶栓或不行再灌注治疗的 患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增 加出血并发症(I，B)。
2024/3/9
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17 17
抗栓治疗--抗凝
低分子肝素
磺达肝癸钠
口服抗凝剂：
一般不用华法林。PCI后应用华法林
指征：a. 超声见心脏内活动性血栓；b. 合并房颤患者不能耐受 阿司匹林和氯吡格雷着
2024/3/9
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18 18
低分子量肝素
应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少 症发生率，建议
2024/3/9
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16 16
抗栓治疗--抗血小板
1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；继以100 mg/d长期维持(I， A)；
2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷
-溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300 mg（I，B）。
- 住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/d（I，A）。
6.溶栓后15min、30min、1H、2H、4H、6H、 12H、24H。
7、起病6小时后每2小时查心肌酶至16-18H或出 现回降。
8、健康教育、饮食指导（低盐低脂易消化饮食）、 通便、生活护理等。
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24
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25
溶栓后血管再通评估
间接指标：
1）60-90 min内抬高的ST段至少回落50％；
2）TnT(I)峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内；
3）2 h内胸痛症状明显缓解；
4）治疗后2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主 心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗 死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血 压。
AMI治疗经历的三个阶段
1. CCU的建立（70年代） 2. 溶栓（80年代） 3. 经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代）
ppt课件
1
冠状动脉再灌注手段包括那些？
1. 静脉溶栓 2. 经皮冠状动脉介入术(PCI) 3. 冠状动脉旁路术(CABG)
由于介入治疗的发展,需要急诊CABG的病例越来越少
3.服药阿司匹林肠溶片300mg+氯吡格雷300mg嚼碎服， 立普妥60-80mg顿服。
4. 血 压 ≥180/110mmHg 需 要 用 硝 酸 甘 油 泵 入 至 ≤180/110mmHg才溶栓。
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23
护理注意事项（二）
5.尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推注 5-10min;100 万 U 溶 于 100ml 生 理 盐 水 30min 内 静脉泵入。
3）近期(4周内)内脏出血、活动性消化性溃疡、活动性出 血或者出血素质(不包括月经来潮)；
4）创伤(3周内)或者持续>10min的心肺复苏，或3周内进
行过大手术。 2024/3/9
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14 14
溶栓禁忌症（二）
6）近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。 7）5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往药物过敏史(不能重复使
症状出现时间、 病情危险程度、 溶栓的风险、 转运到PCI导管室的时间
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8
对于ST段抬高型
急性心梗,医务人员 都要认识到:需要用 处理创伤病人（出血） 的方式来迅速分检病 人,实施各种抢救治 疗措施
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9
目标
就诊—溶栓的时间为30分钟内 就 诊 —PCI （ door-to-balloon ） 的 时 间为90分钟内
可用低分子量肝素代替普通肝素。
低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异， 因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用。
用 法 : 年 龄 <7 5 岁 ， 血 肌 酐 小 于 等 于
221umol/l(2.5mg/dl)(男)或小于等于
177umol/L(2.0mg/dl)(女)者，按1mg/kg皮下注射，1
用法：无严重肾功能不全的患者（血肌醉 <265umol/l(3mg/dl) ， 2.5mg 每 天 皮 下 注 射 1 次 (2.5mg)，3-5天，最长8d。
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20 20
出血并发症及其处理
颅内出血(0.9%-1%)。65%-77%颅内出血发生在溶栓治 疗24h内。
(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。 (2)影像学检 查(急诊cT或磁共振)排除颅内出血。 (3)测定红细胞比 积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血 小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉 配血。 (4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头 30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时 外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。 (5)必 要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物:24h内每6 小时给予新鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素的患者， 推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素); 如20果24/出3/9血时间异常，可输pp人t课件6-8U血小板。 (6)适当控21 21
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13 13
溶栓禁忌症（一）
1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如 动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、 6个月内缺 血性卒中或TIA史(不包括3 h内缺血性卒中) 、3个月内 严重头部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅
内病变。
2）心脏：可疑主动脉夹层、感染性心内膜炎、严重高血 压SBP≥180 mmHg或者DBP≥110 mm Hg) ；
4）对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体 导联ST段抬高>0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，经选择部分 患者也可溶栓治疗(1I a，B)。
5）症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ，C)
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急性冠脉综合征ACS
ST段抬高型 AMI－红色血栓 溶栓、PCI 非ST段抬高型 AMI－白色血栓 抗栓、不溶栓
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静脉溶栓优点:
1. 技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低 2. 对保护左室功能，降低病死率有明显疗效
故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略
溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。
用链激酶)； 8）妊娠。 9）正在应用抗凝剂、有出血倾向者（包括严重肝肾疾病、恶液质、
终末期肿瘤等）
10）年龄≥ 75岁者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少 溶栓药物剂量。
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溶栓剂——尿激酶
尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推注 10min;
100万U溶于100ml生理盐水， 30min内静脉滴 入。
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溶栓适应症
1）发病12 h以内到不具备急诊PCI条件医院就诊、不能迅速转运、 无溶栓禁忌证者均应进行溶栓治疗。 (I，A)
2）就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备 急诊PCI治疗条件，但且就诊至球囊扩张时间>90 min者应优先 考虑溶栓治疗(I，B)。
疗
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AMI绿色通道的概念
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6
医务人员要明确树立 “时间就是心肌”的观点
尽量缩短耗费的时间: 1.缩短患者从发病到就诊的时间, 2.缩短转运时间， 3.患者到达医院后尽早予再灌流治疗，
缩短就诊至溶栓、PCI的时间
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要对患者下列情况进行准确评 估,及时选择最理想的再灌流方 式。
- 出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75 mg/d应至少28 d，条件允许者可 用至1年（1I a，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75 mg/d（I， B）至少12个月。置入DES者可考虑氯吡格雷75 mg/d（I，B）15个月以 上（II b，C）。
- 对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（I，B）。
冠脉造影标准：TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性 再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级)。
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护理注意事项（一）
1.常规吸氧、心电监护（监测生命征）、卧床休息、准 备除颤仪、气管插管等。
2.溶栓前采血（血常规、心肌酶、心梗三合一、凝血四 项、D二聚体）、心电图。
<3 h内溶栓，开通率增高，临床疗效与直接PCI相当；3～
12 h溶栓，疗效不如直接PCI，但仍能获益；
12 ～
24 h内，如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段抬高，溶
栓治疗仍然有效。
ห้องสมุดไป่ตู้
（Ⅱa，B）
LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者， 溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽 救的心肌越多。
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溶栓治疗的不足
1. 无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通 率 约 为 60%~70%, 其 中 仅 50% 的 患 者 溶 栓后冠脉血流达到TIMI3级
2. 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭 塞率为15%~20%
3. 约有1%~2%的患者出现出血并发症
4. 部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治
这个时间应视为可接受的最长时
间,尽量缩短时间,开始越早,预后 越好
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1. “时间就是心肌” “时间就是生命” 2.缩短时间,开始越早,预后越好
3.根据患者和医疗单位的条件, 做出最合理 的再灌注决策
最坏的做法是什么也不做, 任由再灌注时机白白错过！
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11
再灌注治疗—溶栓治疗
不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既 往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的 TIMI血流分级；
次/12h，3-5天，最长使用8d。大于等于75岁者，直接
0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，最长使用8d。肌酐清
除率＜30ml/min者，给与1mg/kg皮下注射，1次/24h.。
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磺达肝癸钠
是间接Xa因子抑制剂。接受溶栓或不行再灌注治疗的 患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增 加出血并发症(I，B)。
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抗栓治疗--抗凝
低分子肝素
磺达肝癸钠
口服抗凝剂：
一般不用华法林。PCI后应用华法林
指征：a. 超声见心脏内活动性血栓；b. 合并房颤患者不能耐受 阿司匹林和氯吡格雷着
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低分子量肝素
应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少 症发生率，建议
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16 16
抗栓治疗--抗血小板
1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；继以100 mg/d长期维持(I， A)；
2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷
-溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300 mg（I，B）。
- 住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/d（I，A）。
6.溶栓后15min、30min、1H、2H、4H、6H、 12H、24H。
7、起病6小时后每2小时查心肌酶至16-18H或出 现回降。
8、健康教育、饮食指导（低盐低脂易消化饮食）、 通便、生活护理等。
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溶栓后血管再通评估
间接指标：
1）60-90 min内抬高的ST段至少回落50％；
2）TnT(I)峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内；
3）2 h内胸痛症状明显缓解；
4）治疗后2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主 心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗 死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血 压。
AMI治疗经历的三个阶段
1. CCU的建立（70年代） 2. 溶栓（80年代） 3. 经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代）
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冠状动脉再灌注手段包括那些？
1. 静脉溶栓 2. 经皮冠状动脉介入术(PCI) 3. 冠状动脉旁路术(CABG)
由于介入治疗的发展,需要急诊CABG的病例越来越少
3.服药阿司匹林肠溶片300mg+氯吡格雷300mg嚼碎服， 立普妥60-80mg顿服。
4. 血 压 ≥180/110mmHg 需 要 用 硝 酸 甘 油 泵 入 至 ≤180/110mmHg才溶栓。
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护理注意事项（二）
5.尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推注 5-10min;100 万 U 溶 于 100ml 生 理 盐 水 30min 内 静脉泵入。
3）近期(4周内)内脏出血、活动性消化性溃疡、活动性出 血或者出血素质(不包括月经来潮)；
4）创伤(3周内)或者持续>10min的心肺复苏，或3周内进
行过大手术。 2024/3/9
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溶栓禁忌症（二）
6）近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。 7）5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往药物过敏史(不能重复使
症状出现时间、 病情危险程度、 溶栓的风险、 转运到PCI导管室的时间
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对于ST段抬高型
急性心梗,医务人员 都要认识到:需要用 处理创伤病人（出血） 的方式来迅速分检病 人,实施各种抢救治 疗措施
ppt课件
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目标
就诊—溶栓的时间为30分钟内 就 诊 —PCI （ door-to-balloon ） 的 时 间为90分钟内
可用低分子量肝素代替普通肝素。
低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异， 因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用。
用 法 : 年 龄 <7 5 岁 ， 血 肌 酐 小 于 等 于
221umol/l(2.5mg/dl)(男)或小于等于
177umol/L(2.0mg/dl)(女)者，按1mg/kg皮下注射，1
用法：无严重肾功能不全的患者（血肌醉 <265umol/l(3mg/dl) ， 2.5mg 每 天 皮 下 注 射 1 次 (2.5mg)，3-5天，最长8d。
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出血并发症及其处理
颅内出血(0.9%-1%)。65%-77%颅内出血发生在溶栓治 疗24h内。
(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。 (2)影像学检 查(急诊cT或磁共振)排除颅内出血。 (3)测定红细胞比 积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血 小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉 配血。 (4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头 30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时 外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。 (5)必 要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物:24h内每6 小时给予新鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素的患者， 推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素); 如20果24/出3/9血时间异常，可输pp人t课件6-8U血小板。 (6)适当控21 21
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溶栓禁忌症（一）
1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如 动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、 6个月内缺 血性卒中或TIA史(不包括3 h内缺血性卒中) 、3个月内 严重头部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅
内病变。
2）心脏：可疑主动脉夹层、感染性心内膜炎、严重高血 压SBP≥180 mmHg或者DBP≥110 mm Hg) ；