妇科腹腔镜手术的并发症

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8.血管损伤
有时由于大血肿可以掩盖大血管的 损伤，应该引起特别注意
主动脉损伤应该先用血管钳或手进 行压迫止血，然后马上请血管外科 医师进行处理
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8.血管损伤
迅速出现全身衰竭往往是可能损伤大血 管，但是如果发生在腹膜后，则出血往 往不太容易在早期发现
主动脉前的疏松间隙组织可积存大量的 血液，并可形成血肿，而腹（盆）腔内 可能只有极少量的游离血液
如果在较早发生可及时放气重新插 入Veress针进行充气
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1.腹膜外充气
如果当时没有发现，那么放置腹 腔镜时就不能进入腹腔
因此通过在腹腔镜直视下套管插 入Trocar是非常必要的
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1.腹膜外充气
当腹腔镜进入套管终端时，可看见 典型的腹膜前蜘蛛网
应该停止再进入腹腔镜避免损伤腹 腔镜
文献报道：在小手术中的发生率为 1.1% to 5.2% 在大手术中的发生率为 2.5% to 6%
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防止或减少并发症发生的策略
需要进行各级的层次的培训
每个手术者必须清楚地认识到腹腔镜 手术有潜在严重的并发症
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腹腔镜手术并发症的原因
一、麻醉 二、开始气腹形成 三、进入第一、二Trocars 四、热能量损伤 五、机械损伤
血管迷走神经反射可休克和虚脱（特别 在麻醉不深时）
这种情况在麻醉中应该是可以预防的， 当然这种情况必须排除其它原因引起的 休克
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1.焦虑
对于有焦虑的患者 可在术前1小时
口服20mg安定进行 预防
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2.血管迷走神经反射
这种情况严重时可以出现：心动过缓、 心脏逐停、抽搐和休克
的穿孔损伤
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7.膀胱损伤
假如发现尿道有排气，则应该回 推Veress针一部分，再继续进行 充气
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7.膀胱损伤
腹腔镜下应该仔细检查膀胱腹膜以 明确膀胱有否损伤
一个简单的Veress针穿刺损伤可在 术后留置导尿进行保守性的治疗
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8.血管损伤
同时充气压力高而当移动位置后压力 低可发现
只有不插入血管一般没有后果
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6.胃肠道损伤
下列情况容易引起胃肠道 损伤:
1. 胃肠道扩张张气 2. 肠道黏连在腹壁上
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6.胃肠道损伤
●选择较高的腹部位置进行插 入Trocar
●麻醉引起胃扩张时容易误插 入胃
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6.胃肠道损伤
全身麻醉长时间应用面罩和上腹 部膨胀鼓音应该有胃扩张的可能
这种情况应该应用鼻胃管抽吸
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6.胃肠道损伤
当患者出现嗳气时，即可诊断 Veress针引起的胃穿孔
此时应该放置腹腔镜对胃进行 仔细检查
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6.胃肠道损伤
假如胃壁没有穿透，那就不需要 手术，但需应用光谱抗生素.
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一、麻醉
手术麻醉中麻醉师需要进行监测 1. 氧分压 2. 气管内插管 3. 正压辅助通气
使手术中高碳酸血症至最低水平
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一、麻醉
如果发生心律失常麻醉师应该进行处 理
手术医师应该： 1.把病人恢复到平卧位 2.尽量排气 3.停止手术
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一、麻醉
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4.过敏反应
局麻药开始应该小剂量以确定是否有过敏 性反应存在
假如有反应就应该停止使用 如果有反应则应该有烦躁不安、面色潮红、
心悸、支气管痉挛、搔痒和荨麻疹或风疹 块等反应
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4.过敏反应
处理则主要决定其严重程度，可进行 以下处理:
1. 肾上腺素 0.5 mg (1:100000 solution IV or IM)
2. 强的松龙 25 mg IV 3. 氨茶碱 250 mg (10ml) IV--慢.
4. 静脉输液
5. 吸氧
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二、开始气腹形成
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1.腹膜外充气
Veress针未插入腹腔而进行充气可形 成腹膜外气肿
发生率大约为 2%
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1.腹膜外充气
如能在皮下触及由于CO2气泡引发的 爆裂声即可做出诊断
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8.血管损伤
小的出血通常可腹腔镜应用双极电 凝止血或进行缝合止血
除非损伤肠系膜上动脉，一般情况 下不需要开腹进行止血
血管损伤的修补应该请血管外科医 师进行修补
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8.血管损伤
对于盆腹腔血管的损伤可以采取 下列方法进行预防：
1. 上提腹壁 2. 当Veress针达筋膜后，则应有一个
Veress‘ 针可以穿孔： 1. 大网膜血管 2. 肠系摸血管 3. 以及盆腹腔内任何主要的动脉和静脉
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8.血管损伤
事实上，大网膜和肠系摸这些小血 管损伤是很难预防的，因为盲穿
Veress针不可能明确大网膜与腹壁 是否分开
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8.血管损伤
下列情况应该想到有血管损伤的 可能：
假如胃壁已经穿透, 那么必须进 行外科修补（经腹或腹腔镜）
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6.胃肠道损伤
尽管在Veress针插入腹腔时，可 应用生理盐水抽吸试验以及早发 现肠道穿孔，但这种方法不能
100%的确定
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6.胃肠道损伤
如果有下列情况则应该考虑有 肠道穿孔的可能：
1. 不对称的腹部膨隆 2. 嗳气 3. 排气带有粪气味
六、其他相关因素
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一、麻醉
1.局部麻醉---输卵管结扎
小型的手术 2.全身麻醉---大部分妇科
腹腔镜手术
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一、麻醉
1.一种是与其它外科手术一样的并发症
2.另一种是腹腔镜手术特有的并发症
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一、麻醉
头低脚高位和气腹形成造成隔肌活动 受限
CO2体内吸收（特别是长时间手术）
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CO2
如有心律失常可能是由于过度吸入 CO2引起的
手术中应该简单地应用自动充气装置 进行腹腔内压力的监测
这样如果发现腹腔内压力升高，即可 停止充气
气管内插管和正压辅助通气可预防 CO2充气引发的并发症
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CO2
手术后的疼痛通常是由于CO2转变成 碳酸而对腹膜的刺激引起的
表浅切口的出血往往无大害，一 般仅作压迫止血即可
腹壁下动脉的出血往往比较严重
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腹壁下动脉
这个动脉损伤往往发生在第 二个Trocar和套管插入时
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腹壁下动脉
避免损伤腹壁下动脉可采用下 列方法:
1.体瘦病人在穿刺前直接应用 光源照透腹壁以辨认血管
2.应用腹腔镜观察辨认血管
由于气胸有侧向弥散移动的倾向，因 此气胸范围的鼓音可能比实际要大
手术应该立即停止进行放气
患者应进行严密监护.
严重者还需建立课件ppt
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5.大网膜气肿
Veress针插入大网膜形成气肿的发生 率为2%
一般可以通过生理盐水抽吸试验和 Veress针尖移动可以发现
1. Veress针上有回流的血液 2. 腹腔镜进入腹腔后发现有游离的
血液
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8.血管损伤
虽然Veress针上有回流的血液，但 病人情况稳定，这种情况下可在腹 腔镜下对损伤部位进行仔细检查
当然Veress针应该留在原处，可在 耻骨联合上插管应用5 mm的腹腔 镜进行检查
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第一个Trocar和套管引起的损伤并 发症与Veress针穿刺损伤引起的并 发症基本上是一样的，只不过第一 个Trocar和套管引起的并发症严重 而已
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三、Trocar和套管损伤
第二个Trocar的位置应该仔细进 行选择而且在插入时应该腹腔镜 直视下进行
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1.腹壁血管的损伤
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6.胃肠道损伤
如疑有肠道穿孔，则应停止充气，重 新更换Veress针位置确定正确的充气
仍后仔细检查有否胃肠道穿孔的情况
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6.胃肠道损伤
重要的是肠道两边四周均应该检查 如有粪便益出于腹腔中，则应该马
上开腹进行肠道修补
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6.胃肠道损伤
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9.空气栓塞
血管内进行充气可造成空气栓塞， 甚至死亡
往往发生在Veress针穿孔入血管 （而没有被发现）刚开始充气时
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9.空气栓塞
应用生理盐水抽吸试验应该可以有效 防止Veress针误穿入血管
发生空气栓塞时，患者应该取左侧卧 位，如不及时恢复，应该马上进行心 脏穿刺放气
胸部疼痛因常常难以与冠心病相鉴 别，不应该应用抗凝药物
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N2O
N2O由于比CO2的副作用少也普 遍应用在腹腔镜手术
因国内不太常用------略
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3.纵隔气肿
CO2可进入纵隔形成纵隔气
肿
广泛的纵隔气肿可引起心衰
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3.纵隔气肿
如发生了纵隔气肿则应该停止或放弃 手术
同时尽可能放气 患者必须进行严密监测直至CO2完全
吸收完止
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4.气胸
Veress针可能直接插入胸腔 因此当进行高位置的Veress插入充
气时，应该避开隔肌，并且应按常 规的生理盐水抽吸试验进行充气
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4.气胸
假如发现很难建立患者的呼吸通气功 能，则应高度怀疑气胸存在
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2.来源于膨胀介质的并发症
CO2是手术腹腔镜最常用的充气膨胀 介质
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CO2
虽然空气栓塞有可能但不常见，主要 是因为CO2是高溶的且迅速被吸收， 因此即使有中等程度的栓塞，几分钟 后循环变化可恢复正常而病人恢复
即使有高达400ml的CO2在血管内也 不会引起心电图的改变
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1.腹膜外充气
取出腹腔镜进行放气 Veress针重新引导进行充气 或者应用开放式腹腔镜放置套管插
入Trocar
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1.腹膜外充气
抽吸试验和高充气压可清楚地显 示Veress针插入位置不对
这种情况应该取出Veress针重新 插入再进行充气
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10.肝和脾穿刺损
肝和脾穿刺损通常是由 Veress针穿刺引起的
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三、Trocar和套管损伤
腹腔镜手术中的一些严重损伤往往 是由Trocar和套管损伤引起的
第一个Trocar的插入虽然是盲目的， 但又是必须的
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三、Trocar和套管损伤
出现这种情况应该进行以下处理：
1.阿托品 0.5 mg 静脉注射 2.气管插管吸氧---4-6L/m 3.肾上腺素0.5-1.0 ml稀释 1:100000静
脉缓慢注射 4.呼吸和心脏复苏
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3.疼痛
疼痛可应用非类固醇类 抗炎药物进行止疼---如：
消炎痛和芬必得等
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妇科腹腔镜手术的并发症
浙江大学医学院附属妇产科医院 张信美
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目前腹腔镜手术概况
腹腔镜手术并发症的发生率逐渐上升：
1. 手术腹腔镜已越来越被人们认可 2. 腹腔镜新技术的应用日新月异 3. 大多数临床妇产科医生都应用腹腔镜,
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腹腔镜手术并发症的发生率
另外，还要应该必须确认有否黏 贴在腹膜上的肠管因Trocar插入 时造成的肠管环状穿孔损伤
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6.胃肠道损伤
一个简单的Veress针穿孔不需要进 行处理，但必须要严密观察，同时 应用光谱抗生素
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7.膀胱损伤
常规的留置导尿和合适位置的 Veress针插入应该可以避免膀胱
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8.血管损伤
盆（腹）腔内彻底的检查以发现可 能的血管损伤是非常必要的
特别需要引起注意的是主动脉穿孔 是大手术最容易引起损伤的部位， 因此，必须要推开肠管检查主动脉 区域
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8.血管损伤
如不进行仔细检查而致遗漏，则因 出血继续进行最后造成大血肿，患 者可在几小时后再次出现休克
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倾斜角度，针的方向向盆腔方向
3. Veress针插入不宜过深
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8.血管损伤
对于孩子或较瘦的患者，因容易引 起损伤，应特别注意
Veress针插入应用生理盐水抽吸试 验可及早发现血管损伤
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8.血管损伤
如凝有如主动脉、下腔静脉以及髂 总血管损伤时，那么Veress针留在 原处作为血管损伤部位的标志，及 时腹正中开腹手术是必须的