高血压患者的麻醉处理

1 高血压患者的主要病理生理改变？
高血压病初期，主要由于全身小动脉痉挛。

长期高血压导致全身小动脉硬化，主要表现为小动脉内膜下玻璃样变，中层的平滑肌细胞增生和肥厚，弹力纤维增生，导致管壁增厚变硬，管腔变窄。

持续的高血压促使动脉粥样硬化发生和发展，脏器供血减少，影响心、脑、肾等重要脏器功能，最终功能衰竭。

2 高血压的分类？
高血压分为：
1）原发性高血压：原因不明，90%以上的患者属于此类。

2）继发性高血压：A内分泌性，如嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进，原发性醛固酮增多症等；
B 肾性：肾血管狭窄，急、慢性肾小球肾炎，多囊肾等；
C 心血管：主动脉瓣关闭不全，动脉导管未闭，动静脉瘘，血容量增多等；
D 神经性：颅内压增高，多发性神经炎等。

3 高血压患者术前应如何评估，
高血压患者术前评估：
λ病史和家族史，目的是判断是否有动脉硬化的证据包括冠脉或脑血管疾病、肾脏病、糖尿病及高脂血症等；
社会史，有无吸烟、饮酒史及违禁药品使用史；λ
λ查体，包括眼底镜；
评估靶器官功能不全或损害；λ
证实心血管的危险因素或伴随疾病。

λ
血压控制是否满意。

λ
4 如何进行术前准备？
术前准备：
1）内科治疗：如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正。

如心律失常的控制，血糖水平的控制、酸碱和离子失衡的纠正、肺部感染的控制、心绞痛发作次数的控制，肝、肾功能的保护和改善。

对于合并心衰者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能。

2）术前访视：详细了解病史，全面查体，做好安慰和解释工作，消除顾虑。

3)术前用药：高血压手术前应充分镇静。

手术前访视时麻醉前用药对改善高血压患者的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率，具有重要的作用。

手术前口服安定5-10mg，肌肉注射哌替啶50mg和异丙嗪25mg，可产生较好的镇静效果。

4）降压药用至手术当日。

5 围术期高血压危急症的诱发因素有哪些？
围术期高血压危急症的诱发因素有：精神紧张，情绪激动，焦虑，睡眠不足，过度疲劳，在清醒状态下实施有创操作，手术创伤，输液过量，尿潴留，缺氧，CO2蓄积，手术后疼痛和
不适当用药等。

6 该患者在此种情况下是否应该手术？
• 一方面对于风险并不大的患者，机械照搬教条，强行延期手术，则既损害了患者利益(患者需延长住院天数，增加医疗费用，同时忍受更多天的手术前焦虑)，又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围。

• 另一方面如果不考虑患者的危险因素，一味迁就外科医师的要求，也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度。

高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关。

对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素：
• 1．手术部位、种类以及手术时间。

• 2．高血压程度舒张压<13.3kPa(100mmHg)的轻度高血压，麻醉危险性与一般病人相仿；舒张压13.3～15.3kPa(100～115mmHg)的中度高血压，有一定的麻醉危险性；舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压，麻醉危险性较大.
• 3．高血压病期和进展情况高血压病期愈长，重要脏器愈易受累，麻醉危险性愈大；高血压病期虽短，但进展迅速者，即所谓急进型高血压，早期就可发现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。

• 4．麻醉者的技术水平与相应的设备条件，麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经验是衡量麻醉和手术风险的主要因素。

• 5．权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。

反之如手术并非紧急，而血压严重高于正常，出现所谓"高血压危象"，则应先行控制血压，然后再决定是否手术。

总之，在麻醉药物、方法、设备、监测条件以及处理高血压的药物均有重大进展的今天，不宜再根据血压高低来决定手术是否应立即施行还是延期施行。

但仍应综合考虑病人情况，做好充分准备，防止不必要的意外。

7 如何防止并处理术中较大的血压变化？
麻醉期间高血压病人血压调控的措施，应包括：
（一）维持合适的麻醉深度
1、诱导前，静注咪唑安定0.02mg/kg，以保证病人安静。

若施行桡动脉穿刺时，病人感觉疼痛，则可追加芬太尼50~100μg静注。

2、全麻诱导前、后出现高血压时，可静注异丙酚20~40mg/5~10s，或吸入安氟醚、异氟醚等，以加深麻醉。

但注意加深麻醉时有可能出现血压下降。

3、气管插管前，可静注或喷雾利多卡因，也可静注艾司洛尔等以预防插管的应激反应。

4、若出现浅麻醉时，应暂停手术，待麻醉深度适当加深后继续进行。

（二）及时补充失血、失液，维持有效循环血容量
麻醉期间有效循环血容量不足往往是血压下降的原因之一。

故麻醉期间应注意尿量、中心静脉压、失血量等监测，及时补充丢失液，以维持有效循环血容量。

（三）选择合适的药物，维持血压相对平稳。

1、抗高血压药药物选择使用的原则是：①按高血压严重程度，当麻醉期间出现高血压“危象”，指血压骤然升高，收缩压≥180mmHg，舒张压≥110，应立即静注异丙酚、硝酸甘油或硝普钠、乌拉地尔等。

②高血压同时伴心动过速时，应先纠正心率增快，可静注艾司洛尔（0.3~1.0mg/kg,100~250μg/kg/min）。

③使用药物降压，宜从小剂量分次给药开始，严密观察血压变化，切忌血压急剧下降。

④高血压病人的降压幅度要控制在允许的生理范围，保持器官组织灌注良好。

⑤使用抗高血压药的同时，注意维持合适的麻醉深度，支持良好的通气和供氧，维持有效循环血容量等重要措施。

2、升压药和强心药高血压病人麻醉期间出现低血压也是常见的，除针对低血压原因纠正外，及时使用升压药、强心药是必要的。

升压药和强心药使用的原则是：①升压药适用于SVR明显下降和心动过缓引起的低血压，常用的有麻黄碱（10~15mg静注）；若伴有心动过速可选用去氧肾上腺素（即苯福林0.3~1.0mg静注）；一旦出现严重低血压伴心动过速，或低血压使用上述药物，即使增加剂量仍无效时，可静注去甲肾上腺素（2~4μg/次）；严重低血压伴心率正常或过缓者，经上述药物效果不明显时，可选择肾上腺素。

②升压药的选择宜从作用弱的开始，逐渐选用作用强者；剂量也应从小剂量分次静脉注射开始，使低血压缓慢上升，切忌血压骤然升高，而导致心肌耗氧过度，心肌缺氧、缺血、肺水肿、脑溢血和心衰等。

③心泵功能不全引起的低血压宜选用强心药，包括α、β受体激动药等。

常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、氯化钙和洋地黄等。

此外，低血压治疗应注意麻醉药对循环的抑制作用，及时补充血容量，纠正电解质和酸碱紊乱等。

8 如何掌握高血压患者做颅内手术的最佳拔管时机？
手术结束时，若因呼吸功能尚未恢复正常，或病情不稳定，不允许拔除气管导管者，为防止病人烦躁不安、乱动，可静注麻醉性镇痛药如吗啡、哌替啶、芬太尼等，同时静注咪唑安定或异丙酚，以保持病人安静、合作，预防和治疗高血压。

拔除气管导管时，尤其在浅麻醉下更易引起血压的严重反跳，脑外科的病人易导致颅内压进一步升高及脑卒中。

因此，在手术结束后，尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛。

同时可实施一定深度麻醉下拔管。

所谓较深麻醉下拔管技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同。

其要点如下：
1、根据所用吸入麻醉药的药代动力学，评估停止吸入麻醉药而改以异丙酚维持麻醉的时机。

通常异氟醚在距手术结束前30min，安氟醚在45min左右关闭挥发器。

2、维持机械通气，加速吸入麻醉药洗出过程。

同时异丙酚持续维持或静脉注射异丙酚1～1.5mg/kg，可维持麻醉7～10min至术毕。

3、静脉注射芬太尼1ug/kg，同时判断是否达到肌松药给药的时机.
4、自主呼吸恢复,VT>5ml/kg,呼吸空气SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即
可拔管。

5、拔管前不刺激患者咳嗽，吸尽口咽部分泌物，然后将气管导管一并拔除。

6、拔管后如舌下坠明显，可置入口咽通气道。

如患者仍屏气，可用麻醉机面罩行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸。

7、停止吸氧，观察患者吸空气后SpO2改变，如能维持SpO2>95%，则患者自主呼吸已基本恢复。

如自主呼吸空气下SpO2维持于97%以上，则可以询问患者是否已苏醒。

大多数患者此时可应答，并吐出口咽通气道，这项工作也可在苏醒室内进行。

如能熟练掌握上述麻醉，并能用于高血压患者，则可使麻醉、手术刺激引起的应激反应减至最低程度，从而使患者安全度过围术期。

围麻醉期高血压危象的防治
高血压危象是围麻醉期严重并发症或合并症，处理不当可并发严重的心脑血管疾病甚至死亡，下面介绍典型案例，敬请各位讨论：患者，女，61岁，H154cm,W 82kg,确诊右卵巢肿瘤拟行剖腹探查术。

否认既往高血压病史、糖尿病史和心脏病史。

患者入院血压
140/80mmHg,心率 97次/分钟。

术前检查心电图正常，胸透心肺未见异常。

术前生化检查血脂轻度升高，余指标正常。

麻醉前检查：Bp 150/70mmHg,HR 110次/分钟，面色红，语言慌张，心肺未见异常，右下腹触及边界不清肿物。

患者亲属诉平日胆小。

追述病史入院前尚下地劳动，医院查体时发现右下腹肿物入院。

麻醉前用药：鲁米那钠0.2，山莨菪碱5mg,术前30分钟肌注。

患者入室血压190/120mmHg,心率130次/分钟，呼吸25次/分钟，面色红润，眼睛紧闭，四肢抖动。

开放右上肢静脉，5%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg,持续静滴，15分钟血压降到140/70mmHg,HR 120次/分钟。

右侧位下常规操作L2－3间隙硬膜外置管顺利，平卧位后给予试验量3毫升2%利多卡因，观测5分钟无脊麻征，一次性给予0.75%布比卡因15毫升维持量，同时肌注芬太尼0.05mg,氟哌利多2.5mg.。

给药10分钟血压
80/30mmHg,HR140次/分钟，静滴麻黄碱10mg,同时，快速静滴复方氯化钠液和“706”代血浆各500毫升。

血压升到130/80mmHg,HR100次/分钟,患者睡眠状态，手术顺利开始。

手术历时2小时15分钟，确诊右卵巢癌行子宫切除加双附件切除。

术行90分钟时再次肌注芬太尼0.05mg,氟哌利多2.5mg。

术中血压相对稳定在140－120/90－60mmHg.手术结束送病人回病房诉右上肢无力（输液肢体）未引起重视，术后3小时，麻醉作用完全消失，亲属发现右肢体活动障碍，急诊CT报告左基底节脑血栓。

内科协助治疗。

切口7天拆线愈合良好。

住院52天，生活能够自理出院。