脊髓损伤诊断和治疗

▪ 脊髓休克：脊髓与高级中枢的联系中断后，断面 以下的脊髓功能丧失并有暂时丧失反射活动，处 于无反映状态。脊髓休克时暂时现象，损伤后不 久可逐渐恢复，一般持续约1-6周，也可能数月。 恢复过程中原始简单反射先恢复，复杂高级后恢 复。最早恢复的是球海绵体、肛门反射。
脊髓损伤的分类
▪ 不完全性脊髓损伤：损伤平面以下仍保留某些感 觉和运动功能，并有球海绵体反射。
维束是皮质脊髓前束、前庭脊髓前束、前外侧锥体束、 顶盖脊髓束、网状脊髓束。 (2)外侧索：上行纤维是脊髓丘脑后、前、侧束，下行纤维 束是皮质脊髓侧束、红核脊髓束。 脊髓丘脑前束和脊髓丘脑侧束合为脊髓丘脑束，传导躯干 和四肢浅感觉。皮质脊髓前束和皮质脊髓侧束合为皮质 脊髓束，管理躯干和四肢的随意运动。 (3)后索：为上行的薄束和楔束，传导躯干和四肢深感觉。
▪ 马尾损伤：L2椎体以下椎管内为马尾神经，损伤 后表现为感觉和运动功能障碍，膀胱和直肠功能 障碍。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损 伤平面以下驰缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍 及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失， 没有病理性椎体束征。
脊髓损伤特点
▪ 胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍， 称为截瘫，而颈段脊髓损伤后，双上肢也 有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四 瘫”。
脊髓损伤
▪ 脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界 直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的 相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功 能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应 改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于 原发性损伤的部位和性质。
▪ 脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性 脊髓损伤。
▪ 2、肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力 低。见于周围神经炎，前角灰质炎和小脑病变等。
锥体束
锥体束是下行运动传导束，包括皮质脊髓 束和皮质脑干束两种。因其神经纤维主要 起源于大脑皮质的锥体细胞，故称为锥体 束。锥体束在离开大脑皮质后，经内囊和 大脑脚至延髓(大部分神经纤维在延髓下段 交叉到对侧，而进入脊髓侧柱)，终于脊髓 前角运动细胞。病损时常出现上运动神经 元麻痹(亦称中枢性麻痹或强直性麻痹)及 锥体束征等。
下运动神经元瘫痪（弛缓性瘫痪）
▪ 下运动神经元性瘫痪，亦称周围性瘫痪。是脊髓前角细胞（或脑神经运动核 细胞）、脊髓前根、脊周围神经和脑周围神经的运动纤维受损的结果。
▪ 病因
▪
引起下运动神经元性瘫痪的常见病因有：周围神经损伤，如撕裂伤、挫
元的胞体，此角只存在于T1~L3节段。在S2~4 节段相当于侧角位置有副交感神经元的胞体。
脊髓解特点
脊髓灰质特征 纵行三根柱 横断似蝶舞 前动后感觉 中间要自主
脊髓解特点
内部结构 :
2．白质 位于灰质周围，由上行、下行的纤维束构成。被表面纵沟
分为三部，即前索、外侧索、后索。 (1)前索：上行纤维是脊髓丘脑前束、脊髓橄榄束，下行纤
脊膜之间的蛛网膜下腔内充满脑积液。 ▪ 软脊膜是一富有血管的膜，紧附于脊髓外表，并
有软膜隔伸入脊髓，血管沿此小隔进出神经组织。
脊髓解特点
脊髓解特点
内部结构 :
1．灰质 位于中央管周围，整体上呈柱状，断面似蝶形，
分前角、后角、侧角等。 (1)前角：含有前角运动神经元，发出运动纤维，
参与前根的组成。 (2)后角：含有联络神经元，接受后根的传入信息。 (3)侧角：含有内脏运动（即自主神经）交感神经
脊髓解特点
▪ 脊髓有31个节段，每段对 一对脊神经，有8个颈节、 12个胸节、5个腰节、5个 骶节和一个尾节。
▪ 上颈髓节（C1-4）大致与 同T1-序4与数同椎序骨椎相骨对的应上,C方5-第8和 一方节第椎二骨节平椎对骨，平对T5-，8与T上9-12 与上方第三节椎骨平对。 腰髓节约平对第10-12胸 椎，骶尾髓节约平对第一 腰椎。
▪ 锥体外系主要包括皮质一纹状体系和皮质一脑桥 一小脑系两个系统。
肌力
▪ 是指肌力运动时最大收缩力。记录采用6级分法。 ▪ 0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。 ▪ 1级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见
肌肉轻微收缩】 。 ▪ 2级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力
【肢体能在床上平行移动】 。 ▪ 3级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻
脊髓损伤
脊髓解剖特点
▪ 脊髓起源于胚胎时期神经管的尾部，与脑相比是 分化较少、功能较低级的部分，仍保留着明显的 节段性。
▪ 脊髓与31对脊神经相连，后者分布到躯干和四 肢。来自躯干和四肢的各种刺激通过脊髓传导到 脑才能产生感觉。
▪ 脊髓位于椎管内，上端平枕骨大孔处与延髓相连， 下在成人第一腰椎体下缘。全程42~45CM，其 重量约为30G，最宽处横径为1~1.2CM。根据部 位可分为：颈髓、胸髓、腰髓、骶髓、尾髓五个 部分。
锥体外系
▪ 锥体系以外与躯体运动有关的传导通路统称为锥 体外系，在种系发生上比较古老，主要功能是调 节肌张力、协调肌的运动、维持体态姿势、担负 半自动的刻板运动和反射性运动等。锥体系与锥 体外系两者不可截然分割，功能是协调一致的。 锥体外系结构较复杂，涉及脑内许多结构，包括 大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、底丘脑、中脑顶 盖、红核、黑质、脑桥核、前庭核、小脑和脑干 网状结构等，通过复杂的环路对躯体运动进行调 节，确保锥体系进行精细的随意运动。
▪ 上运动神经元【病因和机理】 凡皮层运动投射区和上运 动神经元径路受到病变的损害，均可引起上运动神经元性 瘫痪，常见的病因有颅脑外伤、肿瘤、炎症、脑血管病、 变性、中毒、以及内科某些疾病，如糖尿病、血卟啉病、 大红细胞性贫血及维生素B12缺乏等。
▪ 上运动神经元【临床表现】 同于病变损害的部位不同， 在临床上可产生不同类型的瘫痪，如单瘫、偏瘫、截瘫、 四肢瘫等，尽管瘫痪的表现不同，但它们都具有相同的特 点，即瘫痪肌肉张力增高、腱反射亢进、浅反射消失、出 现所谓连带（联合）运动和病理反射，瘫痪肌肉不萎缩， 电测验无变性反应。
脊髓解特点
脊髓节段与椎骨的对应关系
脊髓节段三十一 颈节一四还算齐 中胸减二下减三 骶尾节对一腰椎
节椎名同位不一 颈五胸四减去一 腰节平胸十十一 定位诊断有据依
脊髓解特点
▪ 脊髓外面覆盖有三层被膜：硬膜、蛛网膜、软膜。 ▪ 硬膜与椎骨骨膜间有狭窄的硬膜外腔，腔内有充
满富有脂肪的疏松结缔组织和静脉丛。 ▪ 蛛网膜是一菲薄、透明无血管的结缔组织，与软
▪ 上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下 颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和 神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪， 下肢仍以痉挛性瘫痪。
上运动神经元性瘫痪（痉挛性瘫
痪）
▪ 上运动神经元性瘫痪 亦称中枢性瘫痪，是由皮层运动投 射区和上运动神经元径路（皮层脊骨髓束和皮层脑干束） 损害而引起。因瘫痪肌的肌张力增高，故又称痉挛性瘫痪 或硬瘫。因为纤维束的纤维和细胞排列得相当紧密，故上 运动神经元瘫痪多为广泛性的，波及整个肢体或身体的一 侧。
脊髓血液供应
脊髓解特点
脊髓功能 1．传导:来自四肢和躯干的各种感觉冲动，
通过脊髓的上行纤维束，包括传导浅感觉， 即传导面部以外的痛觉、温度觉和粗触觉 的脊髓丘脑束、传导本体感觉和精细触觉 的薄束和楔束等，以及脊髓小脑束的小脑 本体感觉径路。 2．反射：脊髓本身能完成许多反射活动， 但也受脑活动的影响。
▪ ４．Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。
原发性脊髓损伤
▪ 是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤 。 ▪ 原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的，而
损伤后在局部有大量儿茶酚胺类神经递质如去甲 肾上腺素、多巴胺等的释放和蓄积，使脊髓局部 微血管痉挛、缺血，血管通透性增加，小静脉破 裂，产生继发性出血性坏死。这种脊髓损伤后脊 髓中心部分大面积出血性坏死的自毁现象简称为 出血性坏死，是脊髓损伤后继发的重要病理过程。
（4）脊髓半切征：又名Brown-Sequard征。损伤平 面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体 痛觉和温觉消失。
脊髓损伤的分类
▪ 完全性脊髓损伤：脊髓实质完全性横贯性损伤， 损伤平面以下的最低位，骶段感觉、运动功能完 全丧失，不出现球海绵体反射。
▪ 脊髓圆锥综合症：脊髓圆锥指S3-5脊髓段，此处 为脊髓末端为锥形，损伤后，下肢神经的感觉和 运动功能仍存在，而会阴、骶区表现马鞍区感觉 障碍，尿道括约肌、膀胱逼尿肌瘫痪，跟腱反射、 肛门反射和球海绵体反射消失。性功能障碍。
脊髓解特点
脊髓白质特征
脊髓白质三个索 下行运动上感觉 薄楔在后深感觉 外侧前索是混合 皮质脊髓管运动丰富，供血方式与脊神经分布一样都 是呈节段性，互相吻合支少，侧支循环供血能力 差，容易发生缺血。 脊髓的动脉供应来源主要 有：①椎动脉的脊髓前、后动脉；②颈深动脉、 肋间动脉、腰动脉和髂动脉的脊髓支，这些脊髓 支伴相应的脊神经进入椎间孔，称为根动脉。根 动脉又分为前、后根动脉，沿脊神经前后根进入 脊髓。 脊髓外动脉主要指主动脉和根动脉之间 的血管，椎动脉为上部颈脊髓血供之主要血管。 椎动脉循椎间孔绕寰椎侧块后方经枕大孔人颅， 沿延髓腹侧上升并向中线接近，至桥脑尾侧缘合 为一基底动脉。
（1）、前脊髓综合症：脊髓前侧受损，并有少许后 柱感觉通路受限，常见屈曲压缩型脊柱损伤。表 现为上肢部分瘫痪，下肢深感觉的压力和位置觉 存在，受伤平面以下无运动功能。
（2）、后脊髓综合症：受伤平面以下运动功能存在， 感觉分布消失。
（3）、中央髓综合症：为脊柱过伸性损伤，上肢功 能丧失重于下肢功能，脊髓远端运动功能优于脊 髓近端运动功能，肛门周围感觉存在。预后差。
继发性脊髓损伤
▪ 是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血 管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的 椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓 的进一步损害。
脊髓损伤的分类
▪ 脊髓震荡：脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超 限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质 并无损伤。感觉、动动及反射完全消失，一般经 过数小时至2-3周开始恢复。不留任何后遗症。
脊髓解剖特点
▪ 脊髓有二个梭形的膨大，颈膨大及腰膨大， 前者自第三阶段颈椎节至第二胸节，以颈 7最宽。后者自第9胸椎节至脊髓未端，以 腰4最宽。这两个膨大的形成原因为内部 的神经元数量相对较多，与四肢的出现有 关。脊髓下端形成脊髓圆锥。
▪ 脊髓表面有6条纵行的沟：前正中裂、后 正中裂、前外侧沟、后外侧沟、后中间沟。
力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 。 ▪ 4级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对
抗外界阻力的运动】 。 ▪ 5级：正常肌力 【肌力正常，运动自如】。
生理反射（神经反射检查）
▪ 浅反射 ：角膜反射 、腹壁反射（胸7-12节损） 、 提睾反射（ 腰1-2节损伤） 、跖反射（骶1-2节 损伤） 、肛门反射（骶4-5节损伤） 咽反射。
肌张力概念
▪ 是指静息状态下肌肉紧张度，其实质是一种牵张 反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应， 这种收缩是通过反射中枢控制的。
▪ 1、肌张力增高：触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体 时阻力增加。（1）、痉挛状态：在被动伸屈其 肢体，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折 刀现象，为锥体束损伤。（2）、铅管样强直： 伸肌和屈肌的肌张力均增高，为锥体外系损伤现 象。
▪ 深反射 ：肱二头肌反射（颈髓5～6节 ） 、肱三 头肌反射（颈髓6～7节 ） 、桡骨膜反射（颈髓 5～6节 ） 、膝反射（腰髓2～4节 ） 、踝反射 又称跟腱反射 （骶髓1～2节 ） 、Hoffmann征： 颈7-胸1节、阵挛 踝阵挛 髌阵挛（锥体束以上 病变）
病理反射（神经反射检查）
▪ 病理反射指锥体束病损伤时，大脑失去了脑干和脊髓的 抑制作用而出现踝和拇趾背伸的现象，又称锥体束征。
▪ １．Babinski征：被检查者仰卧，下肢伸直，医生手持 被检查踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小 趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲，阳性反应 为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
▪ ２．Chaddock征：由竹签在外踝下方足背外缘，由后 向前划至趾跖关节处。
▪ ３．Oppenheim征：医生用拇指及食指沿被检查胫骨前 缘用力由上向下滑压。