二甲重症医学科医疗评审流程 ppt课件

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重症医学科
医疗风险管理
重大抢救和特殊患者救治 监护质量控制 抢救仪器、 抢救药品和抢救车管理 危急值管理 危重患者的转接与外出检查 输血与手术管理
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重症医学科
监护质量控制
对监护过程中出现仪器报警时的处置管理要求 避免患者拔管与脱管的管理要求 防范呼吸道分泌物窒息的要求 呼吸机出现故障时的处置要求 防止坠床与压疮的要求
3、有合理的包括人流 和 物流 在内的医疗流向，可以设置 不同的进出通道。
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重症医学科
基本要求
1、 装饰遵循 不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、 防静电、容易清洁，且符合防火要求的原则。
2、相关科室随时 为 重症医学科提供床旁 B、血液 净化、 X线摄片、生化和细菌等检查。
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重症医学科
基本要求
1、床位占医院总床位的比例 2%~5% 。 2、床位使用率以75%为宜 全年床位使用率平均超过 85%时，适度扩大规模。每天至少保留一张空床以备应急 使用 。 3、有信息管理系统、有检验、影像等检查信息的及时传 递。
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重症医学科
基本要求
1、 设置床位 至少 为 4 张 （E ICU）, 适宜床位8-20张，每 个监护单元最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米， 用于收治隔离患者。 2、 医疗用电和生活照明用电线路分开 每个床位的电源为独立的反馈电路供应 有备用的不间断电力系统（UPS）漏电保护装置 每个电路插座在主面板上有独立的电路短路器
可复用诊疗器械、物品管理
医疗废物规范管理管理
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重症医学科
医院感染控制管理
落实手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒制度
将 同类患者患者
将 感染患者与非感染患者 将 多重耐药菌感染患者
分区管理
分区管理 隔离管理
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重症医学科
医院感染控制管理
对感染患者实施相应的隔离措施 有预防呼吸机相关肺炎、导管所致血行性感染，留置导尿管所致 泌尿系感染制度和措施。 严格执行对特殊感染患者的隔离，加强耐药菌感染管理，对感染及其 高危因素实行监控。
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重症医学科
收治要求
1、 急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统衰竭 经过监护和加强治疗短期内可得到恢复的患者。 2、 存在高危因素 具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗 可能减少死亡风险的患者。
3、在慢性器官或者系统功能不全的基础上出现急性加重且危及生命， 经过严密监护和治疗，可能恢复到原来或接近原来状态的患者。
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重症医学科
输血与手术管理
准备输血有备血医嘱和输血治疗同意书，血型和血液传染病检测结果、 病程记录中载明用血指征 输血时有输血医嘱、配发血报告单、输血前用药、输血过程的监测要求 输血后有输血记录与输血袋的保存，输血记录在病程记录中单独一段， 载明起始和结束时间，输血类型和量，输血过程的不良反应，输血的治疗 效果。
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重症医学科
管理要求
1、有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与抢救 备用药品 保障抢救时及时获取，统一储存位置、统一规 范管理、统一清单格式 。
2、仪器设备保持随时启用状态， 定期质量控制，专人负 责维护和消毒，抢救物品固定存放。
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重症医学科 1、有收治要求
诊疗流程
2、有有收住患者的范围， 转入和转出标准及转出流 程， 转入、转出患者与标准的符合率 ≥90%
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重症医学科
科室运行管理
有抗菌药物使用与管理的相关规定 落实抗菌药物临床使用相关规定
科室有定期分析评价及整改措施 抗菌药物使用情况 医院感染管理 抗菌药物合理使用来自≥90% 医院感染得到有效控制
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重症医学科
职能部门监督
有主管部门的检查督导：有发现问题的整改通知 有整改措施落实后后追踪复核 规章制度执行
科室质量管理
质量与安全指标
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重症医学科
质量持续改进
运用质量管理工具进行质量与安全管理 有完整的资料/体现持续改进成效【6个月以上】 质量与安全指标持续改进有成效（常态、持续监测）
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多重耐药菌感染预防和控制
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护理、医院感染管理组追踪评价要素表 — 多重耐药菌医院感染控制
严格限制非医务人员探访，确需探访时穿隔离衣 并遵循医院感染预防控制的规定 具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置 有医疗废物管理相关规定及措施 单间每床1套 可复用诊疗器械、物品规范管理 有消毒剂管理的相关规定、明确有效浓度范围物品浸泡时间
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重症医学科
科室运行与监督管理
通过定期疾病严重程度评估评价疗效及时转出患者。
入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估，评估率达100%。
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重症医学科
医师值班
每日有交接班记录。 记录内容要求病区当日患者数、新入人数、当日手术人数和死 亡人数。 做到新入患者、当日手术患者、危重症患者交班。 有交接班医师签名、特殊患者做到床旁交班。
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重症医学科
医院感染控制管理
制订落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施 有对多重耐药菌感染或定植高危患者监测，细菌耐药监测 报告及时反馈至医务人员并方便查询 多重耐药菌医院感染控制有效 抗菌药物使用合理
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重症医学科
医院感染控制管理
人员遵循手卫生规范
高度可疑结核患者--- 经空气传播
医务人员 患者
戴医用防护口罩 尽快联系传染病医院 转院
实施单间隔离
飞沫传播的安全距离1米、空气传播、接触传播
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护理管理追踪评价 -- 病区 -- 运行病历检查 过去1年中是否发生过医院感染暴发感染？ 一旦出现疑似医院感染暴发，如何上报？
如果病房内出现了多重耐药菌感染患者 （如MRSA耐甲氧西林黄色葡萄球菌患者），如何处理？
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重症医学科
人员配备
医师数与床位数之比 ≥0.8∶1 护士数与床位数之比 ≥2.5∶1 医护人员经过专业培训 掌握基本技能要求、具备独立工作能力 科主任具有副高级专业技术职务 护士长具有主管护师专业技术职务
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重症医学科
人员资质
1、有重症医学医护人员资格、 技术能力准入及授权管理 的相关制度与程序。
1、每日记载日常病程记录。（根据是否 病危 或 病重） 记录患者的病情变化、监测结果、诊疗救治措施和效果、 诊疗计划或方案的调整和预后。（病情发生变化随时记录） 2、主治医师每日查房，高级专业技术职务医师至少每周2-3次查房 判断病情和调整诊治方案并进行记录。
3、 疑难患者及时组织会诊或病例讨论填写会诊单或 书写病例讨论记录。 4、病例讨论记录一式两份，一份在病例中， 一份在病区病例讨论记录本中。
4、其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。
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重症医学科
疾病严重程度评估表
入住重症医学科的患者在入住时均填写疾病严重程度评估表， 将评估结果或分数记载于病程记录中 疾病严重程度评估率达 100%
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病程记录 查房 会诊 病例讨论记录
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操作记录与抢救记录
1、气管插管气管切开记录，血管导管置管记录， 床旁支气管镜操作记录，放置胸腹腔引流管记录。 2、抢救患者均有抢救记录 记载患者病情危重情况， 抢救措施及实施情况， 抢救开始和结束时间，抢救主持和参加者。 3、死亡患者的最后一次抢救记录中 记载患者死亡的证据和死亡诊断
有落实质量与安全指标的具体措施
根据相关指标的分析改进质量与安全管理
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重症医学科
科室运行管理
有规章制度、岗位职责、相关技术规范、 操作规程、诊疗规范 有培训， 工作人员知晓相关岗位职责和履职要求 加强质量控制和管理，指定人员负责
有落实核心制度的相关规定与措施
有落实医疗安全（不良）事件 无责上报的制度
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重症医学科
危重患者的转接与外出检查
有危重患者的安全性评估，有中级以上专业技术职务任职资格 医师的许可 有患者亲属（或代理人）的风险告知 有医务人员的陪同 有患者转运途中的监护与安全措施 便携式呼吸机，便携式监护仪，便携式负压吸引和氧气供给装置
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科室运行管理
职能部门监督 质量持续改进
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重症医学科
科室运行与监督管理
有相关的制度与流程 有运行的指标要求 有工作状态的统计数据 有工作质量的检查记录
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重症医学科
科室运行管理
有科室医疗质量和安全管理小组 有工作职责 工作计划和工作记录 管理小组履行职责、定期自查、评估、分析、整改 有定期质量评价
— 有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据 — 监管情况采取相应改进措施
多重耐药菌医院感染控制有效，临床抗菌药物使用合理 — 医院临床微生物实验室 能满足临床对多重耐药菌检测及 抗菌药物敏感性、耐药模式 以及同源性分析的需求
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护理管理追踪评价 -- 病区 -- 运行病历检查 可疑传染性疾病的患者如何处理？
二甲医院评审重症医学科重要医疗 环节的基本运行模式与管理
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重症医学科
基本要求
布局合理， 监护病房配置设备设施符合 《重症医学科建设与管理指南（试行）》的 基 本要求
与手术部、输血科、影像科等紧密 相关科室距离半径短 为患者诊疗提供及时支持
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重症医学科
基本要求
1、整体布局：使医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域、医务人 员生活区域有相对独立性，减少彼此之间的干扰以利于控制医院感染。 2、具备良好的通风、采光条件、医疗区域内的温度维持在 （24±1.5）℃ 左右。
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重症医学科
科室运行管理
有明确的质量与安全指标 有抗菌药物临床应用相关指标 非预期的24/48小时重返重症医学科率 重症患者预期死亡率与实际死亡率 呼吸机相关性肺炎的发生率 中心静脉导管相关性血行性感染率 导尿管相关的泌尿系感染率 重症患者压疮发生率 导管管路滑脱与再插率，人工气道脱出例数
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重症医学科
基本要求
为便于安全转运患者，各监护单元须配备： 便携式呼吸机、便携式监护仪 、便携式负压吸引装置。 配有心电图机 、血气分析仪、除颤仪、升温降温设备等。
抢救车备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及 其他抢救用具等。
配置血流动力学监测设备。 有专人负责设备维护，设备设施处于完好状态。
2、对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训。
3、护理员、 保洁员经过相关知识培训考核合格后方可独立上岗。 4、重症医学专业资质：医师需要获得重症医学5C培训证书或 三甲医院重症医学科进修6个月或重症医学专业毕业 专业岗位培训合格证【重症医学科重症监护护士】
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重症医学科
人员资质
医护人员经过专业培训，掌握基本技能要求 具备独立工作能力 护士经过省级重症监护专业岗位培训 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理 有 定期考核与再培训、再授权管理 保证医护人员技术能力呈持续提高状态
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重症医学科
沟通告知记录
1、转入重症医学科时病情严重程度的告知 病危告知 2、病情出现重大变化 、会诊及病例讨论告知 预后告知 3、重要诊疗操作：使用贵重药品及高值耗材前告知 选择告知 4、转出或出院时告知 注意告知
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重症医学科
安全管理
人员配备 诊疗管理 医疗风险管理 医院感染控制管理
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重大抢救和特殊患者救治
突发事件的管理要求 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。 有人力调配方案和演练 特殊患者的管理要求 有隔离单间，有专门的医师和护士管理 有防范坠床和压伤的措施
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重症医学科 医院感染的控制 手卫生
医院感染控制管理
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重症医学科
诊疗管理
患者诊疗活动由主治医师主持与负责 患者病情治疗需要时，其他专科医师及时提供会诊 有多学科协作与支持机制 通过重症医学与相关学科医师联合查房 病例讨论等形式提供专科诊疗支持
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重症医学科
疾病严重程度评估
通过入住时疾病严重程度评估对危重症患者进行分级和分区治疗。