护理查房主动脉夹层ppt课件

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临床常用分型
Stanford分型：1970年Stanford大学Daily教
授等ห้องสมุดไป่ตู้出
A型：累及升主动脉者为A型。 相当于Debakey Ⅰ、Ⅱ型
B型：不累及升主动脉者为B型。 相当于Debakey Ⅲ型。
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分型
3.1
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临床表现
呈刀割或撕裂样 休克外貌，血压常不低，外膜破裂则血压降低 主动脉关闭不全；脉搏改变等
1.药物治疗 2.外科手术治疗 3.导管介入治疗
1.止痛
2. 降压 3. 补充血容
量
StanfordA型患者
1.DebakeyⅠ型人工 血管置换术＋改良
支架象鼻手术
2.ＤebakeyⅡ型行升 主动脉人工血管置
换术
Stanford B 型 的首选经皮覆 膜支架置入术 ，必要时外科 手术治疗。
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开护理 ➢ 家属呼唤式，“音乐疗法”等刺激患者促使昏迷病人早日
苏醒 护理评价：患者仍昏迷，有植物生存可能(11.25)
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真、假腔即构成AD的特征3。
头臂干 右锁骨下动脉
升主动脉
左颈总 左锁骨下 主动脉弓
降主动脉
胸主动脉
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横膈 4
临床常用分型
Debakey分型：1965年DeBakey教授等提出
Ⅰ型：夹层起始于升主动脉，并延伸至降主动脉， 可累及大部分或整个主动脉
Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉
Ⅲ型：夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆 行累及主动脉弓
导治疗 护理评价：病人术后营养需求基本得到满足(11.23)
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体温升高—与感染有关(10.23)
护理措施 ➢ 定时测量并记录体温，保持室内通风，室温在18-22℃，湿
度在50-70%， 保证充足营养的摄入 ➢ 发热时合理使用降温毯，密切监测体温变化 ➢ 保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油 ➢ 盖被要适中，避免影响机体散热。 ➢ 遵医嘱给予补液、抗生素、控制感染，观察、记录降温效
护理评价：痰培养孢蔓不支杆菌，革兰阴性杆菌,经积极干预治疗，
感染基本得到控制(11.20)
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潜在并发症—出血(10.21)
护理措施 ➢ 评估引起出血的各种因素，严密观察生命体征，记录每小时引流
量，及时补充容量 ➢ 观察引流液及大便量．颜色及性状，并准确记录，以发现出血先
兆，准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量尿色的变化，抽血 、留便及胃内容物送检。 ➢ 行口腔及膀胱冲洗，防止感染及尿路阻塞 ➢ 护理操作轻柔，避免机械性损伤加重出血 ➢ 遵医嘱及时使用止血药物，输注血制品，补充凝血因子 护理评价：患者出血得到改善，无活动性出血 (11.20)
护理评价：肾功能维持在较稳定的水平，尿量正常
(11.20)
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有感染的危险—与CRRT治疗及留置各种管路有关 (10.21)
护理措施
➢ 评估引起感染的危险因素，严格执行无菌操作规程，避免交叉 感染，加强呼吸道管理，手术切口给予换药；
➢ 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操 作，严格控制参观与探视人员等
主动脉夹层护理查房
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主要内容
疾病相关知识 病史汇报 整体护理
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正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜， 3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。
n动脉夹层:当动脉内膜局部撕裂,
受到强有力的动脉血液冲击,内
膜逐步剥离扩展，在动脉内形成
真、假两腔。
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➢ 遵医嘱用药，观察疗效，必要时禁食，或渐进式进食
护理评价：患者排便正常(11.25)
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有植物生存的可能— 与术后持续昏迷不醒有关 (10.28)
护理措施 ➢ 加强营养、防止褥疮发生，做好各项基础护理 ➢ 防止肢体萎缩及畸形，促进肢体血液循环行肢体被动运动，
保持肢体功能位置，防止关节僵硬 ➢ 防止尿潴留或泌尿系感染 ➢ 保持呼吸道通畅，随时清除呕吐物、分泌物，加强气管切
果。 护理评价：患者体温能及时得到控制(11.20)
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清理呼吸道低效—与气管插管/切开,长期卧床使痰液淤积。 (10.23/30)
护理措施
➢ 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度，及时调整气道湿化 ➢ 保持室内适宜温度与湿度， 加强管道护理保持气道通畅 ➢ 严格无操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。 ➢ 严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，每班听诊
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意识障碍(重度昏迷)—与手术脑灌注时间较长有关(10.23)
护理措施 ➢ 监测神志瞳孔的变化、保持呼吸道通畅 ➢ 病人眼睑闭合不全者，以红霉素眼膏涂眼，并以眼垫覆盖患眼，以免发
生暴露性角膜炎 ➢ 做好生活护理，翻身时注意保持肢体功能位置 ➢ 遵医嘱用药(醒脑静/胞磷胆碱/安宫牛黄丸等)促进苏醒及脑保护 护理评价：患者术后仍未清醒(11.25)
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升主动脉夹层（瘤）：不合并主动脉瓣病变 ➢ 升主动脉置换，半弓、全弓置换
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Bentall手术
新技术新业 务
升主动脉瘤：合并主动脉瓣病变 ➢ 升主动脉、主动脉瓣置换，冠状动脉开口移植
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全弓替换+象鼻手术
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1
2
胸主动脉覆膜支架成形术后 腹主动脉覆膜支架成形术后
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营养失调(低于机体需要量)—意识障碍不能自主进食、机 体代谢增加有关(10.23)
护理措施 ➢ 患者术后尽早留置胃管鼻饲流质饮食 ➢ 评估病人的营养状况，精算每日能量需求 ➢ 根据病情及时行肠内营养和静脉营养治疗 ➢ 肠内营养膳食品种多样化，全面补充营养 ➢ 遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指
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口腔黏膜改变—与气管插管及长期不能经口进食有(11.13)
护理措施： Ø口腔固定器放置松紧合适,局部垫纱块减压,带机时间长改气管切开 Ø口腔护理时注意观察黏膜有无改变，用复方氯已定擦洗口腔 Ø及时清除口鼻腔分泌物，保持口腔清洁 Ø加强口腔护理，操作轻柔，有出血时可行口腔冲洗， Ø口唇干裂时，以温水打湿并涂润滑油保护 护理评价：口腔黏膜出血得到控制,口唇破损处已结痂 (11.19)
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皮肤完整性受损—与长期卧床全身皮肤水肿有关(11.13)
护理措施： ➢ 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。 ➢ 保持床单平整、干燥、无皱褶，睡气垫床，骨隆突处垫软
枕 ➢ 保持局部皮肤清洁、干燥，定时翻身 ➢ 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力 ➢ 皮肤有破损，应保持局部干燥清洁，避免感染发生 护理评价：右臂破损处皮肤干燥(11.20)
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辅助检查
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护理问题及措施
潜在并发症—急性肾功能衰竭(10.21)
护理措施 ➢ 严密观察生命体征，术后早期行床旁血液滤过
治疗，及早干预
➢ 准确记录每小时尿量及24小时出入量， 严格限 制液体摄入，维持水电解质平衡
➢ 监测肾功能及电解质，监测ACT等，防治脑出 血等并发症
疼痛
高血压 心血管症状
脑和脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷等 下压迫肠系膜动脉，上至喉返神经
神经症状
压迫症状
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辅助检查
能确定病变部位与AD分离范围
血管内超声
快速、准确、简便
经胸或经食管的超声心动图(UCG)
诊断AD金标准
是确诊的首要可靠的方法
CT、 MRI 主动脉造影
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治疗方法
肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。 ➢ 监测血氧饱和度（SaO2）定时测血气、及时调整呼吸机参数 ➢ 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出 ➢ 鼻饲时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于
200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。
护理评价：患者痰液能得到及时清理，保证气道通气通畅(11.20)
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腹泻—与胃肠道功能紊乱，菌群调有关(11.13)
护理措施
➢ 评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因，准确记录大便量、次数及性质、颜 色等
➢ 观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现，及时留取典型大便送检
➢ 便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏，以保护皮肤
➢ 合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳
➢ 保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行 负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖
➢ 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。
➢ 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，留取血液痰液及 导管尖端标本做细菌培养，及时调整抗生素
➢ 监测体温变化，加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力
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二、病史汇报
一般资料
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病史汇报
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入院检查
T：35.8 ℃ P：89 次/分
R：21次/分 BP：180/90mmHg
专科检查：胸廓未见畸形,呼吸运动两侧对称，语颤未 及增强或减弱，两肺呼吸音清，双肺部未闻及干湿性罗 音；心前区未见隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中 线内0.5cm，无抬举感及震颤，心浊音界无扩大，心率 89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。