活性VitD合理使用专家共识(新版)1

PPIS研究协作组
II、使用方法
小剂量持续疗法
– 主要适用于CKD3、4期, 轻度继发性甲旁亢患者 – 或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段
用法：0.25ug，每天1次，口服
PPIS研究协作组
II、使用方法
大剂量间歇疗法（冲击疗法）：
– 主要适用于CKD5期，中重度继发性甲旁亢患者 – 也可用于小剂量持续治疗无效的CKD3、4期患者
主要监测指标：血Ca、P及iPTH水平 对于CKD3、4、5期患者，都有相应的
目标值。
PPIS研究协作组
继发性甲旁亢的治疗原则
降低血磷
– 限制磷的摄入(600～1000mg/d) – 使用磷结合剂 – 充分透析,改善血液净化方式
纠正低血钙
1,25-(OH)2D3的合理应用
甲状旁腺组织局部注射:溉纯(calcijeet)或无水酒精
Akmal M et al. Kidney Int. 1995;47:158-163. Drüeke TB. Nephrol Dial Transplant. 1996;11(suppl 3):37-42. Hsu CH. Am J Kidney Dis. 1997;29:641-649. Janigan DT et al. Am J Kidney Dis. 2000;35:588-597. Rostand SG et al. Am J Med. 1988;85:651-657.
甲状旁腺手术切除术加自体种植
– 适应于 1.经药物冲击治疗仍不能控制的严重病例 2.甲状旁腺增生过大或结节形成 3.药物治疗过程中出现顽固高血钙、转移性钙化
PPIS研究协作组
活性维生素D的合理应用
（一）罗盖全®的化学结构
化学成分：1,25(OH)2D3 通用名： 骨化三醇
CH3 CH3
25
CH3
OH HO 1
原则上应以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。
PPIS研究协作组
IV、目标范围
根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血 Ca、P维持相应的正常水平
分期 3期 4期
PTH目标范围
35-70pg/ml
(3.85-7.7pmol/L)
钙、磷维持水平 Ca* P
PPIS研究协作组
罗盖全具体应用
I、适应症
CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围
（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml ）
治疗前纠正钙、磷水平异常，
使Ca× P< 55 mg2/dl2 （4.52 mmol2/L2）
非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者
8.4-9.6mg/dl
(2.10-2.37mmol/L)
2.7-4.6mg/dl
(0.87-1.49mmol/L)
70-110pg/ml
(7.7-12.1pmol/L)
同 上
5期
150-300pg/ml
(16.5-33pmol/L)
8.4-10.2mg/dl**
(2.10-2.54mmol/L)
3.5-5.5mg/dl
PPIS研究协作组
罗盖全治疗SHPT的疗效
I、罗盖全在CKD早期应用的疗效
低剂量罗盖全与安慰剂对透析前CRF的早期治疗对比
– 对30位未进入透析的CRF患者进行随机双盲对照研究 患者Scr>180umol/L PTH：平均为1.33ug/L-0.94ug/L(133-94pg/ml) – 患者被随机分配接受罗盖全或安慰剂 罗盖全：0.25ug -0.5ug /天 – 观察８个月 – 定期检测：Ca，P，AKP，PTH，骨组织学指标及肾功能等
3、 4期
监测频率
PTH
6月内 至少1次/3月 6月后 1次/3月 3月内 至少1次/月 3月后 1次/3月
Ca
3月内 1次/月 3月后 1次/3月 1月内 1次/2周 1月后 1次/月
P
3月内 1次/月 3月后 1次/3月 1月内 1次/2周 1月后 1次/月
5期
总之
•治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未
肾性骨病的病理分型—— II型：LTO
PPIS研究协作组
肾性骨病的病理分型—— II型与ABD
PPIS研究协作组
肾性骨病的病理分型—— III型：MROD
PPIS研究协作组
肾性骨病的病理分型—— 铝线
PPIS研究协作组
继发性甲旁亢的发病机制
Ca↓
P↑ VD3 ↓ VDR↓
钙调定点↑ 钙敏感R↓
H CH2
CH3
分子式：C27H44O3
HO
PPISபைடு நூலகம்究协作组
分子量：416,65
（二）活性维生素D的来源
PPIS研究协作组
罗盖全
普通VitD3
化学结构带来的优势
25-(OH)D3 25羟化酶 1α羟化酶 1,25(OH)2D3
1α ,(OH) D3 1,25(OH)2D3
1,25(OH)2D3
(1.13-1.78mmol/L)
* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙＝血清总Ca ＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl) ** CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。 钙磷乘积： Ca × P<55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2)
PPIS研究协作组
V、监测
CKD分 期
用法：
PTH 300-600pg/ml, 每次0.5－1.5ug, 每周2－3次，口服 每次0.75－2ug，每周2次（1.5－4ug/w） PTH 600-1000pg/ml,每次1－4ug，每周2－3次，口服 每次2－4ug，每周2次（ 4－8ug/w） PTH >1000pg/ml,每次3－7ug，每周2－3次，口服 每次4－6ug，每周2次（8－12ug/w）
-iPTH是全段的PTH，并不真正代表活性的PTH 故SHPT时，活性PTH增高而iPTH不高 -iPTH其中包括了羧基段，可以拮抗PTH对骨的作用 故即使PTH增高也是低转化
PPIS研究协作组
慢性肾衰继发性甲旁亢的监测
对于CKD3、4、5期患者，当
GFR<60ml/min时应开始ROD的评价。
间接作用
促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。
骨骼作用
作用于骨骼的VDR，增加其数目与敏感性，改善骨骼对PTH的抵抗， 调
节骨代谢，促进骨的形成，有效缓解骨痛。
PPIS研究协作组
（五）活性维生素D（罗盖全）的合理应用
• SHPT应早期监测，早期治疗
• CKD的不同分期，对PTH有不同的目标范围，要 选用不同的治疗方法。 • 以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P 在合 适的目标范围，避免不良反应。
PTH↑
骨 重 塑 异 常
骨吸收增加 纤维组织增生 新骨形成增加
SHPT 骨病
PTHR↓
骨PTH抵抗
PPIS研究协作组
SHPT对机体危害
1、纤维囊性骨炎：骨皮质减少，长度缩短
骨痛、骨折、骨畸形
2、加重钙、磷代谢异常：
转移性钙化：软组织、血管、脏器异位钙化、皮肤肢体坏死
3、严重皮肤搔痒 4、严重贫血 5、神经系统损害：周围神经炎、尿毒症脑病 6、心血管损害：心肌肥厚、非粥样硬化性心肌缺血、心肌梗塞
（王海燕、林善锬、 谌贻璞、钱家麒、李学旺 、侯凡 凡、梅长林、王梅、汪关煜、王笑云、顾勇、王莉） 聚首北京与大连，讨论、提出并修订了共识。
PPIS研究协作组
肾性骨营养不良－定义及分类
慢性肾功能不全时出现的代谢与骨矿化及重 塑异常，称为肾性骨营养不良（ROD）
分类
–高骨转运骨病（高PTH水平）
稳定及目标值变化大时，监测频率需增加； •反之可适当延长监测间隔时间。平均约 PPIS研究协作组 1-3月检测1次。
VI、 常见副作用与对策
副作用：
高钙血症及转移性钙化。 iPTH过度抑制，可能导致ABD发生增多。
对策：严密监测血Ca、P、iPTH
（1）若有血磷升高，首先积极降磷 （2）如血钙>10.2mg/ml， – 应减少或停用含钙的磷结合剂 – 严重高血钙时应减量或停用1,25(OH)2 D3 – 透析患者，可使用低钙透析液（1.25mmol/L） – 建议1,25(OH)2 D3 于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药 （3）严密监测iPTH水平，各期CKD患者均应维持iPTH在目标范围内 （4）活性维生素D生物作用强，既要从小剂量开始，也应以最小与合 理的剂量维持（以晚间8—10PM服用为好）
PPIS研究协作组
III、剂量调整
若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的
25-50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平调整剂 量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围
如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的
25-50%。治疗4－8周后iPTH仍无下降，可继续加 大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法
（罗盖全）
1,25(OH)2D3
罗盖全无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D
PPIS研究协作组
（三）罗盖全® —药代动力学特性
吸收 口服后很快被吸收, 2~6小时达血药 浓度峰值, 7小时后尿钙水平增高 半衰期 9~10小时
代谢产物 24,25(OH)2D3 等 排泄 经肝肾双线排泄 80%从肝、胆汁及肠道中排出 20%从肾脏排出
PPIS研究协作组
PPIS研究协作组
PPIS研究协作组
MV MV
MV = 二尖瓣 RCA = 右冠状动脉 LAD = 左前降支
RCA
LAD
LAD
EBT = 电子束CT 左侧 = 单层 右侧 = 多层
PPIS研究协作组
SHPT骨病的诊断
1、CRF、CKD的病理基础 2、SHPT的临床表现
早期：隐匿 后期：严重
– 血钙、磷及Ca × P过高，迁徙性钙化发生
PPIS研究协作组
问题的提出
肾性骨营养不良（ROD)继发性甲旁亢 （SHPT）是CRF的最常见的并发症之一。
活性维生素D，疗效显著、耐受性好、使用方 便，已成为治疗该症的经典药物。 临床应用中还普遍存在一些问题：治疗开始的 时机，治疗指征、方法、剂量、疗程，监测指 标，应用不当并发症增加等。 因此需要一个活性维生素D的规范及合理的治 疗方案，以指导临床用药。 2003.4.5与2004.8.15来自全国的肾病专家
PPIS研究协作组
甲旁亢时骨膜下侵蚀
PPIS研究协作组
钙化病变
钙化部位 心肌和瓣膜 外周血管 皮肤血管 肺 临床表现 房室传导阻滞, 心衰, 肺动脉高压, 心律失常, 左室,右室肥厚 骨和软组织坏死, 截肢 尿毒症钙化性血管病 (钙化防御) 咳嗽, 气促, 限制性通气功能障碍, 弥散降低,低氧血症
3、常用生化检查：iPTH Ca P Ca x P 4、甲状旁腺影像学检查 5、骨病理活检
PPIS研究协作组
PTH升高是SHPT的决定因素 其升高程度与SHPT严重程度相一致
高运转性骨病PTH增高更显著 低运转性骨病PTH增高不明显或偏低
但极少数高运转性骨病，iPTH不升高或升高不明显 也有低运转性骨病时血iPTH升高
活性维生素 D 在慢性肾衰继发性甲旁亢中 的合理应用
专家共识
2003年4月5日 2004年8月15日
PPIS研究协作组
我国目前对ROD治疗的现状：
– 很少早期监测与治疗 – 大多在严重ROD、严重SHPT才开始使用活性VitD制剂
– 治疗方法、药物剂量、疗程不统一
– 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） – 若PTH过度抑制，ABD随之发生
PPIS研究协作组
罗盖全®—药代动力学特性
6例健康人先后口服相同剂量罗盖全与1α -(OH) D3后药代动力学比较
●
罗盖全 4.0ug,po
▽ 1α -(OH) D3 4.0ug,po
h
•罗盖全用药2小时即迅速达到血药浓度峰值，起效迅速，快速达到最低有效浓 度 •半衰期短，若出现高钙情况，停药后很快缓解，安全可靠
•1,25-(OH)2D3的生物利用度为72.2%,1α-(OH) D3为29.9%
•1α-(OH) D3转化成1,25(OH)2D3的生物转化率仅为 40% PPIS研究协作组
（四）1,25-(OH)2 D3对SHPT治疗作用机制
直接作用
-直接作用于甲状旁腺,减少甲状旁腺细胞的增殖
-降低PTH基因的转录，，抑制PTH的合成与分泌； -增加甲状旁腺VDR数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点 正常。
• 继发性甲旁亢性骨病（纤维囊性骨炎）
• 混合性骨病
–低骨转运骨病（低PTH水平）
• 骨软化
• 动力缺失性骨病（无力型骨病）
PPIS研究协作组
肾性骨病的病理分型：正常骨组织
汪关煜等 中华内科杂志 1993，32（7）：448
PPIS研究协作组
肾性骨病的病理分型—— I 型 HTO
PPIS研究协作组