危重病人气道管理

预防局部受压，定时取出口咽通气管，避免局部持续受压， 30分钟后重新置入。

取出口咽通气管时注意观察患者心率、血氧的变化，有心 率加快及血氧下降时立即开放气道。 注意事项：清醒咽反射正常的患者禁用

安置口咽通气管时，由于刺激咽部，通过兴奋迷 走神经可降低血管压力和减慢心率，对于脑血管 意外的患者降低血压具有辅助治疗作用。

道湿化较满意，可维持目前的气道湿化量。

Ⅲ度(重度黏痰)：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，吸 痰后有大量痰液滞留在玻璃接头内壁，不易被水冲净。 提示气道湿化不足或伴机体脱水，需要增加气道湿化 量。




清醒患者指导、鼓励咳嗽 说服、解释工作 雾化吸入稀释痰液 半卧位/翻身拍背 使用口咽通气管/鼻咽通气管吸痰
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气管切开新气切前3－5天窦道未形成不更换系带，污迹 明显由二人配合更换； 声门下持续吸引，尤其是新切开气管导管，出血较多， 每2小时冲洗，避免新鲜出血形成血痂，堵塞声门下冲洗 管，若冲洗不畅，可小范围转动气切导管。 交接班前吸痰，听诊无明显痰鸣音，接班者以听取痰鸣 音为准。 院感： 每日上班操作治疗车及患者使用仪器酒精毛巾擦拭 手卫生到位，接触病人或操作后自觉洗手。
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n
由于昏迷\无反射\心跳停止导致的无法保 护呼吸道 患者无法有效呼吸 抢救者无法用常规途径对无反应患者进行 通气 患者在呼吸心跳停止后发生的呼吸暂停
n n
n
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气管插管的固定
气管导管
固定器 白扁带

吸痰 返流 误吸 体位 湿化
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I度(稀痰)：如米汤或泡沫样，吸痰后无痰液滞留在 玻璃接头内壁。提示要减小湿化量； Ⅱ度(中度黏痰)：痰液外观I度黏稠，吸痰后有少量 痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。提示气

②口咽通气管应有足够宽度，以能接触上颌和下颌的 2~3颗牙齿为最佳
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悬雍垂损伤
门齿折断 咽部出血
应激性反应
并发症
窒息 烦躁不安
精心护理
保持管道通畅
加强呼吸道湿化 护理要点 监测生命体征
口腔护理
监测生命体征 加强呼吸道湿化 保持管道通畅
及时吸痰，清理呼 吸道，防止误吸， 甚至窒息。吸痰前 后吸入高浓度氧， 达到清理呼吸道的 目的 。
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危重病人吞咽和咳嗽反射减弱或消失，胃排 空延迟及张力降低者 胃排空不良者，鼻饲更容易引起反流误吸， 造成吸入性肺炎 留置胃管鼻饲的患者其呼吸道纤毛活动减弱， 吞咽、咳嗽运动减弱较容易引起误吸
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采取30-45o半坐卧位，重力关系使膈肌下降， 鼻饲时减少胃及食管反流误吸 鼻饲的速度：有条件者使用营养泵恒速泵入， 60-120ml/h速度泵入。 定时回抽胃液，了解胃残液量。
听诊部位：大气道两侧，锁骨中线2.4.6肋间，背部为 肩胛骨上下方
吸痰时如果吸痰管插入不畅，可往里面多打湿化液， 再吸。
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呛咳有力时, 使用浅层吸痰法, 吸痰管顶端不能够超过气管 插管末端;呛咳消失或者减弱, 则需要选择深部吸痰法, 吸痰 管顶端插到支气管分叉位置。 过频吸痰可将患者气道分泌液过度清除, 致使肺泡容积及压 力发生改变, 导致肺泡中氧浓度下降, 引发低氧血症, 延长患 者带管时间及监护时间。
业务学习汇总
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引流管和冲洗管中任一根都可以用作冲洗或引流。 气囊压力每班监测（气囊压力表使用也不多，主要根据手 感和患者鼻尖相似），及时观察压力是否充足，防止误吸。 用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，通 知医师处理。 鼻饲前要充分评估患者气道情况，是否需要吸痰，评估气 囊压力，在患者咳嗽时气囊压力明显增高，避免在患者咳 嗽时测量气囊压力。在体位变更、拍背、反复吸痰后气囊 压力会有改变，至少4h监测。 吸痰后冲洗时注意观察吸引器管壁上的痰液，根据痰液分 度情况，考虑气道湿化属于不足、满意或过度？选择人工 鼻被动湿化还是主动湿化。ICU的主动湿化主要依靠呼吸机 等机器完成。我们科的气切雾化型有时候会存在湿化过度， 患者需要频繁吸引。 吸痰管插入过程中遇到阻力，不能盲目插入，要分析原因。
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吸痰病人做口护前需先吸痰，尤其口腔；经口气管插 管的病人，使用碟形胶布固定导管和牙垫，如果牙咬 得比较紧的要用2个牙垫，左右各一个，导管在中间， 每次口护前要检查气囊压力，先吸净口腔内的痰液后 做口护，每次口护时都需更换固定的胶布，如果口腔 内分泌物特别多者，可用吸痰管从牙垫中间放入口腔， 外固定于面部，持续低压吸引，避免胶布被流出的口 腔分泌物污染潮湿。
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随着口咽通气管型号的增大，其形状和长度逐渐增加， 以适应不同年龄和不同体型的患者使用： ①口咽通气管长度相当于从门齿至耳垂或下颌角的距 离，过大可能阻塞喉部组织造成损伤口咽管太短不能 经过舌根，可能将舌根后推阻塞气道，口咽管太小容 易误入气管。

因此，较为安全的选择方法是：宁长勿短，宁大勿小。
口咽管外口盖一层 生理盐水纱布，既 湿化气道又防止吸 入异物和灰尘。 严密观察病情变化 ，随时记录，并备 好各种抢救物品和 器械，必要时配合 医生行气管插管术 。
昏迷者，口咽管可持续放置于口腔内，但每隔2～3h重新 换位置，并每隔4～6h清洁口腔及口咽管1次，防止痰痂堵 塞。每天更换口咽管一次，换下的口咽管浸泡消毒后，晾 干备用。
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建议有以下指征之一时吸痰：床旁听到呼吸道痰鸣 音或听诊气道内有明显的大水泡音：体位变化前后； 患者不能自主进行有效的咳嗽：出现频繁呛咳或呼 吸窘迫综合症：血氧饱和度下降：血氧分压下降： 清醒患者主诉憋气，主动示意吸痰。 研究表明，气道内的分泌物在8 h内缓慢形成，如 患者8 h内无吸痰指征，应进行1次吸痰。
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保持口咽通气管通畅，及时清除气道及口咽腔分泌物，预防口 咽通气管堵塞。 口腔护理2次/天、取出口咽通气管清洗

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目的 途径 护士配合要点 适应症 程序
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保持呼吸道通畅
确保给予高浓度氧气 确保给予设定的潮气量以维持有效通气 防止误吸,保护气道 允许有效吸痰 提供紧急情况下的给药途径
人工气道建立 破坏人体正常生理 黏液湖的形成
目的：避免/减低VAP的发生！
压力过小
压力适中
压力过大
不能达到彻底吸 保证吸出声门下 咳嗽反射 分泌物，不会造 心率、spo2变化 引的目的 成气道粘膜出血 气道粘膜出血
持续声门下吸引
方 将痰池引流管连 接于负压吸 法 引装置,用恒定负压持续吸引 优 防止气囊上方分泌物滞留 点
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粘膜纤毛运动受损 粘液的移动受限 气管支气管粘膜上皮发生炎症性改变甚至坏死 粘稠分泌物潴留，形成痰痂 细菌易浸润气管粘膜，导致肺部感染 粘稠分泌物阻塞小气道，发生肺不张
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充足的液体入量
加温湿化器
热湿交换器
雾化器
气道冲洗
49ห้องสมุดไป่ตู้
声门下吸引
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声门下吸引的意义
VAP致病因素： 胃肠道滞留物反流 口咽部定植菌误吸
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上呼吸道：口咽通气管，鼻咽通气管 下呼吸道：经口气管插管，经鼻气管插管和 气管切开
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呼吸道梗阻的患者 气道分泌物增多时便于吸引 癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤 同时有气管插管时，取代牙垫作用
1、选择合适的口咽通气管 2、向患者做好解释工作 3、放平床头，协助患者取平卧位，头后仰，使上呼吸道三 轴线（口、咽、喉)尽量一直走向 4、清洁口腔内分泌物，保持呼吸道通畅 5、置管方法分为两种，一种为直接放置：将通气管的咽弯 曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开；另一 种为反向插入法：把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔， 当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转 180°，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌 根，弯曲部分上面抵住口咽后壁。后者比前者操作难度大， 但在开放气道及改善通气方面更为可靠。
间歇声门下吸引
将痰池引流管连接于负压吸引装置, 用恒定负压间歇吸引 使气囊上方的黏膜得到充分休息， 气道温、湿度变化小，缓解负压对 粘膜的损伤作用
缺 黏膜干燥、易出血，影响局部 不能保证吸引量，易堵管 点 血供

引流不畅
检查管道有无受压，反折
调整体位
调整气管套管位置

滞留粘稠难吸出
按医嘱定期在冲洗管用NS冲洗 每次注入4-6mlNS，立即回抽，可反复 几次 谨记：先打胀气囊，抽吸后，再注NS, 最后一次抽吸完后，将气囊以最小漏 气技术充气。
注 意
手法气道 人工气道
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患者平卧，肩部垫高 保 持 呼 吸 道 通 畅
舌体前移，带动舌根抬高
加大舌根与咽喉壁空间
保持口-咽-喉三点成一直线
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概念
人工气道是将导管经上呼吸道置入气管 或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的 有效引流、保持通畅、机械通气、治疗肺部疾 病提供条件 。
痰液黏稠者先进行雾化吸入和拍背，有助于痰液咳出；
有伤口者，护士双手按压在切口两侧，减轻咳嗽引起的 伤口疼痛； 颈椎损伤的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，护士要用双 手在其上腹部施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完

成有效咳嗽动作；

操作中如出现痰液梗阻，立即给予吸痰。
有两个以上炎性 部位，以痰液多的 部位开始
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ICU的翻身操作由2名护工完成，翻身到位，体位垫使用时不易 移位。叩背操作、机械排痰操作由护士完成，q2h一次，叩背排 痰后主动吸痰。 经口气管插管者气道湿化由呼吸机辅助。口腔护理由2名护士完 成，撤去所有固定胶布，完成口腔护理操作。固定气道使用宽 胶布和系带双固定。患者口腔异味重、血液多时选用过氧化氢。 口腔护理时一定要评估患者是否有活动性牙齿，及时固定活动 性牙齿，必要时拔出牙齿交给家属。 慎用人工鼻的情况：气道分泌物多黏稠，脱水、低温、肺部疾 病引起的分泌物潴留应慎用。 不建议常规使用气道内滴注湿化液。 吸痰前后听诊双肺呼吸音，吸痰负压200-300mmhg，吸痰管插 入至不能再插时向上提1-2cm，吸痰时在痰液较多处做适当停留。 体位引流：如听诊时发现患者右侧痰鸣音较多，呼吸音较重， 可让患者多左侧卧位，促进痰液引流。
危重病人
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气道：由鼻腔、咽、喉、气管、支气管及终末细支 气管组成；

喉以上部分称上呼吸道；
喉以下部分称为下呼吸道。
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两侧声带位于 喉部，声带间 的区域为声门。
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肺部听诊
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大部分上气道堵塞原因为舌根后坠
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有 效 咳 嗽

体位选择要在患者病情和耐受力能承受的前提下进行；
6、对于意识不清者，操作者用一手的拇指与食指将患者的 上唇齿与下唇齿分开，另一手将口咽通气管从后臼齿处插 入，操作时注意动作轻柔，准确 7、测试人工气道是否通畅：以手掌放于通气管外侧，于呼 气期感觉是否有气流呼出，或以少许棉絮放于通气管外， 观察其在呼吸中的运动幅度，此外还应观察胸壁运动幅度 和听诊双肺呼吸音 8、检查口腔，以防止舌或唇夹置于牙和口咽通气管之间